NOM-024-SSA3-2010

Establece

Objetivos funcionales y funcionalidades

Expediente clínico

Expediente clínico

Elaboración

Integración

Uso

Manejo

Archivo

Conservación

Propiedad

Titularidad

Confidencialidad

Para el personal del Área de la salud

Debe tener

Datos generales

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento o institución al que pertenece

Razón y denominación social del propietario o concesionario

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente

Son propiedad

Institución o prestador de servicios médicos

que este los genera

El paciente

Aportante de informacion

Beneficiario de atención médica

Tiene derecho de titularidad sobre la información

Protección de confidencialidad de sus datos

Debe conservarse por mínimo 5 años

Desde el último acto médico

Deben estar en términos médicos

No deben ser divulgados

Deben permitir la identificación del paciente

Puede solicitar un resumen clínico por escrito

Autoridades pueden solicitar los expedientes clínicos

Judiciales

órganos de procuración de justicia

Autoridades administrativas

Notas médicas y reportes

deben tener

Nombre completo del paciente

Edad

Sexo

Número de cama/expediente (sí aplica)

Fecha, hora

Nombre de quien la elabora

Firma autógrafa, electrónica o digital

Estar en lenguaje técnico-médico

Sin abreviaturas

Letra legible

Sin tachaduras

Conservarse en buen estado

Expediente clínico en consulta general y de especialidad

Historia clínica

Elaborada por el personal médico

Interrogatorio

Exploración física

Resultados previos y actuales

Estudios de laboratorio, gabinete, y otros

Diagnósticos o problemas clínicos

Pronóstico

Indicación terapéutica

Ficha de identificación

Grupo étnico

Antecedentes heredo-familiares

Antecedentes personales patológicos

Antecedentes no patológicos

Padecimiento actual

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Signos vitales

Tensión arterial

Frecuencia cardiaca

Frecuecia Respiratoria

Talla y peso

Síntomas

Nota de evolución

Se elabora cada vez que se le proporciona antención al paciente

Evolución y actualización del cuadro clínico

Signos vitales

Resultados relevantes de estudios

Diagnóstico

Pronóstico

Tratamiento e indicaciones médicas

Nota de interconsulta

Debe ser elaborada por el médico consultado

Criterios diagnósticos

Plan de estudios

Sugerencias diagnósticas y tratamiento

Nota de referencia/traslado

Debe anexarse una copia del resumen clínico

Establecimiento que envía

Establecimiento receptor

Resumen clínico

Motivo de envío

Impresión diagnóstica

Terapéutica empleada

Nota de urgencias

Fecha y hora del servicio

Signos vitales

Motivo de la atención

Resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental

Resultados de estudios auxiliares de diagnóstico

Diagnóstico

Tratamiento y pronóstico

Nota de evolución

Notas médicas en hospitalización

Ingreso

Historia clínica

Nota de evolución

Nota de referencia/traslado

Si aplica

Nota preoperatoria

Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico

Nota postopeatoria

Otros documentos importantes

Cartas de consentimiento informado

Hoja de egreso voluntario

Hoja de notificación al M.P

Reporte de causa de muerte

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Registro electrónico

Capturar, manejar e intercambiar información del expediente clíico

Información clínica

Referencias: