NOM-024-SSA3-2010
Establece
Objetivos funcionales y funcionalidades
Expediente clínico
Expediente clínico
Elaboración
Integración
Uso
Manejo
Archivo
Conservación
Propiedad
Titularidad
Confidencialidad
Para el personal del Área de la salud
Debe tener
Datos generales
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento o institución al que pertenece
Razón y denominación social del propietario o concesionario
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
Son propiedad
Institución o prestador de servicios médicos
que este los genera
El paciente
Aportante de informacion
Beneficiario de atención médica
Tiene derecho de titularidad sobre la información
Protección de confidencialidad de sus datos
Debe conservarse por mínimo 5 años
Desde el último acto médico
Deben estar en términos médicos
No deben ser divulgados
Deben permitir la identificación del paciente
Puede solicitar un resumen clínico por escrito
Autoridades pueden solicitar los expedientes clínicos
Judiciales
órganos de procuración de justicia
Autoridades administrativas
Notas médicas y reportes
deben tener
Nombre completo del paciente
Edad
Sexo
Número de cama/expediente (sí aplica)
Fecha, hora
Nombre de quien la elabora
Firma autógrafa, electrónica o digital
Estar en lenguaje técnico-médico
Sin abreviaturas
Letra legible
Sin tachaduras
Conservarse en buen estado
Expediente clínico en consulta general y de especialidad
Historia clínica
Elaborada por el personal médico
Interrogatorio
Exploración física
Resultados previos y actuales
Estudios de laboratorio, gabinete, y otros
Diagnósticos o problemas clínicos
Pronóstico
Indicación terapéutica
Ficha de identificación
Grupo étnico
Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes no patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Signos vitales
Tensión arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuecia Respiratoria
Talla y peso
Síntomas
Nota de evolución
Se elabora cada vez que se le proporciona antención al paciente
Evolución y actualización del cuadro clínico
Signos vitales
Resultados relevantes de estudios
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento e indicaciones médicas
Nota de interconsulta
Debe ser elaborada por el médico consultado
Criterios diagnósticos
Plan de estudios
Sugerencias diagnósticas y tratamiento
Nota de referencia/traslado
Debe anexarse una copia del resumen clínico
Establecimiento que envía
Establecimiento receptor
Resumen clínico
Motivo de envío
Impresión diagnóstica
Terapéutica empleada
Nota de urgencias
Fecha y hora del servicio
Signos vitales
Motivo de la atención
Resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental
Resultados de estudios auxiliares de diagnóstico
Diagnóstico
Tratamiento y pronóstico
Nota de evolución
Notas médicas en hospitalización
Ingreso
Historia clínica
Nota de evolución
Nota de referencia/traslado
Si aplica
Nota preoperatoria
Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico
Nota postopeatoria
Otros documentos importantes
Cartas de consentimiento informado
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificación al M.P
Reporte de causa de muerte
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Registro electrónico
Capturar, manejar e intercambiar información del expediente clíico
Información clínica
Referencias:
NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010. (s. f.). NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010. Recuperado 17 de septiembre de 2020, de http://www.dof.gob.mx/normasOficiales/4151/salud/salud.htm#:~:text=expide%20la%20siguiente%3A-,Norma%20Oficial%20Mexicana%20NOM%2D024%2DSSA3%2D2010%2C%20Que,est%C3%A1ndares%20y%20cat%C3%A1logos%20de%20la