Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาที่2, Antiblotic drugs, รักษาด้วยการทำsubdural tapping,…
กรณีศึกษาที่2
ผู้ป่วยเด็กชายไทย อายุ 3 เดือน
อาการสําคัญ : ไข้สูง ซึมลง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
การซักประวัติเพิ่มเติม
ประวัติบุคคลในครอบครัว
บุคคลที่สงสัยว่าเป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากวัณโรค
ประวัติการได้รับวัคซีน
วัคซีนเสริมป้องกันPneumococcus
เป็นวัคซีนป้องกันPneumococcus
ป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
เป็นสาเหตุของโรคปอดอักเสบและติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างรุนแรง
ซักประวัติเกี่ยวกับช่องทางการติดเชื้อ
ติดเชื้อจากอวัยวะข้างเคียง
การติดเชื้อช่องหูชั้นกลาง
ติดเชื้อบริเวณใบหน้า
ติดเชื้อบริเวณจมูก
จากการได้รับอุบัติเหตุรุนแรงทำให้กะโหลกศีรษะแตก
บ่งบอกถึงการได้รับเชื้อโดยตรงจากการปนเปื้อน
ประวัติสัญญาณชีพ
ประวัติการได้รับการกระทบกระเทือนทางสมอง
มีอาการสำลักนมหรือไม่?
ติดเชื้อผ่านกระแสเลือด
มีการติดเชื้อทางเดินหายใจมาก่อนหรือไม่?
พยาธิสภาพของโรค
ผู้ป่วยเด็กชายไทย อายุ 3 เดือน
ติดเชื้อ Streptococcus pneumonia จากทางเดินหายใจ
เชื้อเข้าสู่กระแสเลือด
เชื้อเข้าสู่ระบบประสาท
เข้าสู่ Subarachnoid space
บริเวณผิวของสมองมีการอักเสบ
cerebral vasculitis
1 more item...
Meaningitis
7 more items...
เชื้อกระจายไปถึงSpinal cord
เกิดหนอง
เกิดการอุดกั้นทางเดินของspinal cord
1 more item...
WBC(193/mm3)
ผลการเพาะเชื้อจากspinalcord
Metabolism rateสูงขึ้น
ใช้O2เพิ่มขึ้น
แนวทางการรักษาโรค
จากการซักประวัติ
ผู้ป่วยมีอาการไข้สูง
ปวดศีรษะ
ซึม
อาเจียน
ไม่ดูดนม
ชักเกร็งกระตุกแขนขาทั้งสองข้าง
ไม่รู้สึกตัวนาน1-2นาที
ผลLab
พบ Gram positive diplococcic,lancet shaped
วันถัดมา
พบเชื้อในเลือด
เชื้อดื้อยากลุ่มpenicillin
อาการไม่ดีขึ้น
พบกระหม่อมหน้าโป่งตึง
ส่ง CT brain
1 more item...
แผนการรักษา
Cefotaxime
Cephalosporins group
กลไกการออกฤทธิ์
ออกฤทธิ์โดยการฆ่าเชื้อหรือยับยั้งเชื้อbacteria
รักษาการติดเชื้อจากbacteriaในร่างกาย
ผลข้างเคียง
มีอาการแพ้อย่างรุนแรง
ไข้
หนาวสั่น
เจ็บคอ
อาการชัก
อาการที่บ่งบอกถึงปัญหาของตับ
รอยช้ำหรือเลือดออกผิดปกติ
รู้สึกเหนื่อย อ่อนเพลีย
ข้อควรระวัง
ให้ยาทางIM
ควรผสม 1% Licodain
เพื่อลดอาการปวดขณะฉีด
ให้ยาทางIV bolua rate
ให้มากกว่า3-5นาที
ให้ยาทางIV infusion
ให้ยามากกว่า30-60นาที
หลังจากละลายยาแล้วจะได้สารละลายสีเหลืองอ่อน
การพยาบาลในการให้ยา
ติดตามการทำงานของไตและตับ
หากต้องให้ยาในระยะยาว ควรติดตามค่าElectrplyte
โดยเฉพาะNa+
เนื่องจากยาอยู่ในรูปของNa+
ปริมาณNa+ค่อนข้างสูง
ติดตามภาวะหลอดเลือดดำอักเสบ
เฝ้าระวังผู้ป่วยที่มีประวัติโรคทางเดินอาหาร
ลำไส้อักเสบ
อาจเกิดจากPscudoembranous colitis
ควรรายงานแพทย์
ประเมินและติดตามภาวะเลือดออกในร่างกาย
ติดตามและประเมินภาวะAnaphylaxis
ruch
Pruritus
Chills
Fever
Joint pain
Angioma
เกิดได้ช่วง2-3วันแรกหลังให้ยา
การใช้ยาเป็นระยะเวลานานอาจทำให้เกิดSecondary Infection
สังเกตsign sffect
ประเมินและติดตามV/Sขณะให้ยา
ห้ามผสมกับSodium bicarbonate
Vancomycin
กลไกการออกฤทธิ์
จับกับ D-alanyl-Dalanine ของpeptidoglycan
ยับยั้งเอนไซม์transglycosylase
ป้องกันการเกิดต่อสาย peptidoglycan
ไม่เกิดcross-link
ทำให้ peptidoglycanอ่อนแอ
เกิดการสลายของเซลล์
ผลข้างเคียง
วิงเวียนศรีษะ
สูญเสียการได้ยิน
น้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
อาการบวม
อาการปวดบริเวณข้างลำตัวและหลัง
ข้อควรระวัง
หลังละลาย (reconstituted) เก็บในตู้เย็นได้ 14 วัน
ยา 500 mg/vial ควรผสมด้วย sterile water for injection 10 ml
จากนั้น เจือจางต่อด้วย D-5-W หรือ 0.9% NSS อย่างน้อย 100 ml
การให้ความเข้มข้นมากกว่าที่แนะนำอาจเกิดหลอดเลือดอักเสบ(thrombophlebitis)
ห้ามบริหารยาด้วยวิธี IV push ควรให้ IV infusion ช้าๆ อย่างน้อย 60 นาที และ อัตราเร็วไม่เกิน 10 mg/min
การบริหารยาอย่างรวดเร็ว อาจทำให้เกิด Red man syndrome
มีผื่นแดงบริเวณหน้า คอ ลำตัว
หากรุนแรงอาจมี hypotension shock, cardiac arrest
หากเกิดอาการดังกล่าว ให้เพิ่มเวลาการให้ยานานขึ้นเป็น 90-120 นาที และเจือจางยาเพิ่มขึ้น
ระมัดระวังการเกิด extravasation และ tissue necrosis บริเวณที่ฉีดยา
การพยาบาลในการให้ยา
ประเมินการได้รับสารน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการ
ติดตามค่าI/Oและทำการบันทึก
ตรวจติดตามค่าBUN/Scr
2ครั้ง/wks
ติดตามอาการRed man syndrome
สาเหตุ
เกิดจากการได้รับยาในอัตราที่เร็วเกินไป
อาการ
ใจสั่น
หายใจลำบาก
มีผื่นแบบMP rash บริเวณหน้าอก ,คอ,หลัง,แขน
เกิดขึ้นหลังได้รับยา15-45นาที
หายไปเมื่อหลังหยุดยา10-60นาที
การป้องกัน
ลดอัตราเร็วของการใช้ยา(1.5-2hr.)
เพิ่มปริมาณสารละลาย
VGlycopeptide group
Diazepam
กลไกการออกฤทธิ์
กดระบบประสาทส่วนกลาง
ลดอาการวิตกกังวล
ทำให้ง่วง
ต้านอาการชัก
คลายกล้ามเนื้อ
อาจเกิดภาวะเสียความจำชั่วขณะ
การพยาบาลในการให้ยา
ดูแลให้ยากันชักDiazepamตามแผนการรักษา
สังเกตการหายใจขณะฉีด
เพราะผลข้างเคียงของยาจะกดศูนย์ควบคุมการหายใจ
ในรายที่ไม่สามารถฉีดทางIVได้ควรปรึกษาแพทย์เพื่อให้ยา
โดยการสวนทางทวารหนัก
โดยใช้ยาผสมกับน้ำมันพืชเพิ่มขึ้น2เท่าของปริมาณที่คำนวณได้
หลังสวนให้ยกก้นขึ้นและหนีบทางทวารหนักไว้2นาที
เพื่อไม่ให้ยาไหลออก
ติดตามอาการแพ้อย่างใกล้ชิด
ข้อควรระวัง
ห้ามผสมร่วมกับยาอื่นๆ
เพราะอาจทำให้ตกตะกอน
เจือจาง1:40V/V
จะมีความคงตัว6hr.
เจือจางมากกว่า1:50
จะคงตัว24hr.
ไม่นิยมให้Infusion
อาจเกิดการตกตะกอน
ดูดซึมยาจากถุงยาได้
ผลข้างเคียง
ง่วงนอน
ง่วงซึม
มึนศีรษะ
ปวดศีรษะ
ตามัว เห็นภาพไม่ชัดเจน
มองเห็นภาพซ้อน
กลืนลำบาก
กดการหายใจหรือหายใจผิดปกติ
คลื่นไส้
ชีพจรเต้นเร็วหรือช้า
ถ่ายปัสสาวะบ่อยกว่าปกติ
เป็นลมพิษหรือผื่นคัน
Benzodiazepines group
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัย : การกําซาบของเนื้อเยื่อสมองลดลง เนื่องจากความดันในกะโหลก ศรีษะสูง จากสารนํ้าคั่งในช่องเยื่อหุ้มสมอง
เกณฑ์การประเมิน :
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
Neuro sign ปกติ
ไม่มีอาการของความตันในกะโหลกศีรษะสูง
ปวดศีรษะ
คลื่นไส้ อาเจียน
ระดับความรู้สึกตัวลดลง
เป้าหมายการพยาบาล :
ไม่เกิดอันตรายจากภาวะความดันในกะโหลกศรีษะสูง
กิจกรรมการพยาบาล
V/S และ N/S ทุก 10-15 นาทีในช่วงวิกฤต และเมื่ออาการคงที่สามารถทําได้ทุก 1 ชั่วโมง โดยอาการต่อไปนี้แสดงว่าผู้ป่วยมีอาการแย่ลง
ระดับคะแนน GCS ลดลง 1-2 คะแนน
มีอาการชัก
ระดับความรู้สึกตัวลดลงจากการกระสับกระส่ายเป็นหยุดนิ่ง
ความดันโลหิตชิสโตลิคสูงขึ้นมากว่า 20 มิลลิเมตรปรอท
ความดันชีพจรกว้างขึ้น
หัวใจเต้นช้าลง
2.ทำหัตถการเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ
เตรียมทํา subduralirrigation หรือการล้างระบายในเยื่อหุ้มสมองตามแผนการรักษา
จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงประมาณ 30 องศา ศีรษะสูงขึ้น 10 องศาจะทําให้ความดันใน กะโหลกศีรษะลดลง 1 มิลลิตรปรอท
จัดศีรษะของผู้ป่วยอยู่ในแนวตรง ห้ามจัดท่านอนควํ่าหรือนอนศีรษะตํ่า
หลีกเสี่ยงการงอสะโพกมากกว่า 90 องศา
หลีกเลี่ยงการนอนทับบริเวณที่ทําผ่าตัด Craniectomy
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง หลีกเลี่ยงการเคาะปอด ดูดเสมหะครั้งละไม่เกิน 30 วินาที และให้ ผู้ป่วยได้พัก 2-3 นาที ในการดูดเสมหะแต่ละครั้ง
เฝ้าระวังภาวะ brain herniation โดยสังเกตอาการและอาการแสดง ควรรายงานแพทย์เมื่อ พบความผิดปกติ
ดูแลการได้รับสารอาหาร และนํ้าอย่างเพียงพอหรือตามแผนการรักษา ประเมิน และบันทึก I/O เพื่อประเมินสมดุลสารนํ้าในร่างกาย
ดูแลให้ยา diazepam 3 mg rectal suppository ตามแผนการรักษา เพื่อลดและป้องกัน อาการชัก
วางแผนการทํากิจกรรมการพยาบาล ให้เหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยมีเวลาพัก
ข้อวินิจฉัย : เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากการชัก และอาจเกิดการชักซํ้า
ข้อมูลสนับสนุน :
Objective data
มีอาการเกร็งกระตุกแขนขาทั้งสองข้าง และไม่รู้สึกตัว นาน1-2นาที
ไข้สูง BT 38.5 องศาเซลเซียส
เป้าหมายการพยาบาล :
ไม่เกิดอันตรายจากการชัก
ไม่เกิดการชักซํ้า
เกณฑ์การประเมิน :
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
BT=36.5-37.4
BP=70-95/50-60mmHg
PR=100-120bpm
RR=25-50 bpm
กิจกรรมการพยาบาล
จัดให้เด็กตะแคงหน้า เพื่อให้นํ้าลายไหลออกจากปาก ไม่สําลักเข้าไปในทางเดินหายใจ และลิ้น ไม่ตกอุดหลอดลม ดูดเสมหะออกจากปาก และจมูกบ่อยๆ
จัดให้เด็กนอนราบใช้ผ้านิ่มๆ หนุนบริเวณใต้ศีรษะ เพื่อป้องกันไม่ให้ศีรษะกระแทกกับพื้นเตียง และระหว่างชักต้องระวังศรีษะแขนและขากระแทกกับของแข็งหรือของมีคม และไม่ควรเคลื่อนย้าย เด็กขณะชัก
ไม่ควรผูกยึดตัวเด็กขณะที่มีอาการชัก เพราะการผูกยึดจะทําให้กระดูกหักได้
คลายเสื้อผ้าให้หลวมโดยเฉพาะรอบๆคอ เพื่อให้หายใจสะดวก
ไม่จําเป็นต้องกดลิ้น หรือพยายามงัดปากเด็ก เนื่องจากจะทําให้วัสดุเข้าไปอุดกั้นหลอดลมได้ รวมถึงอาจเป็นอันตรายได้จากฟันหัก
ดูแลให้ยา diazepam 3 mg rectal เพื่อลดและป้องกันอาการชัก ตามแผนการรักษา
หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นให้เด็กเกิดการชักขึ้นอีก
ประเมิน N/S และV/S ทุก 4 hr. รวมทั้งสังเกตอาการการเปลี่ยนแปลง เช่น กระสับกระส่าย พักไม่ได้ ซึม
ให้คําแนะนําบิดามารดา เมื่อผู้ป่วยกลับบ้านในการปฏิบัติตัวเมื่อเด็กเกิดอาการชัก เพื่อส่ง เสริมให้บิดามารดามีการปฏิบัติที่เหมาะสมกับเด็ก จากวิจัยเรื่อง ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติ ของบิดามารดาในเด็กที่ชักจากไข้สูง
ช่วยลดอุณหภูมิร่างกายของเด็ก
ปกป้องอันตรายโดยให้นอนบนพื้นที่นุ่ม และปลอดภัย
LT
จัดให้เด็กนอนตะแคง
สงบสติอารมณ์
สังเกตอาการ และระยะเวลาของการชัก
ข้อวินิจฉัย : อาจเกิดอันตรายต่อเซลล์สมองจากการติดเชื้อ
ข้อมูลสนับสนุน :
Objective data
BT = 38.5 C
CBC : Wbc 11500 cell/mm3 ( N 88%,L 8%, Mono 1%,Band 2%)
CSF : WBC 193/mm3, Gram positive diplococcic, lancet shaped, Protein 184 mg/dl, Sugar 6 mg/dl
การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น streptococcus pneumonia meningitis
เป้าหมายการพยาบาล :
เพื่อป้องกันอันตรายต่อเซลล์สมองจากการติดเชื้อ เกณฑ์การประเมิน
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ(BT = 36.4-37.5 )
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ (CBC : wBC 5000-10000 cell/mm3,CSF อยู่ใน เกณฑ์ปกติ
ไม่มีอาการชักเกร็ง รู้สึกตัวดี ไม่มีอาการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมอง
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Cefotaxime (300 mg/kg/day) Vancomycin (60 mg/kg/day)ตาม แผนการรักษา และเฝ้าระวังผลข้างเคียงจากการใช้ยา
cefotaxin คือ hypersensitivity reactions
Vancomycin คือ ไข้ หนาวสั่น อาจเกิดการช็อค และ Red man’ s syndrome ถ้าฉีดเข้าหลอด เลือดดําเร็วเกินไป
2.วัดและบันทึกสัญญาณชีพ ประเมินอาการทางระบบประสาท อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมงหรือตาม แผนการรักษา หากพบอาการผิดปกติให้รายงานให้แพทย์ทราบทันที
3.ดูแลทําความสะอาดร่างกายผู้ป่วยให้สะอาดโดยเฉพาะในช่องปากเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แทรกซ้อน
4.จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ
เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเต็มที่ 5.ควรแยกผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ วัณโรคออกจากผู้ป่วยอื่น และแยกอุปกรณ์เครื่อง มือเครื่องใช้ด้วย เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
Antiblotic drugs
Cefataxime 300 mg/kg/day
Vancomycin 60mg/kg/day
รักษาด้วยการทำsubdural tapping
การเจาะกระหม่อมหน้า
เพื่อลดความดันในกะโหลกศรีษะและวินิจฉัยแยกการติดเชื้อ
ทำการSubdural irrigation
ไข้ลดลง
อาการดีขึ้น กินนมได้
ไม่พบเชื้อbacteria
เพาะเชื้อซ้ำหลังได้รับยาAntibiotic
ล้างด้วยNSS
Cefotaxime(300mg/kg/day)
Diazepam 3 mg rectal suppsltory
เสี่ยงต่อภาวะการเกิดอันตรายจากการชัก และอาจเกิดการชักซ้ำ
อาจเกิดอันตรายต่อเซลล์สมองจากการติดเชื้อ
Vacomycin(60mg/kg/day)