Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Expedientes clínicos, Rafael Ruiz Leon - Coggle Diagram
Expedientes clínicos
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece
En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
Los demás que señalen las disposiciones sanitarias
Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables
NOM 004
Tipos de notas
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
Deberá contar con:
Historia Clínica
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular
Deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
Interrogatorio
Exploración física
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Diagnósticos o problemas clínicos
Pronóstico
Indicación terapéutica
Nota de evolución
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente
Describirá lo siguiente:
Evolución y actualización del cuadro clínico
Signos vitales
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
Diagnósticos o problemas clínicos
Pronóstico
Tratamiento e indicaciones médicas
Nota de Interconsulta
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico
Deberá contar con:
Criterios diagnósticos
Plan de estudios
Sugerencias diagnósticas y tratamiento
Nota de referencia/traslado
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente
Constará de:
Establecimiento que envía
Establecimiento receptor
Resumen clínico
Motivo de envío
Impresión diagnóstica
Terapéutica empleada
De las notas médicas en urgencias
Inicial
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
Fecha y hora en que se otorga el servicio
Signos vitales
Motivo de la atención
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
Diagnósticos o problemas clínicos
Tratamiento y pronóstico
Nota de evolución
En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista
De referencia/traslado
De las notas médicas en hospitalización
De ingreso
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:
Signos vitales
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental
Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Tratamiento y pronóstico
Historia clínica
Nota de evolución
Nota de referencia/traslado
Nota Preoperatoria
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas
Fecha de la cirugía
Diagnóstico
Plan quirúrgico
Tipo de intervención quirúrgica
Riesgo quirúrgico
Cuidados y plan terapéutico preoperatorios y pronóstico.
Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la cirugía
Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico
Nota postoperatoria
Nota de egreso
De los reportes del personal profesional y técnico
Hoja de enfermería
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
Habitus exterior
Gráfica de signos vitales
Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita
Procedimientos realizados y observaciones.
De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:
Fecha y hora del estudio
Identificación del solicitante
Estudio solicitado
Problema clínico en estudio
Resultados del estudio
Incidentes y accidentes
Identificación del personal que realizó el estudio
Nombre completo y firma del personal que informa
Otros documentos
Cartas de consentimiento informado
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificación al Ministerio Público
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
Notas de defunción y de muerte fetal
Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán contener:
Un encabezado con fecha y hora
El nombre completo y firma de quien la elabora
Definición
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución
Rafael Ruiz Leon