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A.R., 72 anos, diabético e hipertenso, deu entrada na sala vermelha do …

- - - - No quarto dia, foi evidenciado coma aperceptivo e arreativo, ausência de
        reflexos de tronco encefálico.
        
        Após avaliação médica, a CIHDOT e a CNCDO
        foram chamadas. O médico e os alunos se reuniram para discutir de que forma
        deveriam comunicar o quadro clínico irreversível do paciente para seus
        familiares, seguindo preceitos éticos e humanísticos.
        
        MORTE ENCEFÁLICA (ME)
        
        A morte encefálica (ou morte cerebral) é o estado clínico definido pela perda completa e irreversível das funções encefálicas, secundária à parada total da atividade funcional do cérebro (Telencéfalo/Diencéfalo) e do tronco encefálico. Designada pela presença concomitante de Coma não responsivo, ausência de reflexos do tronco e apnéia.Diagnosticada usando-se protocolo específico determinado por lei, que é singular em cada país, significa a morte da pessoa.
        
        Principais quadros que mimetizam a ME:
        
        ● Síndrome de encarceramento (locked-in)
        
        ● Síndrome de Guillain Barré
        
        ● Intoxicação exogena
        
        O protocolo de morte encefálica
        
        Pré requisitos:
        
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        Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar quadro clínico:
        Para se diagnosticar e dar o laudo de ME deve-se saber a razão do coma, e se tal lesão é irreversível.
        Para tal etapa deve-se realizar testes clínicos e exames de neuroimagens ou outros exames complementares.
        O paciente precisa estar em observação por um período mínimo de 6 horas, antes de se constatar a ME. Esse período começa a ser contado a partir do início do coma. Caso se tenha um
        quadro de encefalopatia hipóxico-isquêmica, e esta for a razão primária do coma, o período passa a ser de 24 horas.
        
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        Os exames clínicos
        
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        Causas mais comuns que levam à ME
        O diagnóstico de morte encefálica está quase que invariavelmente associado a quadros designados por neurologistas, emergencistas e neurocirurgiòes como catástrofes neurológicas, relativamente raras em sua frequencia e e causadas por 3 ou 4 entidades, que respondem por 90% das doenças causadoras de ME.
        O trauma cranio encefálico (TCE), a hemorragia cerebral espontânea tanto intra parenquimatosa, como subaracnoidea, e a encefalopatia hipóxico isquêmica são as causas mais comuns no desenvolvimento da HIC (hipertensão intracraniana), seguida por coma profundo e finalizando por ME.
        Vale ressaltar que a abordagem de ME para crianças é marcadamente diferente, principalmente em menores de 2 anos, observamos que também as causas são bem diferentes, enquanto nas crianças, a encefalopatia hipóxico isquêmica é responsável por cerca de 70% dos diagnósticos, no adulto este percentil não chega a 15%.
        
        COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS - O PROTOCOLO SPIKES
        
        O protocolo SPIKES é um exemplo do novo modelo de comunicação com o paciente. É um
        mnemônico de seis passos que pode proporcionar mais segurança ao médico e que apresenta quatro objetivos principais:
        ● Saber o que o paciente e seus familiares estão entendendo da situação como um todo (ajuda o
        médico a saber por onde começar);
        ● Fornecer as informações de acordo com o que o paciente e sua família suportam ouvir;
        ● Acolher qualquer reação que pode vir a acontecer, e
        ]● Ter um plano
        
        S – Setting up: Preparando-se para o encontro: Procure por um lugar calmo e que
        permita que a conversa seja particular. Mantenha um acompanhante com seu paciente, isso costuma deixá-lo mais seguro. Sente-se e procure não ter objetos entre você e seu paciente. Escute atentamente o que o
        paciente diz e mostre atenção e carinho.
        
        P – Perception: Percebendo o paciente
        Investigue o que o paciente já sabe do que está acontecendo. Procure usar perguntas abertas.
        
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        CRITÉRIOS PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS (ME)
        
        Reposição/Manutenção volêmica
        
        Suporte nutricional
        Dieta via enteral ou parenteral, na proporção de 15-30 % da necessidade diária.
        
        Controle hemodinâmico: uso de vasopressores
        
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        COMA
        
        Coma é um estado de inconsciência do qual a pessoa não pode ser despertada.
        A manutenção da consciência depende de dois componentes neurológicos importantes: o córtex, a matéria cinzenta cerebral da camada mais externa do cérebro, e o sistema de ativação reticular ascendente (SARA).
        
        Avaliação do coma
        
        A avaliação do coma é de suma importância. Em situações de emergência ou de coma de instalação, a avaliação súbita permite ao médico basear suas medidas terapêuticas em protocolos de tratamento e saber da evolução do quadro pela piora ou melhora do estado de coma.
        
        A profundidade do coma pode ser classificada por diversas escalas onde o avaliador através de uma padronização de exame quantifica o grau do coma, desde uma leve confusão mental até o coma profundo. Uma das escalas mais utilizadas no mundo, conhecida como Escala de Coma de Glasgow
        
        Causas
        
        O Coma é causado pela perturbação grave do funcionamento cerebral devido a traumas crânio-encefálicos, acidentes vasculares cerebrais, tumores, distúrbios metabólicos, envenenamentos ou asfixia.
    - - A escala de coma de Glasgow (ECG) é uma escala neurológica que intenciona constituir-se de um método confiável e objetivo para registrar o nível de consciência de uma pessoa, para avaliação inicial e contínua após um traumatismo craniano. Seu valor também é utilizado no prognóstico do paciente e é de grande utilidade na previsão de eventuais sequelas.
      - Elementos da escala
        
        A escala compreende três testes: respostas de abertura ocular, fala e capacidade motora. Os três valores separadamente, assim como sua soma, são considerados.
        
        Ocular: 1. Não abre os olhos; 2. Abre os olhos em resposta a estímulo de dor; 3. Abre os olhos em resposta a um chamado; 4. Abre os olhos espontaneamente; 5. N/A; 6. N/A.
        
        Verbal: 1. Emudecido; 2. Emite sons incompreensíveis; 3. Pronuncia palavras desconexas; 4. Confuso, desorientado; 5. Orientado, conversa normalmente; 6. N/A.
        
        Motor: 1. Não se movimenta; 2. Extensão a estímulos dolorosos (descerebração); 3. Flexão anormal a estímulos dolorosos (decorticação); 4. Flexão inespecífica (normal)/ Reflexo de retirada a estímulos dolorosos; 5. Localiza estímulos dolorosos; 6. Obedece a comandos.
      - Abertura ocular (AO)
        Existem quatro níveis:
        
        4° Nível - Olhos se abrem espontaneamente
        3° Nível - Olhos se abrem ao comando verbal.
        2° Nível - Olhos se abrem por estímulo doloroso
        1° Nível - Olhos não se abrem por nenhum motivo
      - Melhor resposta verbal (MRV)
        Existem 5 níveis:
        
        5° Nível - Orientado: O paciente responde coerentemente e apropriadamente às perguntas sobre seu nome e idade, onde está e por quê, a data etc.
        4° Nível - Confuso: O paciente responde às perguntas coerentemente, mas com alguma desorientação e confusão
        3° Nível - Palavras inapropriadas: Fala aleatória, mas sem troca conversacional
        2° Nível - Sons ininteligíveis: Gemendo, grunhindo e sem articular palavras
        1° Nível - Ausente: Não emite nenhum som
      - Melhor resposta motora (MRM)
        Existem 6 níveis:
        
        6° Nível - Obedece ordens verbais: O paciente faz coisas simples quando lhe é ordenado
        5° Nível - Localiza estímulo doloroso
        4° Nível - Retirada inespecífica à dor
        3° Nível - Padrão flexor à dor: Decorticação
        2° Nível - Padrão extensor à dor: Descerebração
        1° Nível - Sem ou nenhuma resposta motora
      - Interpretação
        
        Pontuação Total: De 3 a 15 Pontos
        3 Pontos = Coma profundo, com 85% de probabilidade de morte e em estado vegetativo
        4 Pontos = Coma profundo
        7 Pontos = Coma intermediário
        11 Pontos = Coma superficial
        15 Pontos = Normalidade
        Classificação do Trauma cranioencefálico (ATLS, 2005)
        3-8 Pontos = Grave, com necessidade de intubação imediata
        9-12 Pontos = Moderado
        13-15 Pontos = Leve
  - - - Pode ser causado por um efeito de massa, por aumento na quantidade de líquidos ou por inflamação.