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Abdome Agudo Inflamatório, INTEGRANTES (GRUPO 6): Débora Cristina, Heloísa…

- - - - Casos em que a reação inflamatória permanece contida, resposta bem a medidas clínicas e antibioticoterapia
    - - Presença de abscesso, perfuração, fístula ou obstrução
      - No momento da perfuração a ruptura pode atingir órgãos contíguos como intestino delgado, omento ou bexiga, podendo progredir e erodir originando fístulas
      - Critérios de Hinchey
        
        Primeiro estágio
        
        Abscessos pericólicos restritos
        
        Segundo estágio
        
        Abscessos maiores, porém à pelve
        
        Terceiro estágio ou diverticulite perfurada
        
        Abcessos dá origem à peritonite purulenta
        
        Quarto estágio
        
        Ruptura de um divertículo não obstruído ou inflamado, dando livre acesso às fezes para o peritônio
  - - - Podem - Sintomas prévios de doença diverticular como inchaço, cólicas, flatulência ou hábito irregular
      - Dor no quadrante inferior esquerdo - podendo estar associado náuseas e vômitos, constipação, diarreia e sintomas urinários
    - - Presença de rigidez em quadrante inferior esquerdo e distensão abdominal
      - OBS: Se rigidez ocorre em todo abdômen devemos pensar em peritonite com perfuração
    - - Discreta leucocitose, porém na ausência não exclui o quadro
      - Raio X de abdômen agudo
        
        Auxilia mais na exclusão de algumas patologias (obstrução) do que no próprio diagnóstico
      - TC de abdômen cm contraste IV e oral
        
        exame de escolha na diverticulite aguda
        
        É útil para diagnostico, verificar gravidade do quadro e programar tratamento e até mesmo realizar intervenções - drenagem percutânea de abscessos
        
        Consegue visualizar complicações: Peritonite, fístulas e obstrução
  - - - 10 a 14 dias de ciprofloxacin (500mg 2X/dia) e metronidazol (500mg 3X/dia) para intolerantes a metronidazol, clindamicina pode ser uma alternativa
      - Caso fique interno: iniciar antibioticoterapia por 7 - 10 dias para bactérias mais prevalentes - gram negativos e anaeróbios - com quilonona e metrondazol ou sulfametoxazol - trimetropina e matronidazol
      - Orientação de nos dois primeiros dias consumir líquidos claros apenas e após progredir lentamente a dieta
    - - Antiobioticoterapia IV se faz necessário até que a inflamação esteja controlada e a dor resolvida, medicação VO por 10 - 14 dias
      - Uso de monoterapia com beta lactâmico/inibidor de betalactamase ou cefalosporina de terceira geração e metronidazol
      - Abscessos acessíveis através de drenagem percutânea devem ser tratados, a laparotomia está indicada se o abscessos não for drenado, se não houver melhora clínica
- - - - grave
        
        taxa mort 10 - 30%
      - branda
        
        taxa de mort < 1%
    - - fase inicial
        
        primeiras duas semanas
        
        síndrome disfunção múltipla de órgãos
        
        inflamação pancreática induz cascata inflamatória
      - período final
        
        após duas semanas
        
        complicações sépticas
    - - ativação enzimática pancreática anormal dentro das células acinares
        
        autodigestão do parênquima pancreático normal
        
        células acinares liberam citosinas pró-inflamatórias
        
        e mediadores anti-inflamatórios
        
        propagam resposta local
      - induz a liberação de TNF-α e IL-1
        
        esão pancreática e amplificam a resposta inflamatória ao induzir a liberar de outros mediadores inflamatórios, que causam lesão do órgão distante
      - Em um pequeno número de pacientes, há uma liberação massiva de mediadores inflamatórios à circulação sistêmica. Os neutrófilos ativos medeiam a lesão pulmonar e induzem a síndrome da angústia respiratória em adultos
    - - pancreatite biliar
        
        teorias
        
        secreção contínua do
        suco pancreático na presença de obstrução do ducto pancreático
        
        cálculos que ficam impactados na ampola de Vater formam um canal comum que permite o refluxo
        de sais biliares para o pâncreas
        
        necrose
      - álccol
        
        contribuinte
        
        consumo de etanol (>100 g/dia por
        pelo menos cinco anos), fumo e predisposição genética
        
        efeito deletérios pancreáticos
        
        aumenta a produção de TNF-α e IL-1
        
        aumenta a expressão e a
        atividade das caspase que provocam apoptose
        
        reduz a
        perfusão pancreática
        
        obstrui os ductos pancreáticos por meio da precipitação das proteínas
      - obstrução anatômica
        
        fluxo anormal do suco pancreático
        
        tumores pancreáticos, parasitas e anomalias congênitas
      - Pancreatite Induzida por Colangiopancreatografia Retrógrada
        Endoscópica
      - Pancreatite Induzida por Medicamentos
        
        sulfonamidas, metronidazol, eritromicina, tetraciclinas, didanosina, tiazidas, furosemida, inibidores de redutase (estatinas) 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA), azatioprina, 6-mercaptopurina ácido 5-aminossalicílico, sulfassalazina, ácido valproico e acetaminofeno
      - fatores metabólicos
        
        hipertrigliceridemia
        
        suspeita 1.000 mg/dL
        
        confirma diagnóstico 2.000 mg/dL
      - Condições Diversas
        
        O trauma abdominal fechado e o penetrante
        
        hipotensão intraoperatória prolongada e a manipulação pancreática excessiva durante
        uma cirurgia abdominal
        
        ferroadas de escorpião venenoso e úlceras duodenais perfuradas
        
        raras
    - - epigástrica e/ou periumbilical que se irradia para as costas
        
        constante
      - náusea e/ou vômito, que normalmente não aliviam a dor
      - desidratação, o turgor cutâneo, a taquicardia, a hipotensão e as membranas mucosas secas
        
        alteração estado mental
      - EXAME FÍSICO
        
        pancreatite leve
        
        normal ou revelar somente a sensibilidade epigástrica discreta
        
        pancreatite grave
        
        distensão abdominal significativa, associada com rebote e rigidez abdomina
        
        equimose do flanco e periumbilical (sinais de Grey Turner e de Cullen, respectivamente)
        
        raro
        
        sangramento retroperitoneal
        
        icterícia
        
        coledocolitíase ou edema significativo da cabeça do pâncreas
        
        derrame pleural
        
        macicez à percussão e os ruídos respiratórios reduzidos no hemitórax esquerdo ou, com menos frequência, no direito
    - - a elevação de três vezes ou mais dos níveis de amilase e lipase
      - aminotransferase da alanina
        
        pancreatite biliar aguda
    - - reposição agressiva de líquidos e eletrólitos pelo uso de uma solução isotônica de cristaloides
      - oxigênio complementar para
        manter a saturação arterial acima de 95%
      - analgesia efetiva
        
        morfina
      - alimentação enteral ou nutrição parenteral total (NPT)
- - - - Em razão de:
        
        Fezes espessadas
        
        Hiperplasia linfoide
        
        Matéria vegetal ou sementes
        
        Parasitas
        
        Neoplasia
      - A obstrução contribui para o super crescimento bacteriano e a secreção de muco causa distenção e inflamação
        
        A distenção causa dor
        
        Pode evoluir para gangrena e perfuração
        
        Perfuração após 48h
        
        Risco de Sepse
        
        Ainflamação do peritônio causa dor em QID
  - - - Dor periumbilical
        
        Evolui para QID
        
        É o padrão clássico mais confiável
      - Anorexia
      - Náuseas
      - Crise de vômitos
      - Febre
        
        Leucocitose
      - Pode haver
        
        Sintomas urinários
        
        Hematúria microscópica
        
        Ilio adinâmico ou diarreia
    - - Febre baixa (38°)
      - Abdominal
        
        Ruídos intestinais reduzidos
        
        sensibilidade focal
        com retraimento voluntário
        
        no ponto de McBurney
        
        Blumberg positivo
        
        sinal de Dunphy
        
        aumento da dor após a tosse
        
        sinal de
        Rovsing
        
        dor no QID durante a palpação do QIE
        
        sinal obturador
        
        dor com rotação interna do quadril
        
        Sugere apendice pélvico
        
        sinal do iliopsoas
        
        dor na extensão do quadril direito
        
        Sugere apêndice retrocecal
    - - Leucócitos elevados
        
        Acima de 20 mil, complicada
    - - apêndice distendido mais de 7 mm de diâmetro e espessamento circunferencial da parede e realce, que pode dar a aparência de um halo ou alvo
      - Ultrassom também tem boa sensibilidade
  - - - dose única pré-operatória
        
        apendicite
        não perfurada
      - Apendicite perfurada
        
        Antibioticoterapia
    - - para evitar complicações, como sepse
    - - Davis-Rockey
      - Mc arthur Mc Burney
  - - - diverticulite de merckel, gastroenterite aguda, intussusscepção, linfadenite mesentérica, DII
    - - Pielonefrite, colite, diverticulite, DIP, abcesso tubo-ovariano, ruptura de cisto ovariano, gravidez ectópica
    - - Náusea, Vômito, anorexia, aumento de leucócitos
    - - Febre incomum, leucocitos normais, podem não ter dor. Isso retarda o diagnóstico
- - - - Yersinia enterocolitica
        
        Epidemiologia
        
        Distribuição universal c/ maior prevslência na Europa, Canadá e Argentina
    - - Y. pseudotuberculosis, Salmonella spp, shigella spp, Bartonella spp, Mycobacterium spp, adenovírus, Camplylobacter jejuni, vírus Epstein-Barr, etc.
- - - - Sangramento uterino anormal
      - Dispareunia
      - Sintomas urinários
  - - - Critérios maiores
        
        Dor no hipogástrio
        
        Dor à palpação dos anexos
        
        Dor á mobilização de colo uterino
      - Critérios menores
        
        Temperatura axilar > 37,5 ºC ou Temperatura retal > 38,3 ºC
        
        Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
        
        Massa pélvica
        
        Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice
        
        Leucocitose em sangue periférico
        
        PCR ou VHS elevado
        
        Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasmas.
      - Critérios elaborados
        
        Evidência histopatológica de endometrite
        
        Presença de abcesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem
        
        Laparoscopia com evidência de DIP
  - - - Primeira opção: Ceftriaxona 500mg, IM, dose única + Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias + Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 14 dias.
      - Segunda opção: Cefotaxima 500mg, IM, dose única + Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias + Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 14 dias.
    - - Primeira opção: Ceftriaxona 1g, IV, 1x/dia, por 14 dias + Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias + Metronidazol 400mg, IV, de 12/12h.
      - Segunda escolha: Clindamicina 900mg, IV, 3x/dia, por 14 dias + Gentamicina (IV ou IM): 3-5 mg/kg, 1x/dia, por 14 dias.
      - Terceira escolha: Ampicilina/ sulbactam 3g, IV, 6/6h, por 14 dias + Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias.
    - - A suspensão do uso parental deve ser realizada 24 horas após a cessação dos sintomas e a continuidade terapêutica antimicrobiana por via oral deve perdurar até 14 dias.
      - Orientar quanto ao não uso de bebidas alcoólicas durante e após 24h do uso de metronidazol.
      - A doxiciclina é contraindicada durante a gravidez.
- - - - Impactação do cálculo impede a drenagem da secreção biliar
        
        Promovendo fenômenos vasculares e inflamatórios (distensão, edema) favorecendo a proliferação de bactérias
    - - Causas: estase biliar, isquemia, injúria por reperfusão e efeitos de medicamentos pró-inflamatórios
  - - - Desencadeada ou piorada com ingestão de alimentos gordurosos
        
        Outros sintomas associados: náuseas, vômitos, febre
    - - Rápida evolução para gangrena, perfuração e necrose
  - - - Leucocitose, aumento de PCR, alteração das enzimas hepáticas e canaliculares
    - - Revela vesícula aumentada (>5cm) e paredes espessadas (>4mm), líquido perivesicular, cálculo impactado, Murphy ultrassonográfico
  - - - Internação, correção de possíveis distúrbios hidroeletrolíticos e antibioticoterapia
      - Indicação Cirúrgica
        
        Colescistectomia videolaparoscópica
        
        Contraindicações absolutas: instabilidade hemodinâmica grave, disfunções cardíacas graves; relativas: disfunções orgânicas, coagulopatias, DPOC
      - Se impossível tratamento cirúrgico
        
        Colecistostomia - punção e drenagem da vesícula biliar
    - - Compensação clínica + cirurgia
        
        Colecistostomia
- - - - neoplasias
      - estreitamentos biliares
      - infecções parasitárias
      - anormalidades congênitas dos ductos biliares
    - - E.coli
      - Klebsiella
      - Pseudomonas
      - Proteus
      - Enterococos
  - - - dor no quadrante superior direito do abdome (QSD)
        
        pode ser leve e transitória, mas é freqüentemente acompanhada de calafrios e rigidez
      - Icterícia
      - febre
      - (+) Alteração do estado mental e hipotensão
        
        Pêntade de Reynolds
        
        colangite suportava grave
        
        Complicações
        
        abscesso intra-hepático
        
        sepse
        
        disfunção de múltiplos órgãos
        
        choque
    - - pode apresentar unicamente
        
        confusão mental
        
        letargia
        
        delirium
  - - - ductos biliares dilatados e cálculos
    - - pode identificar pedras > 1cm
    - - "padrão ouro"
        
        diagnostico e tratamento de cálculos em ductos biliares comum
      - suspeita de colangite
        
        capacidade de estabelecer a drenagem da bile infectada sob pressão
    - - hemograma
      - eletrólitos
      - função hepática
      - hemocultura
        
        bile e stents removidos CPRE
    - - Febre e/ou calafrios
      - evidencia laboratorial de resposta inflamatória, como leucocitose ou aumento de PCR
      - Ambos os seguintes achados:
        
        colestase evidenciada: bilirrubina ≥2mg/dL ou função hepática alterada (FA, GGT, AST OU ALT >1,5x o valor normal)
        
        exame de imagem que mostre dilatação biliar sua etiologia associada (estenose, litigasse ou stent)
  - - - internados - hidratação - correção de distúrbios hidroeletrolíticos - analgesia
    - - Casos leves e considerando infecção de comunidade
        
        terapia com Ertapenem 1g, IV, 1x ao dia ou Piperacilina- Tazobactam 3,375g, IV 8/8h com Cefazolina ou Ceftriaxona ou Ciprofloxacina
      - Casos de infecção comunitárias de alto risco
        
        terapia mais intensiva, com cobertura para germes. utilizar: associação do Metronidazol com Cefepime ou Ceftazidima, ou agentes isolados, como Meropenem 1g,IV, 8/8h
      - Infecções hospitalares
        
        Associação de Metronidazol + Ampicilina ou Vancomicina + Cefepime ou Ceftazidima
    - - reservada para casos em que a drenagem endoscópicas não está disponível ou não tenha sido resoluta
    - - último caso
        
        demais métodos não tiverem sucesso ou se não puderem ser realizados