Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

B25 Polycystic Kidney with Right Hydronephrosis with Right UTI,…

- - - - 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล คลื่นไส้ อาเจียน มึนหัว มีไข้ ปวดท้องข้างขวามากขึ้นจนไม่สามารถทนได้ จึงมาโรงพยาบาล
      - 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการไข้ หนาวสั่น ไม่ทานยาลดไข้ มีอาการเจ็บท้องด้านขวา ไม่สัมพันธ์กับการขยับตัว ปวดบริเวณกลางหลังข้างขวา
      - 1 ปีก่อนมาโรงพยาบาล ปวดปัสสาวะแล้วจะราดทันที มีปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน ประมาณ 2-3 รอบ/คืน ปัสสาวะสีใส ไม่มีตะกอน ไม่มีเลือด ไม่มีนิ่ว
      - 5-6 ปีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยรู้สึกว่าท้องโตขึ้น
- - - - %Neutrophil : 78.9% สูง
      - %Lymphocyte : 8.9% ต่ำ
      - %Monocyte : 11.2% สูง
      - %Eosinophil : 0.6% ต่ำ
      - %Basophil : 0.4% ต่ำ
- - - - 5% DN/2 1,000 ml. IV 80 cc./hr
        
        Retain Foley cath
        
        On heparin lock
    - - Meropenem 1 gm. IV q 8 hr.
        
        Paracetamol 500 mg. 2 tabs po prn. q 6 hr.
    - - Hct 30.9 %
    - - Regular Diet
    - - ประเมิน Pain score
      - V/S ทุก 4 ชั่วโมง
      - ประเมินระดับความรู้สึกตัว E4V5M6
      - ประเมินภาวะแทรกซ้อน
    - - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนที่เพียงพอ
      - สังเกตุอาการผิดปกติหรือภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
      - จัดท่านอนให้ผู้ป่วยให้อยู่ในท่า Fowler’s position
      - ประเมิน Pain score ของอาการปวดท้อง
      - ประเมิน I/O
    - - หากมีภาวะแทรกซ้อนหลังจากใส่สายระบายน้ำปัสสาวะให้รีบแจ้งแพทย์หรือพยาบาล
      - ถ้ามีอาการปวดมากสามารถขอยารับประทานเพื่อบรรเทาอาการปวดได้
  - - - On heparin lock
        
        5%DN/2 1,000ml IV Rate 80 cc/hr.
    - - Losartan 100 mg. 1 tab oral
        
        Meropenem 1 gm. IV q 8 hr.
    - - CBC,BUN,Cr,E'lyte,EKG,UA,UC
    - - NPO after midnight
    - - ประเมินและเตรียมพร้อมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
      - ประเมินความวิตกกังวลก่อนการไปผ่าตัด
      - ประเมินระดับความรู้สึกตัว E4V5M6
      - ประเมินสัญญาณชีพ
    - - เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย
      - ตรวจดูการเซ็นใบยินยอม
      - V/S ก่อนเข้าห้องผ่าตัด
      - เตรียม Foler’s cath+Urine bag ไป OR
    - - ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวของโรค
      - แนะนำการปฏิบัติตัวทั้งก่อน-หลัง ผ่าตัด
- - - - S : ผู้ป่วยบอกว่า “ตอนออกจากห้องผ่าตัด 1-2 วันแรก รู้สึกปวดๆ”
      - O : ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด Retain Rt. DJ stent
      - S : ผู้ป่วยบอกว่า “ไม่เคยใส่สายมาก่อน ไม่รู้ต้องทำยังไง”
    - - ไม่มีอาการแทรกซ้อน ได้แก่ ไข้ หนาวสั่น ปวดตามแนวของ DJ stent การเลื่อนหลุดของสาย ปัสสาวะแทบขัดมีเลือดปน
    - - แนะนำไม่ให้ผู้ป่วยกลั้นปัสสาวะ เพื่อป้องกันการอุดตันของปัสสาวะในไต และดื่มน้ำให้เพียงพอ วันละ 2,000-3,000 CC เพื่อให้มีการระบายน้ำปัสสาวะได้ดี
      - แนะนำให้กินผักให้มากขึ้นและเนื้อสัตว์น้อยลง เพื่อให้อุจจาระนิ่มขึ้น กระบวนการบำบัดภายในจะช่วยได้หากคุณไม่ต้องบีบตัวเมื่อใช้ห้องน้ำ-
      - ประเมินอาการแทรกซ้อนจากการใส่สายระบายน้ำปัสสาวะ ได้แก่ มีไข้ หนาวสั่น ปวดตามแนวของ DJ stent การเลื่อนหลุดของสาย ปัสสาวะแสบขัดมีเลือดปน เพื่อประเมินอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการใส่สายระบายน้ำปัสสาวะ
      - แนะนำให้พักผ่อนในช่วงระยะแรก งดการยกของหนัก เพื่อป้องกันการเกิดแรงดันภายในท้องซึ่งอาจทำให้ปวดได้
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สาย ไม่มีอาการปวด ไม่มีไข้ ไม่มีการเลื่อนหลุดของสายออกมาทางท่อปัสสาวะ
  - - - S : ผู้ป่วยบอกว่า “ไม่เคยนอนโรงพยาบาลมาก่อนตั้งแต่เกิดมา ไม่รู้ต้องทำยังไง ไม่คิดมาก่อนว่าจะเป็นเยอะขนาดนี้ นอนหลับๆตื่นๆ นอนไม่ค่อยสบายเพราะความเจ็บป่วย”
      - O : ผู้ป่วยมีสีหน้าเศร้า คิ้วขมวด เมื่อเล่าถึงอาการเจ็บป่วย มีแววตาเศร้า เหม่อ ไม่ค่อยคุยกับใคร
    - - ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น ยิ้มแย้มแจ่มใสมากขึ้น
      - ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนได้มากขึ้น ไม่ต้องหลับๆตื่นๆ
    - - อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับการที่ต้องนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลเป็นเวลาหลายวันนี้เพื่ออะไร เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจและทราบถึงเหตุผลที่ต้องนอนโรงพยาบาลในครั้งนี้
      - ให้กำลังใจผู้ป่วยและหมั่นไปพูดคุยกับผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เพื่อให้ผู้ป่วยมีกำลังใจและไม่รู้สึกเหงา
      - สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและครอบครัวของผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวเกิดความไว้วางใจในตัวเราที่จะให้การดูแลและคำแนะนำต่างๆ
    - - ผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส พูดคุยมากขึ้น และนอนหลับได้สนิทมากขึ้น
  - - - O : ปัสสาวะมีสีขุ่น มีตะกอน
      - O : คลำพบก้อนบริเวณท้องด้านขวา ขนาด 7x7 cm.
      - O : มีไข้ 38.5 องศาเซลเซียส
      - O : ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ = UA,CBC, Blood-Hemoculture 2
      - S : ผู้ป่วยบอกว่า “รู้สึกปวดที่บริเวณท้องน้อย”
    - - สัญญาณชีพปกติ
      - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - น้ำปัสสาวะสีใส ไม่มีตะกอน
    - - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำให้เพียงพอ เพื่อให้มีการระบายของ
        น้ำปัสสาวะได้ดีเพื่อนำเชื้อออกมาทางปัสสาวะ
      - ดูแลให้ได้รับยาฆ่าเชื้อ Meropenem 1 gm. IV q 8 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อฆ่าเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
      - ดูแลให้ urine bag ให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ แต่ให้อยู่สูงกว่าระดับพื้น เพื่อป้องกันปัสสาวะไหลย้อนกลับเข้าสู่ตัวผู้ป่วย และป้องกันเชื้อโรคจากพื้นห้องเข้าสู่ถุงรองรับน้ำปัสสาวะ
    - - ผู้ป่วยปัสสาวะมีสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน ถุง urine bag อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและเหนือพื้นเสมอ สัญญาณชีพปกติ ได้รับยาฆ่าเชื้อตามแผนการรักษาของแพทย์