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Diabetes mellitus - Coggle Diagram
Diabetes mellitus
Terapêutica
Diabetes sem cetoacidose
Insulinoterapia
Idade < 1 ano - 0,5 UI/kh/dia de NPH + AAR, 1/3 ao peq almoço (só AAR), 1/3 ao almoço e 1/3 ao jantar (2/3 NPH + 1/3 AAR)
Idade > 1 ano - 50% AAL (1-2 id) + 50% AAR (1/3 peq almoço, 1/3 almoço, 1/3 jantar, restante ao lanche):
1-6 anos - 0,5 U/kg/dia
6-12 anos - 0,66 UI/kg/dia
idade >ou= 12 anos - 0,75 UI/kg/dia
Alimentação
(10+idade) porções de HC/dia
Pode comer proteínas e lípidos
Cetoacidose diabética ligeira
Insulinoterapia
1 UI/kg/dia, um dos seguintes esquemas:
insulina regular 20-30 min antes das refeições a cada 6h
AAR 5-10 min antes das refeições a cada 2-4h
Alimentação
(10+idade) porções de HC/dia
Não pode comer lípidos nem proteínas até correção da cetose
Glicémia capilar
Pré-prandial ao peq almoço, meio da manhã, almoço, lanche, jantar, antes de deitar e às 3h até corrigir a cetose
Cetonémia capilar
Correção de hipoglicémia
Se glicémia < 70 mg/dL - consumir sumo(polpa) açucarado ou pacotes de açúcar, registar quantidade ingerida e glicémia após 10-15 min
Se persiste < 70 --> NaCl com glicose 50% oral/EV --> glucagón IV/SC 0,5 mg se < 8 anos ou 1mg se > 8 anos
Cetoacidose diabética moderada/grave
Tx aguda
Hidratação - 10 mL/kg NaCl 0,9% durante 1h + potássio 40 mmol/L se K < 4
1H DEPOIS - 0,05-0,1 U/kh/h insulina EV em NaCl 0,9% + glicose 5%
Bicarbonato de sódio se pH arterial < 7 e alt vasculares e em UCI
Monitorização - ECG contínuo, estado de consciência + glicémia + balanço hídrico a cada hora, ionograma a cada 2h
Passagem para insulina SC após melhoria --> descontinuação da EV após 15-30 min
Estudo subsequente
Análises - hemograma, creatinina, glicose, ionograma, PCR, perfil lipídico, TSH, T4 livre, ac anti-tiroideus, HbA1c, IgA total, IgA/G anti-transglutaminase, IgA/G anti-endomísio, péptido C, acs anti moléculas pancreáticas (insulina, ZnT8, GAD, IA2)
Estudo genético HLA - se dúvidas no diagnóstico
Idade óssea
Avaliação do fundo do olho - se alt ao dx, sugere outros dx (síndrome de Wolfram)
Insulinoterapia em ambulatório
Esquema e doses semelhantes à insulinoterapia na DM sem cetoacidose
Ajuste de insulina rápida:
alvo pré-prandial 70-130 e 2h pós-prandial 90-180
bólus comida -HC a consumir/relação insulina-HC (500/dose total insulina diária)
bólus corretor - (glicémia pré-prandial - pré-prandial alvo) /FSI (1800/dose total de insulina)
bólus prandial = bólus comida + bólus corretor
Ajuste de insulina lenta:
com base na glicémia obtida pelo menos 4h após última refeição e admin de insulina
glicémia alvo 90-145
ajuste à noite para efeito de manhã e vice-versa, 0,5U em crianças pequenas e 1-2U em pré-púberes e púberes
Tempos de espera para refeição:
glicémia < 70 - correção da hipoglicémia
70-80 - iniciar logo refeição
81-120 - iniciar refeição após 10 min
glicémia > 121 - aguardar min correpsondentes aos primeiros 2 dígitos da glicémia, no máx 30 min (ex 150 - espera 15 min)
Tipos de insulina:
lenta - NPH (intermédia, 3id), glargina (1id), detemir, (2id) degludec (1id)
rápida - regular, análogos de ação rápida (lispro, aspart, glulisina)
Intercorrências
Febre - tx etiológica e sintomática, evicção de fármacos com açúcar, aumento da ingesta hídrica, alimentação polifracionada, monit glicémia capilar 2-2h e cetonémia 4-4h, adaptar insulina consoante a glicémia
Náuseas e vómitos - monit glicémia e cetonémia + freq, se via oral mantida alimentos de fácil digestão ricos em HC e líquidos (sem açúcar se > 150), insulina rápida ajustada às porções e lenta igual/redução de 10-20%; se ausência de via oral ou cetonémia > 1, hospital + antiemético (domperidona, metoclopramida, ondasetron)+ soro com insulina +/- glicose
Diarreia - monit glicémia e cetonémia + freq, redução das insulinas em 20%, alimentos obstipantes
Cirurgia/transplante - perfusão de insulina com diluição da rápida U=kg diluídas em 100cc de NaCl 0,9%, dose habitual de lenta, ajustar rápida consoante a glicémia
Alimentação
Hidratos de carbono:
50-60% das kcal diárias, 1 porção = 12g, 1g HC = 4 kcal
refeições - 1/3 ao peq almoço, almoço e jantar, poucos nos lanches, 0,5-1 porção na ceia se glicémia < 100-150
absorção - rápida nos simples (açúcar, fruta, mel, leite), + lenta nos complexos (trigo, milho, arroz, batata, iscas, alimentos com fibras)
índice glicémico - baixo (pão integral, legumes, massa, laticíneos, verduras), alto (pão branco, arroz, batata, cereais de peq almoço)
Proteínas:
10-20% das kcal diárias (8% se microalbuminúria ou lesão renal)
não exceder 2g/kg
preferência por aves e peixe
Gorduras:
máx 30% das kcal diárias
saturação - < 10% saturadas (carne de mamífero, leite gordo e derivados), 12-15% monoinsaturadas (azeite), < 10% poli-insaturadas (vegetais, peixe)
colesterol < 300 mg/dia
Fibras:
20-35g/dia
diminui velocidade de absorção de HC
alimentos ricos - legumes, vegetais, gramíneas
Edulcorantes:
recomendados - aspartame, acesulfame K, stevia, sucralose (não aumentam glicémia)
não recomendados - ciclamato, sacarina (não aumentam glicémia)
aumentam glicémia (sorbitol, xilitol, lactitol, manitol, sacarose, frutose)
Exercício físico
Exercício diário não exaustivo, com intensidade moderada e resistência baixa (aeróbico) por 30-60 min (caminhada, bicibleta, futebol, ténis, basquetebol)
Pré-exercício - refeição rica em HC + glicémia (5-10g HC baixo índice glicémico se < 100, iniciar logo se 100-250, adiar exercício se > 250 e cetonémia >1), reduzir insulina rápida em 10-60%
Durante exercício - 10-15g HC índice glicémico alto a cada 45 min
Pós-exercício - HC de absorção intermédia/lenta, avaliação da glicémia de madrugada (risco de hipoglicémia)
Diagnóstico
2 dos seguintes critérios:
sintomas cardinais + glicose sérica >ou= 200 mg/dL
glicose sérica em jejum >ou= 126 mg/dL
PTGO (1,75g glicose/kg) >ou= 200 mg/dL às 2h
HbA1c >ou= 6,5%
Gasimetria + glicémia capilar + cetonémia capilar - após o dx de DM1, para classificação do episódio agudo:
sem cetoacidose - HCO3 > 10 mEq/L, cetonémia <ou= 1 mmol/L
cetoacidose ligeira - HCO3 > 10, cetonémia > 1
cetoacidose moderada/grave - HCO3 <ou=10, cetonémia > 1 (geralmente > 3)
Ctoacidose diabética - todos os seguintes:
glicémia >ou= 200 mg/dL
pH venoso < 7,3 e/ou bicarbonato sérico < 15 mmol/L
cetonémia >ou= 3 mmol/L ou cetonúria positiva
Análises - hemograma, glicose, sódio corrigido, potássio, fósforo, magnésio, creatinina, PCR, osmolalidade, amilase, osmolalidade urinária
Fluidoterapia - NaCl 0,9% 10 cc/kg/hora se sinais clínicos/analíticos de desidratação (hipotensão, osmolaidade elevada, sódio corrigido elevado)
Evolução clínica
Fase pré-clínica - alt da insulinémia com sobrecarga de glucose EV --> alt da insulinémia com sobrecarga oral de glicose
Fase clínica - poliúria, polidipsia, perda ponderal, hiperglicémia, polifagia, anorexia, dor abd, astenia, alt comportamentais --> cetoacidose
Fase de remissão (lua de mel) - duração imprevisível, não se deve suspender insulina
Fase permanente - défice total de células beta e insulina (ocorre 5-10 anos após início de autoimunidade)
Follow-up
Glicémia capilar
Pelo menos 4 medições/dia
Valores-alvo:
pré-prandial - 90-130 mg/dL
pós-prandial - 90-150 mg/dL
HbA1c
A cada 3 meses, alvo <ou= 7,5%
Rastreios
Doenças associadas - doença celíaca (anualmente), patologia tiroideia (anualmente)
Complicações micro e macrovasculares:
retinopatia - aos 10 anos se >2 anos de doença, ou após 5 anos de doença e depois anualmente, com retinografia de 7 campos e oftalmoscopia
função renal - mesma idade da retinopatia, anualmente, com índice albumina/creatitina e albuminúria na urina da manhã
neuropatia - rastreio oscasional, não definido
doença CV - aos 10 anos, com perfil lipídico e PA anualmente
Classificação
Tipo 1A - predisposição genética poligénica + autoimunidade --> acs anti-insulina e anti-ZnT8 em < 10 anos, anti-GAD e anti-IA2 em > 10 anos, anti-ilhéus em todas as idades
Tipo 1B - idiopática --> apresentação típica mas acs negativos
Complicações
Agudas
Hipoglicémia
Leve - 55-70, dá tremores, hipersudorese, palpitações e palidez, faz glucose oral 0,3g/kg (1 pacote se < 15kg, 2 se 15-45 kg, 3 se 45-50 kg), repete após 10-15 min se necessário para valor alvo 100
Moderada - < 55, dá diplopia, visão turva, confusão, dificuldade na fala, tx igual à hipoglicémia leve
Grave - < 55, dá convulsões ou perda de consciência, faz soro glicosado 10-15% bólus IV 0,3-0,5g/kg em 10-15 min --> manutenção com soro glicosado 5-10% 2-5 mg/kg/min para alvo 90-180
Hiperglicémia
Insulina rápida 0,1 U/kg e repetir se necessário, ingerir HC se glicémia < 250, medir glicémia freq
Crónicas
Retinopatia diabética
Não proliferativa - microaneurismas, hemorragia retiniana, exsudados duros e algodonosos, anomalias microvasculares, dilatações e tortuosidades capilares
Proliferativa - neovascularização da retina e região posterior do vítreo, maior risco de rutura e hemorragia
Edema macular - evolução rápida em adolescentes com DM mal controlada
Nefropatia diabética
Incipiente:
albumina 30-300 mg/24h
albumina 30-300 mg/L na urina da manhã
índice albumina/creatinina 30-300mg/g no sexo masculino e 30-220mg/g no feminino
Estabelecida:
proteínas > 500 mg/24h
albumina > 300 mg/24h
Terapêutica - controlo glicémico, restrição proteica e salina, IECA/ARA (enalapril 2,5-5 mg/dia, losartan 50-100 mg/dia)
Neuropatia diabética
Mais freq a partir da puberdade
Somática:
focal/multifocal - mononeuropatia, envolvimento de nervo proximal
generalizada - polineuropatia diabética sensoriomotora
Autonómica - hipotensão ortostática, alt da sudação, vómitos, diarreia, disfunção sexual erétil, ejaculação retrógrada, prolongamento do QT, alt da resposta cronotrópica
HTA
Maior impacto nos diabéticos, PA alvo em adolescentes 130/80 mmHg
Aterosclerose
Associada ao mau controlo metabólico, afeta coronárias, carótidas e aorta, começa na infância