Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

หญิงไทย วัย 29 ปี Dx Anaphylactic shock with severe pneumonia …

- - - - สาเหตุ
        
        ทฤษฎี
        
        1. Immunologic mechanisms ชนิด IgE-dependent
        
        สารก่อภูมิแพ้ในอากาศ (aeroallergen) เช่น จากสัตว์เลี้ยงหรือละอองเกสรหญ้า สารก่อภูมิแพ้จากการประกอบ อาชีพ วัคซีน ภูมิแพ้ และ radiocontrast media เป็นต้น
        
        โดยอาหารเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเกิด anaphylaxis อาหารที่แพ้บ่อยคือ อาหารทะเล นม ไข่ และแป้ง สาลี
        
        สาเหตุรองลงมาได้แก่ ยาปฏิชีวนะ เช่น ยาในกลุ่ม beta- lactams (penicillin, cephalosporin), sulfonamides, quinolones และ macrolides
        
        แมลงเป็นสาเหตุที่พบได้ บ่อยลำดับถัดไป โดยพบว่า แมลงที่ทำให้เกิด anaphylaxis คือแมลงตระกูล Hymenoptera ได้แก่ ต่อหัวเสือ แตน ผึ้งและกลุ่มมดมีพิษ
        
        ในผู้ป่วยบางรายที่แพ้ไรฝุ่นอาจมีอาการจากการรับประทานไรฝุ่นที่ปนเปื้อนมาในอาหาร จาพวกแป้งได้
        
        ได้แก่ อาหาร ยา แมลง ยางธรรมชาติ น้ำอสุจิ
        
        2. Immunologic mechanisms ชนิด IgE-independent
        
        ได้แก่ ยาในกลุ่ม non-steroidal anti- inflammatory drugs (NSAIDs), radiocontrast media, monoclonal antibodies, protamine, immunoglobulin, albumin, dextrans เป็นต้น
        
        สารเหล่านี้บางชนิดสามารถกระต้น ให้เกิด anaphylaxis ได้ มากกว่า 1กลไก
        
        3. Non-immunologic mechanisms
        
        โดยการกระตุ้น mast cells โดยตรง
        
        ยาในกลุ่ม opioids
        
        ปัจจัยทางกายภาพ เช่น การออกกำลังกายความร้อนความเย็นแสงแดด
        
        4. Idiopathic anaphylaxis ในกรณีที่ประวัติและการตรวจเพิ่มเติมไม่บ่งบอกสาเหตุ
        
        กรณีศึกษา
        
        หลังผู้ป่วยกินจิ้งหรีดทอดประมาณ 1 กำมือ 20 นาทีเริ่มมีผื่นขึ้น
      - ปัจจัย
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยอายุ 29 ปี ซึ่งเป็นปัจจัยที่ทำให้มีความรุนแรงมากกว่า ผู้ป่วยไม่ไม่โรคประจำตัว และไม่ยาที่ส่งผลต่อโรคที่ใช้อยู่ประจำ
        
        ทฤษฎี
        
        อายุ
        
        anaphylaxis มีความรุนแรงในผู้ใหญ่มากกว่าเด็ก
        
        ปัจจัยร่วม
        
        การได้รับ alcohol หรือ aspirin ร่วมกับการออกกำลังกายหรือการติดเชื้อ สามารถเพิ่มความรุนแรง ของการแพ้อาหารได้
        
        ความเครียดภาวะก่อนมีประจำเดือน
        
        การติดเชื้อ
        
        ยาที่ใช้
        
        ยาในกลุ่ม opioid จะเสริมกับยาในกลุ่ม musclerelaxant หรือยาต้านจุลชีพในการทำให้เกิด anaphylaxis
        
        บอกอาการช้าลง 1st generation H1-antihistamine, antidepressant และยานอนหลับยาที่ทำให้รุนแรง ได้แก่ β-blocker, ACE inhibitor และ angiotensin II receptor blocker เป็นต้น
        
        โรคประจำตัว
        
        โรคที่อาจทำให้บอกอาการได้ช้าลง เช่น โรคทางจิตเวช ความบกพร่องของระบบประสาท การเห็น การได้ยิน และพัฒนาการ เป็นต้น
        
        โรคหัวใจ โรคทางเดินหายใจและโรคหืด โดยเฉพาะกลุ่มที่ควบคุม อาการได้ไม่ดี
      - การวินิจฉัย
        
        ทฤษฎี
        
        อาการ 1 ใน 3
        
        มีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อ ดังต่อไปนี้ในผู้ป่วยที่สัมผัสกับสารที่น่าจะเป็นสารก่อภูมิแพ้
        
        ระบบทางเดินหายใจ คัดจมูก น้ำมูกไหล เสียงแหบ หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีดจากหลอดลมที่ตีบตัน หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีดจากหลอดลมที่ตีบตัน เสียงฮื้ดตอนหายใจเข้า (stridor) มีการลดลงของ PEF ระดับออกซิเจนในเลือดลดลง
        
        ความดันโลหิตลดลงหรือมีการทำงานของระบบต่างๆ ล้มเหลว
        
        มีอาการของระบบทางเดินอาหาร
        
        ระบบผิวหนังหรือเยื่อบุ ผื่นลมพิษทั่วตัวคัน ผื่นแดง อาการบวมของปากลิ้นและเพดานอ่อน
        
        อาการที่เกิดขึ้นเฉียบพลันของระบบผิวหนังหรือ mucosal tissue หรือทั้งสองอย่าง ร่วมกับอาการทางระบบทางเดินหายใจ ความดันโลหิตลดลงหรือมีการทำงานของระบบต่างๆ ล้มเหลว
        
        ความดันโลหิตลดลงหลังจากสัมผัสกับสารที่ป่วยทราบว่าแพ้มาก่อน
        
        ให้ถือเอาความดัน systolic ที่น้อยกว่า 90 mmHg
        
        หรือความดัน systolic ที่ลดลง มากกว่าร้อยละ 30 ของความดัน systolic เดิม
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigation)
        
        การตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะ anaphylaxis ด้วยการวัดระดับ Serum total tryptase ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทุกราย
        
        ระดับซีรัม tryptase เพิ่มเร็วหลังเกิดปฏิกิริยา anaphylaxis
        
        โดยมีระดับสูงสุดที่ 60-90 นาทีหลังจากเกิด อาการ anaphylaxis
        
        และจะขึ้นสูงอยู่นานประมาณ 5 ชั่วโมง
        
        การตรวจเพื่อหาสารก่อภูมิแพ้ที่อาจเป็นสาเหตุของการเกิด anaphylaxis
        
        การตรวจปฏิกิริยาภูมิแพ้ทางผิวหนัง (Skin prick test, SPT และ/หรือ intradermal test, IDT)
        
        การตรวจเลือดเพื่อหา specific IgE antibody (sIgE)
        
        การตรวจปฏิกิริยาภูมิแพ้โดยการกิน (Oral challenge test)
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีความดันโลหิตต่ำ 100/56 mmHg ร่วมกับอาการทางระบบผิวหนังหรือเยื่อบุ คือ ลมพิษขึ้นที่แขนและขาตัว เป็นผื่นแดง มีอาการหายใจเหนื่อย คลื่นไส้ อาเจียน แต่ผู้ป่วยไม่ได้รับการตรวจพิเศษ
      - ความหมาย
        
        เป็นปฏิกิริยาทางภูมิแพ้ที่เกิดขึ้น อย่างรวดเร็วทั่วร่างกาย
        
        อาจมีความรุนแรงจนเป็นอันตรายถึงชีวิต
        
        ถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินที่สำคัญอย่างหนึ่งโดยส่วนมาก
        
        การแพ้ชนิดรุนแรง (anaphylaxis)
      - การรักษา
        
        กรณีศึกษา
        
        แรกรับ ผู้ป่วยได้รับ CPM 1 amp จากนั้นให้รอสังเกตอาการ พบว่าอุณหภูมิร่างกาย 40 °C อัตราการเต้นของหัวใจ 103 ครั้ง/นาที หายใจ 22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 85/42 mmHg O2 saturation 98% จึง resuscitation
        
        ผู้ป่วยได้สารน้ำชนิด crystalloid solution คือ 0.9% NSS 1000 ml IV load rate 120ml/hr เพื่อทดแทนและเพิ่มประเมินปริมาณสารน้ำ
        
        ผู้ป่วยได้รับยา steroid คือ Hydrocortisone 200 mg iv stat เพื่อยับยั้งการถูกทำลายของเซลล์
        
        Norepinephrine (4:250) IV 5 ml/hr เพื่อช่วยเพิ่มความดันโลหิต เพิ่มการไหลเวียน
        
        Adrenaline (1:1000) 0.5 ml IM Total x 3 dose than Adrenaline 1 amp + 5 % D/W 250 ml IV drip 20 ml/hr เพื่อรักษา Anaphylactic shock
        
        ผู้ป่วยได้รับยา antibiotic ceftriaxone เนื่องจากมีการสงสัยภาวะ septic
        
        ทฤษฎี
        
        ทดแทนและเพิ่มประเมินปริมาณสารน้ำ
        
        crystalloid solution ใช้ใน hypovolemic shock ได้แก่
        Normal saline, Ringer lactate, 0.45% normal saline
        
        colloid solution สารน้ำประเภทนี้ประกอบด้วยโปรตีน เพิ่มความดัน osmotic ในหลอดเลือด รักษาปริมาณเลือดไหลเวียนให้คงอยู่ในหลอดเลือดได้นาน
        
        Blood ใช้ในรายที่ช็อคจากการเสียเลือด มักอยู่ในรูป packed cell , whole blood
        
        รักษาภาวะเลือดไปเลี้ยง
        เนื้อเยื่ออย่างเพียงพอ
        
        ให้ยาที่มีผลต่อหลอดเลือด vasoactive drung เพื่อช่วยรักษาระบบไหลเวียนของเลือดหลังจากได้รับสารน้ำเพียงพอ มีผลเพิ่มความดัน
        
        Norepinephrine ช่วยเพิ่มความดันโลหิต เพิ่มการไหลเวียน ลดการบาดเจ็บของไต
        
        Dobutamine ออกฤทธิ์กระตุ้น เบต้า1 และ เบต้า2 receptor เป็นส่วนใหญ่ มีผลหัวใจเต้นเร็วขึ้น เพิ่ม cardiac output และลดแรงต้านทานหลอดเลือด
        
        Dopamine ใช้ขนาดต่ำออกฤทธิ์กระตุ้น dopamine receptor ผลขยายหลอดเลือดที่ไต GI Heart Brain ใช้ขนาดสูงออกฤทธิ์ต่อ เบต้า receptor หัวใจเต้นเร็ว บีบตัวแรงขึ้น ใช้ขนาดสูงมากทำให้หลอดเลือดบีบรัดตัว
        
        Epinephrine มีผลให้หัวใจบีบตัวแรงขึ้นและเต้นเร็วขึ้น เพิ่ม cardiac output and stroke volume ใช้ในระหว่างกู้ชีพ และ Anaphylactic shock
        
        Phenylephrine ทำให้หลอดเลือดแดงหดตัว ทำให้ความต้านทานหลอดเลือดทั่วร่างกายเพิ่มขึ้น ความดันโลหิตจึงสูงขึ้น
        
        ส่งเสริมเนื้อเยื่อให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพออาจให้ทาง nasal cannula, mask หรือใส่ ET-tube และเครื่องช่วยหายใจ เพื่อแก้ไขภาวะล้มเหลวและรักษาระดับออกซิเจนในเลือดแดง PaO2 ให้มากกว่า 50 mmhg SaO2 มากกว่า 90% ป้องกันการเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน
        
        ช่วยให้มีการไหลเวียน
        ของเลือดเพียงพอ
        
        การใช้อุปกรณ์ช่วยส่งเสริมการไหลเวียนของเลือด หรือลดการทำงานที่มากเกินของหัวใจ ได้แก่ IABP: Intra aortic bollon pump ใช้ใน cardiogenic shock /หลังผ่าตัดเปิดหัวใจ
        
        การใช้ยารักษาภาวะช็อก
        
        Antibiotic ใน Septic shock ยาที่ออกฤทธ์กว้างครอบคลุมทั้งเชื้อแกรมบวกแกรมลบจะต้องรีบให้ทันทีหลังส่งสิ่งคัดหลั่งที่สงสัยว่าเป็นแหล่งติดเชื้อและเจาะเลือดส่งเพาะเชื้อแล้ว
        
        Heparin นำมาใช้เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนและลดการเกิด DIC
        
        Steroid นำมาใช้กับผู้ป่วย Septic shock เพราะเชื่อว่า stabilize lysosomal membrane ยับยั้งการสร้าง cytokinase หลายชนิด ทำให้เซลล์ถูกทำลายน้อยลง
        
        Epinephrine หรือ Adrenaline รักษา Anaphylactic shock ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการหลั่ง histamine และลดผล histamine ต่ออวัยวะต่างๆ ทำให้หายใจดีขึ้นและระบบหลอดเลือดทำง่นปกติ
        
        ยารักษา Cardiogenic shock เพิ่มการบีบตัว ได้แก่ Diditalis รักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ ได้แก่ Lidocaine, Quinidine และ Pracainamide
      - พยาธิสภาพ
        
        ร่างกายได้รับสารแอนติเจน > สร้างแอนติบอดีและ immunoglobulin ส่วนใหญ่เป็น Ig E ที่ mass cell > หลั่งสารเคมี mediators >หลอดเลือดขยายตัว > permeability ของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น > สารน้ำซึมออกจากหลอดเลือดฝอย > หลอดลมหดเกร็ง > มีสารคัดหลั่งเพิ่มขึ้น > หลอดเลือดหัวใจหดตัว > เกิดปฏิกิริยาการอักเสบบริเวณผิวหนัง > ผื่นคัน หดเกร็งของกล้ามเนื้อเรียบบริเวณลำไส้เล็ก กระเพาะปัสสาวะและมดลูก > หลอดเลือดที่ขยายตัว > venous return ลดลง การเพิ่มขึ้นของ permeability ของหลอดเลือดทำให้มีการสูญเสียปริมาณเลือดไหลเวียน cardiac output ลดลง เลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื้อลดลง ทางเดินหายใจอุดตันจากการหดเกร็งของหลอดลมและการบวมของกล่องเสียง ทำให้หายใจลำบากขาดออกซิเจน
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยเกิด Anaphylactic shock จากได้รับสารแอนติเจน จะกระตุ้นให้สร้างแอนติบอดีและ immunoglobulin ทำให้มีการหลั่งสารเคมีออกมามากมาย ทำให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบบริเวณผิวหนังเกิดผื่น คัน
      - อาการ
        
        ผิวหนังมีผื่นแดงเป็นลมพิษ คัน
        
        เกิด angioedema บริเวณตา ริมฝีปากและลิ้น
        
        หลอดลมหดเกร็งหายใจลำบาก เสียงหายใจมี wheezing
        
        Cyanosis
        
        บวมบริเวณกล่องเสียงทำให้เสียงแหบ
        
        หายใจมีเสียง stridor
        
        ความดันโลหิตต่ำ
        
        กระสับกระส่ายร่วมกับหัวใจเต้นเร็ว
        
        อาเจียน ท้องเสีย เป็นตะคริว ปวดท้อง
        
        กลั้นปัสสาวะไม่ได้
        
        กรณีศึกษา
        
        หลังจากผู้ป่วยรับประทานจิ้งหรีดประมาณ
        20 นาที มีผื่นลมพิษและ angioedema ผื่นแดง
    - - อาการ
        
        ควาดันโลหิตต่ำ
        
        หัวใจเต้นช้า
        
        ผิวหนังแห้งและอุ่น
      - พยาธิสภาพ
        
        sympathetic เสียระบบทำให้หลอดเลือดส่วนปลายทั้งหลอดเลือดดำและแดงขยายตัว ทำให้มีเลือดคั่งค้างอยูในหลอดเลือด เปรียบเสมือนปริมาณเลืดในร่างกายลดลงทำให้ cardiac output ลดลง ความดันโลหิตต่ำลงมีเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง การสูยเสียการตอบสนองของ baroreceptor ทำให้การปรับชดชยในภาวะ cardiac output ลดลง โดยกระตุ้นให้หัวใจเต้นเร็วสูญเสียไป cardiac output ลดลงเพิ่มขึ้น
    - - ความหมาย
        
        ช็อคจากการติดเชื้อ เกิดจากการติดเชื้อโรคที่เข้าสู่ร่างกาย
      - พยาธิ
        
        เมื่อเกิดการอักเสบจากการติดเชื้อ สารพิษจากเชื้อแกรมบวกหรือแกรมลบจะกระตุ้นระบบ complement เม็ดเลือดขาวบางชนิดต่างๆ เช่น polymorphonuclear cell, macrophage, monocyte ต่อมหมวกไตและระบบประสาททำให้มีการหลั่งสารต่างๆของ cytocynase เช่น tumer necrotic factor, interleukin ซึ่งจะออกฤทธิ์ทั้งขยายตัวและหดรัดตัวของกล้ามเนื้อเรียบรวมของหลอดเลือด ทำให้เกิดการขาดเลือดในระบบไหลเวียนและมีการรั่วของพลาสมาออกนอกหลอดเลือดเกิดปนิมาณเลืดไหลเวียนลดลง
      - อาการ
        
        ภาวะ sepsis ร่วมกับความดันโลหิตต่ำทั้งที่ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ และมีอาการแสดงของ tissue perfusion ไม่เพียงพอ
      - เกณฑ์การประเมิน SIRE
        
        อัตราการหายใจ > 20 ครั้ง/นาที หรือ PaCO2 < 32
        
        WBC > 12,000 cell/mm3 หรือ < 4000 cell/mm3 หรือ > 10% immature band forms
        
        อัตราการเต้นของหัวใจ > 90ครั้ง/นาที
        
        อุณหภูมิร่างกาย > 38 องศา หรือ < 36 องศา
  - - - การลดลงของปริมาณเลือดของเลือด > ปริมาณเลือดไหลกลับหัวใจลดลง > ปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกแต่ละครั้งลดลง > cardiac output ลดลง > ปริมาณออกซิเจนที่ไปเลี้ยงเซลล์ต่างๆลดลง > การซึมซาบของก๊าซในเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ > เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
    - - การสูญเสียภายนอก
        
        การเสียเลือดจากอุบัติเหตุ
        
        การสูญเสีย plasma ในผู้ป่วยมีแผลไฟไหม้
        
        ภาวะขาดน้ำได้รับสารน้ำไม่เพียงพอ
        
        ท้องเสีย อาเจียนรุนแรง
      - การสูญเสียภายใน
        
        การมีเลือดภายในอวัยวะต่างๆ
        
        มีการรั่วของสารน้ำจากหลอดเลือดเข้าไปอยู่ในช่องว่างระหว่างเซลล์
    - - ช็อคจากการเสียเลือดหรือสระน้ำทำให้ปริมาณเลือดในระบบไหลเวียนลดลง
  - - - ผู้ป่วยเกิด cardiogenic shock มีอาการความดันโลหิต 85/42 mmHg ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation
    - - ฟังปอดอาจไดยินเสียง crepitation ทั้งสองข้างของชายปอด แสดงว่ามีภาวะปอดบวมน้ำ
      - ปลายเท้าเขียว
      - ปัสสาวะออกน้อยลง
      - ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 mmHg
      - มือเท้าเย็นซีด
      - ความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป
    - - ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจลดลง
        
        stroke volume ลดลง > cardiac output ลดลง > ความดันโลหิตลดลง
        
        Ventricular empty ไม่เพียงพอ > ความดันเลือดดำในปอดสูงขึ้น > Pulmonary edema > Oxygenation ลดลง ปริมาณออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง > การซึมซาบของก๊าซในเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ
    - - การอุดกั้นการไหลของเลือด
        
        การมีน้ำหรือเลือดในเนื้อเยื่อหุ้มหัวใจ
        
        การมีก้อนเลือดขนาดใหญ่อุดตันหลอดเลือด
      - การสูญเสียประสิทธิภาพในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจที่พบบ่อยคือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย การอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง
- - - - ปอดอักเสบในผู้ป่วยเกิดมาจากสาเหตุการติดเชื้อซึ่งมาจากการรั่วของน้ำเข้าถุงลม ทำให้มีการแพร่กระจายของเชื้อ จึงเกิดการอักเสบ แต่ยังไม่ทราบว่าเป็นเชื้อชนิดใด
    - - การติดต่อ
        
        การสำลักเอาสารเคมีหรือเศษอาหารเข้าไปในปอด
        
        ทางเดินหายใจ โดยการไอ จามหรือหายใจรดกัน
        
        แพร่กระจายเข้าไปตามกระแสเลือด เช่น การฉีดยา การให้น้ําเกลือ การอักเสบในอวัยวะอื่น ๆ เป็นต้น
      - เกิดจากการที่มีเชื้อโรคหรือสารเคมีเข้าไปในปอด ทําให้เกิดการอักเสบของปอด
      - สารเคมี ที่พบได้บ่อย ได้แก่ น้ำมันก๊าด
        ซึ่งผู้ป่วยสําลักเข้าไปในปอด มักจะเป็นที่ปอดข้าง ขวามากกว่าข้างซ้าย
      - เชื้อรา พบได้ค่อนข้างน้อย แต่รุนแรง
      - เชื้อไมโคพลาสมา (mycoplasma pneumoniae) ซึ่งทําให้เกิดปอดอักเสบชนิดที่เรียกว่า atypical pneumonia
      - เชื้อไวรัส เช่น หัด ไข้หวัดใหญ่ อีสุกอีใส เป็นต้น
      - เชื้อแบคทีเรีย
        
        พบบ่อยและรักษาได้ง่าย ได้แก่ เชื้อปอดบวม หรือ นิวโมค็อกคัส (pneumococcus)
        
        พบน้อยแต่ร้ายแรง ได้แก่ เชื้อสแตฟฟโลค็อกคัส (staphylococcus) สเตรปโตค็อกคัส (streptococcus) เคล็บซิลลา (klebsiella)
  - - - รักษาด้วยยาปฏิชีวนะ คือ Tazosin 4.5 g IV ทุก 6 hr ร่วมกับการให้ออกซิเจน 10 LPM ให้ยาลดไข้เมื่อมีไข้ และ 0.9%NSS 1,000 ml IV drip 10 ml/hr และการช่วยระบายเสมหะโดยการดูดเสมหะ
    - - ผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวหรือหยุดหายใจ พิจารณาใส่ท่อหลอดลมคอและเครื่องช่วยหายใจ
      - การรักษาอื่น ๆ ตามอาการ เช่น การให้ยาลดไข้ เมื่อมีไข้ เป็นต้น
      - การรักษาทั่วไป
        
        ให้ยาขับเสมหะ หรือยาละลายเสมหะ
        
        ทํากายภาพบําบัดทรวงอก (chest physical therapy)
        
        ใช้ยาขยายหลอดลม
        
        ให้ออกซิเจน
        
        ให้สารน้ำให้เพียงพอ ดื่มน้ำมากๆ
      - การรักษาจําเพาะ
        
        จากเชื้อแบคทีเรีย
        
        รักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
        
        จากเชื้อไวรัส
        
        บําบัดรักษาทางระบบหายใจที่เหมาะสม
        
        รักษาแบบ ประคับประคอง
        
        ไม่มียารักษาที่จําเพาะ
  - - - แรกรับผู้ป่วยมีไข้สูงตลอด 38.9-40.1 องศาเซลเซียล จากนั้นเริ่มมีอาการหายใจหอบเหนื่อย 35 ครั้ง/นาที O2 saturation 88% เสมหะสีขาวขุ่น ฟังเสียงปอดพบเสียง crepitation ทั้งสองข้าง และผล CRX มี bilateral alveolar infiltration
    - - หายใจเร็วขึ้น RR > 22 / min
      - เหนื่อยหอบ หายใจลำบาก
      - ฟัง lung มี Crepitation
      - Pleuritic chest pain
      - ไอ มีเสมหะ เสมหะเปลี่ยนสี
      - ไข้สูงมากกว่า 38 cº เกิน 8 hr
  - - - ผู้ป่วยมีไข้สูง 38.9-40.1 ºC
        ผล CXR พบ bilateral alveolar infiltration แสดงถึงการเกิดการอักเสบที่ถุงลมของปอด ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ คือ การย้อมเสมหะ การเพาะเชื้อจากเลือด แต่ไม่พบการขึ้นเชื้อ ผลการตรวจ Complete Blood Count : WBC count 39,000 cell/mm3 Nuetrophil 83 % Lymphocyte 12 % ซึ่งบ่งบอกการติดเชื้อแบคทีเรีย
    - - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การเพาะเชื้อจากเลือด (hemoculture) เฉพาะในรายที่เป็นรุนแรง เชื้อที่มักจะ ก่อให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้แก่ streptococcus pneumoniae ,haemophilus influenzae
        
        การตรวจเสมหะเพาะเชื้อ มีความไวและความจําเพาะ
        
        การย้อมเสมหะ (sputum gram stain) เป็นวิธีที่มีความไว (sensitive) แต่ไม่จําเพาะ (specific) ต่อเชื้อที่เป็นสาเหตุ อาจเป็นแนวทางคร่าว ๆ ถึงเชื้อก่อโรค
        
        การตรวจนับเม็ดเลือดขาวในเลือด พบนิวโตฟิลสูง และมี toxic granules เป็นการติดเชื้อแบคทีเรีย
      - ภาพถ่ายรังสีปอดพบรอยฝ้าขาว
      - จากอาการแสดง คือ ไข้ ไอ หายใจหอบ ร่วมกับการฟังปอดได้ยินเสียงกรอบแกรบ
  - - - ระยะที่ 3 ระยะฟื้นตัว
        (resolution)
        
        ในวันที่ 7 – 10 ของโรค
        
        ระยะนี้การอักเสบที่เยื่อหุ้มปอดจะหายไป หรือมีพังผืดเกิดขึ้นแทน
        
        ส่วนใหญ่จะถูก กําจัดออกจากบริเวณที่มีการอักเสบโดยเซลล์ชนิดโมโนนิวเคลียร์ที่เหลือจะหลุดออกมาเป็นเสมหะขณะ ไอ
        
        ขณะเดียวกันจะมีเอนไซม์ (enzyme)ออกมาละลายไฟบรินของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด (exudates)
        
        เม็ดเลือดขาวสามารถทําลายแบคทีเรียที่อยู่ในถุงลมได้หมด และเริ่มสลายตัว
        
        เมื่อร่างกายมีภูมิต้านทานโรคเกิดขึ้น
      - ระยะที่ 2 ระยะปอดแข็งตัว
        (hepatization)
        
        ทําให้เนื้อปอดเปลี่ยนเป็นสีขาวเรียกว่า gray hepatization ซึ่งจะตรงกับวันที่ 4-5 ของโรค ระยะนี้จะกินเวลาประมาณ 3-5 วัน
        
        หลอดเลือดฝอยของปอดที่ผนังถุงลมมีขนาดเล็กลง
        
        ต่อมาจะมีจํานวนเม็ดเลือดขาวเข้ามาแทนที่เม็ดเลือดแดงในถุงลมมากขึ้น
        
        การอักเสบอย่างรุนแรงจะมีการอักเสบลุกลามไปถึงเยื่อหุ้มปอด
        
        หลอดเลือดฝอยที่ผนังถุงลมจะขยายตัวออกมาก ทําให้เนื้อปอดมีสีแดงจัดเรียกว่า red hepatization
        
        มีจํานวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น และเริ่มมีการกินแบคทีเรียโดยเม็ดเลือดขาว
        
        ระยะแรก จะพบว่ามีเม็ดเลือดแดงและไฟบรินอยู่ในถุงลมเป็นส่วนใหญ่
        
        ระยะนี้เกิดขึ้นในวันที่ 2–3 ของโรค
      - ระยะที่ 1 ระยะเลือดคั่ง
        (congestion)
        
        โดยมีเลือดคั่งในบริเวณที่มีการอักเสบ และมีการซึมผ่านของเซลล์ต่าง ๆ (cellular exudate)เข้าไปในถุงลม
        
        ขณะเดียวกันจะมีปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายเกิดขึ้น
        
        หลังจากเชื้อแบคทีเรีย เข้าไปในถุงลม และมีการเพิ่มจํานวนขึ้นอย่างรวดเร็ว
        
        พบใน 12–24 ชั่วโมงแรก ในระยะนี้อาจจะมีเชื้อแบคทีเรียเข้าสู่กระแสเลือดได้
    - - ผู้ป่วยเริ่มมีไข้แสดงถึงการเกิดพยาธิสภาพในระยะที่ 1 คือ การที่อาจมีเชื้อเข้าสู่กระแสเลือด จากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC count 39,000 cell/mm3 Neutrophil 83 % Lymphocyte 12 % ซึ่งบ่งบอกการติดเชื้อแบคทีเรีย ในระยะที่ 2 ผู้ป่วยเริ่มมีอาการหายใจหอบเหนื่อย และมีเสมหะ
  - - - ปอดอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อ ซึ่งอาจเป็นแบคทีเรีย
        ไวรัส ไมโครพลาสม่า และเชื้อรา เป็นต้น
      - ปอดอักเสบที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ
        มักพบในคนที่ไม่แข็งแรง (มีภูมิต้านทานโรคต่ำ)
  - - - ปอดอักเสบที่เกิดขึ้นภายหลังจากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลนานกว่า 48 ชั่วโมงโดยไม่ได้รับเครื่องช่วยหายใจ
    - - ปอดอักเสบในโรงพยาบาลจากการติดเชื้อจุลชีพภายหลังจากการใส่ท่อช่วยหายใจและได้รับเครื่องช่วยหายใจนานตั้งแต่ 48 ชั่วโมงขึ้นไป
    - - ปอดอักเสบเนื่องจากการติดเชื้อจุลินทรีย์นอกโรงพยาบาล (community organism)
    - - ผู้ป่วยวินิจฉัยเป็น Pneumonia ที่เป็น Community–acquired Pneumonia (CAP) เนื่องจากผู้ป่วยเริ่มมีอาการของ Pneumonia ตั้งแต่แรกรับเข้าโรงพยาบาล ไม่ได้มีอาการภายหลังอยู่ในโรงพยาบาล 48 ชั่วโมง หรือภายหลังการใส่ท่อช่วยหายใจ
  - - - O : หายใจเหนื่อย อัตราการหายใจอยู่ระหว่าง 18-20 ครั้ง/นาที
      - O : on ventilator VC+ Mode FiO2 0.4 ,FT2, IP 14 , Ti 0.9 , PEEP 5 ,RR 16 , หายใจไม่สัมพันธ์กับเครื่อง
      - O : ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง secretion, Suction ได้ 2-3 สาย ปริมาณเต็มสาย ลักษณะเสมหะสีขาวขุ่น
      - O : Film chest (10/9/63) : พบ Bilateral alveolar infiltration
    - - ไม่เกิดภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน
    - - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนจากเครื่อง ventilator และติดตาม O2 saturation ดูแลข้อต่อเครื่องช่วยหายใจสังเกตและบันทึกตำแหน่ง ET Tube ประเมิน cuff pressure ให้อยู่ระหว่าง 25-30 mmHg
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง
      - จัดท่านอนให้นอนศีรษะสูง 30-45 องศาเพื่อให้ทรวงอกขยายตัวได้มากขึ้น มีพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซเพิ่มขึ้น
      - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการดูดเสมหะ
      - ฟังเสียงปอดหลังทำการดูดเสมหะ
      - สังเกตอาการของภาวะพร่องออกซิเจน
- - - - O : อาเจียน 2 ครั้ง (10 กันยายน 2563)
      - O : Calcium 6.8 mg/dL (14 กันยายน 2563)
      - O : POTASSIUM 2.53 mmol/L (14 กันยายน 2563)
    - - เกิดความสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ในร่างกาย
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเล็กโทรไลต์ไม่สมดุล คือ กล้ามเนื้ออ่อนแรง, ปวดเกร็ง, เหน็บชากล้ามเนื้อกระตุก,ชัก, มีภาวะลำไส้อืด,มีภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ เช่น หัวใจห้องบนหรือข้างล่างเต้นผิดจังหวะ หัวใจเต้นช้ากว่าปกติหรือหัวใจหยุดเต้น
      - ผลการตรวจ electrolyte ค่า Potassium 3.5-5.0 mmol/L
    - - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาน้ำรับประทานคือ Elixir KCL (Potassium Chloride) 30 ml q 3 hr x 3 dose ผ่าน NG tube และติดตามอาการเปลี่ยนแปลงหลังได้รับยา ได้แก่ คลื่นไส้ หัวใจเต้นช้า หรือเต้นผิดจังหวะ อ่อนเพลีย
      - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะโพแทสเซียมต่ำ เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือเป็นอัมพาต หัวใจวาย สับสน เพ้อคลั่ง ไม่รู้สติ คลื่นไส้ อาเจียน ลำไส้หยุดทำงาน หัวใจเต้นเร็วและช้าจนหยุดเต้น หากมีอาการดังกล่าวรีบรายงานให้แพทย์ทราบ
      - ติดตามผลการตรวจ electrolyte เพื่อประเมินค่าโพแทสเซียมในเลือด
      - ติดตามผล arterial blood gas อย่างต่อเนื่อง
  - - - ผู้ป่วยได้รับการดูแลช่วยเหลือกิจวัตรประจำวัน
    - - การดูแลทำความสะอาดร่างกาย Complete Bed bath
      - ทำความสะอาดทุกครั้งที่ขับถ่าย
      - ดูแลสายสวนปัสสาวะ และเทปัสสาวะออกจากถุงเวรละ 2 ครั้ง
      - Mouth care วันละ 1 ครั้งก่อนให้อาหารทางสายยาง
      - ดูแลการรับประทานอาหารและน้ำ โดยดูแลให้ได้รับสารอาหารเป็น BD สูตร (1.5 : 1) 250 ml x 4 feed + น้ำตาม 50 ml
      - ดูแลให้ได้พักผ่อนบนเตียง Absolute bed rest พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงป้องกันการเกิดแผลกดทับ
      - 7.กระตุ้นให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกาย เพื่อเพิ่มกำลังของกล้ามเนื้อแขนขา โดยการทำ Passive exercise และ Active exercise
    - - O: ผู้ป่วยเหนื่อยอ่อนเพลีย
      - O: ผู้ป่วยระดับความรู้สึกตัว drowsiness
      - O: motor power แขนขาทั้ง 2 ข้าง เกรด 4
      - O: GCS E4VTM6
  - - - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
    - - keep DTX 80-200 mg%
      - ไม่มีอาการของน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ ปัสสาวะบ่อยหรือปริมาณมาก กระหายน้ำ น้ำหนักลด อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน หอบ ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึมลง หมดสติ
    - - O : ผลระดับน้ำตาลในเลือด 212 mg/dl (14 กันยายน 2563 11.00 น.)
    - - สังเกตและบันทึกอาการเกี่ยวกับระดับความรู้สึกตัวและภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ ปัสสาวะบ่อยหรือปริมาณมาก กระหายน้ำ น้ำหนักลด อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน หอบ ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึมลง หมดสติ
      - ดูแลการได้รับยาลดระดับน้ำตาลในเลือดโดยใช้ RI scale ตามแผนการรักษา ถ้า DTX
        181 – 250 ให้ RI 4 unit
        251 – 300 ให้ RI 6unit
        301 – 350 ให้ RI 8 unit
        <100, >350 รายงานแพทย์
        และติดตามอาการและผลข้างเคียงหลังได้รับยา อาการข้างเคียงคือภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ มีอาการใจสั่น เหงื่อออกมาก ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ชัก
      - ติดตามผลระดับน้ำตาลในเลือดโดย DTX ทุก 6 ชั่วโมง เพื่อประเมินและติดตามระดับน้ำตาลในเลือดอย่างสม่ำเสมอ
  - - - O : ผู้ป่วยได้รับยาที่ใช้ในการรักษาที่เป็นกลุ่มยา High Alert drug ได้แก่ Fentanyl 10 : 1 IV 5 ml/hr และ Dormicum 1:1 IV 3 ml/hr
        เป้าหมาย
    - - เพื่อติดตามและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังได้รับยา กลุ่ม High Alert drug
    - - ไม่มีอาการของภาวะแทรกซ้อนหลังได้รับยา
    - - ติดตามและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังจาได้รับยา Fentanyl 10 : 1 IV 5 ml/hr โดยสังเกตอาการค้างเคียง คือ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหารท้องผูก ง่วงซึม และอาการข้างเคียงรุนแรงได้แก่ ความดันต่ำ การเต้นของหัวใจช้า/เร็วผิดปกติ เจ็บหน้าอกแน่นหน้าอก ปวดศีรษะ สับสน เกร็งกระตุก ตาลึกโบ๋ ปัสสาวะออกน้อยลง ปวดกล้ามเนื้อ เป็นตะคริว เวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม มีเลือดออกหรือมีรอยช้ำเกิดขึ้นตามร่างกายอย่างผิดปกติ ให้รีบรายงานแพทย์ทันทีและสังเกตอาการของการแพ้ยา ได้แก่ ลมพิษ หายใจลำบาก หน้าบวม ริมฝีปากบวม ลิ้นบวม คอบวม ผื่นคัน ผิวหนังบวมแดง พุพอง ผิวลอกพร้อมกับมีไข้หรือไม่มีไข้ แน่นหน้าอกหรือลำคอ หายใจไม่อิ่ม หายใจแผ่วเบา หากมีอาการแพ้ยาควรรีบรายงานแพทย์ทันที
      - ติดตามและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังจาได้รับยา Domicum 1:1 IV 3 ml/hr โดยสังเกตอาการค้างเคียง คือ สึกง่วงนอน อ่อนเพลียหรือเหนื่อยผิดปกติ คลื่นไส้อาเจียน มีปัญหาเกี่ยวกับความจำหรือสูญเสียความทรงจำไปชั่วขณะ และสังเกตอาการของการแพ้ยา คือ ลมพิษ หายใจลำบาก หน้าบวม ริมฝีปากบวม ลิ้นบวม คอบวม ผื่นคัน ผิวหนังบวมแดง พุพอง ผิวลอกพร้อมกับมีไข้หรือไม่มีไข้ แน่นหน้าอกหรือลำคอ หายใจเสียงดังหวีด มีปัญหาในการหายใจหรือการพูด เสียงแหบ เวียนศีรษะอย่างรุนแรงหรือหมดสติ ปัญหาการหายใจ เช่น หายใจลำบาก หายใจไม่อิ่ม หายใจแผ่วเบา เจ็บหน้าอก แน่นหน้าอกหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะมีอาการกระตุก สั่น หรือชักมีปัญหาในการควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกาย กระสับกระส่าย สับสน อารมณ์แปรปรวน หากมีอาการแพ้ยาควรรีบรายงานแพทย์ทันที
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการของภาวะแทรกซ้อนหลังได้รับยา
  - - - O : ผล Urine Analysis พบ Bacteria (วันที่ 14 กันยายน 2563)
      - O : มีไข้ 38.1 องศาเซลเซียส
      - O : On foley’s catheter day 5 (เริ่ม 9 กันยายน 2563)
    - - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
    - - อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
      - ไม่อาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะสีแดง มีหนอง มีตะกอน มีกลิ่นเหม็น
    - - ดูแลสายสวนปัสสาวะไม่ให้เลื่อนเข้า – ออก โดยการติดพลาสเตอร์หน้าขา ไม่ให้ตึงรั้งจนเกินไป
        ดูแลสายไม่ให้หย่อนมากเกินไป
      - ดูแลให้ถุงปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าระดับกระเพาปัสสาวะของผู้ป่วย หากจำเป็นต้องยกถุงปัสสาวะต้องพับสายสวนปัสสาวะชั่วคราวแล้วรีบคลายออกหลังจากเสร็จภารกิจ
      - เทปัสสาวะออกจากถุงทุก 8 ชั่วโมง หรือไม่เกิน 2/3 ของถุง
      - ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์และรูเปิดท่อปัสสาวะด้วยสบู่และน้ำสะอาด ไม่เช็ดย้อนไปย้อนมา เช็ดให้แห้ง
      - ดูแลทำความสะอาดท่อเปิดถุงปัสสาวะด้วยแอลกอฮอล์ 70 % ก่อนและหลังการเทปัสสาวะ
      - บันทึกจำนวนปัสสาวะในแต่ละวันและสังเกตสี ลักษณะ ปริมาณ
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการที่แสดงถึงการติดเชื้อรุนแรงคือ ไม่มีอาการ ปัสสาวะสีแดง มีหนอง มีตะกอน มีกลิ่นเหม็น อุณหภูมิอยู่ระหว่าง 37-37.8 องศาเซลเซียส
  - - - O : หายใจเหนื่อย อัตราการหายใจอยู่ระหว่าง 18-20 ครั้ง/นาที
      - O: ventilator VC+ Mode FiO2 0.4, FT2, Pi 14,Ti 0.90, PEEP 5, RR 16, หายใจไม่สัมพันธ์กับเครื่อง
      - O : Film chest (10/9/63) : พบ Bilateral alveolar infiltration
      - O : ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง secretion, Suction ได้ 2-3 สาย ปริมาณเต็มสาย ลักษณะเสมหะสีขาวขุ่น
    - - ไม่เกิดภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน
    - - 1. O2 Saturation 95-100 %
      - 2. ผู้ป่วยไม่มีอาการของภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจเหนื่อยหอบ กระสับกระส่าย การใช้กล้ามเนื้อไหล่และกล้ามเนื้อคอในการช่วยหายใจ ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจไม่สัมพันธ์กับเครื่อง
      - 3. ฟังเสียงปอดไม่พบเสียงผิดปกติ
    - - ฟังเสียงปอดหลังทำการดูดเสมหะ เพื่อสังเกตอาการเปลี่ยนแปลง และประเมินปริมาณ ลักษณะ สีของเสมหะ
      - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการดูดเสมหะทุกครั้งเมื่อมีเสมหะและยึดหลักปราศจากเชื้อ ก่อนดูดเสมหะเปิดออกซิเจน 100 % ใช้เวลาในการดูดเสมหะไม่เกิน 10-15 วินาที ในการดูดเสมหะแต่ละครั้ง
      - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนจากเครื่อง ventilator VC+ Mode Fi O2 0.4, FT2, IP 14 cmH2O, Ti 0.9 sec, PEEP 5 cmH2O, RR 16 ครั้ง/นาที และติดตาม O2 saturation ให้อยู่ระหว่าง 95-100% หากมีค่าน้อยกว่า 95% รายงานแพทย์ ดูแลข้อต่อเครื่องช่วยหายใจโดยระวังข้อต่อไม่ให้เลื่อนหลุด ระวังสายหักพับงอ ดูแลน้ำในส่วน chamber, water trap, inspiratory circuit ไม่ให้มีน้ำขัง สังเกตและบันทึกตำแหน่งของ ET Tube อย่างน้อย 1 ครั้ง ใน 8 ชั่วโมง ประเมิน cuff pressure ให้อยู่ระหว่าง 25-30 mmHg เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุด
      - จัดท่านอนให้นอนศีรษะสูง 30-45 องศาเพื่อให้ทรวงอกขยายตัวได้มากขึ้น มีพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซเพิ่มขึ้น
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมงโดยเฉพาะอัตราการหายใจและ O2 saturation เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลงและภาวะพร่องออกซิเจน
      - สังเกตอาการของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจเหนื่อยหอบ กระสับกระส่าย การใช้กล้ามเนื้อไหล่และกล้ามเนื้อคอในการช่วยหายใจ ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจไม่สัมพันธ์กับเครื่อง
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ กระสับกระส่าย การใช้กล้ามเนื้อไหล่และกล้ามเนื้อคอในการช่วยหายใจ ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจไม่สัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจดี ประเมิน O2 Saturation 100 % ฟังเสียงปอดไม่พบเสียงผิดปกติ
  - - - ทำการดูดเสมหะให้ทุกครั้งเมื่อมีเสมหะ พิจารณาดูดเสมหะในช่องปากก่อนดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจ และใช้ 70% แอลกอฮอล์เช็ดบริเวณข้อต่อเครื่องช่วยหายใจและข้อต่อต่างๆ ก่อนและหลังทำการดูดเสมหะก่อนต่อกลับเข้าที่ทุกครั้ง
      - ประเมิน oxygen saturation โดย Keep oxygen saturation ≥ 95% เพื่อประเมินประสิทธิภาพการหายใจของผู้ป่วย
      - Setting ventilator PSV mode FT 2 L/min, FiO2 0.4, PS 10 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, Esens 25% ตามแผนการรักษา เพื่อฝึกให้ผู้ป่วยหายใจเอง
      - ประเมินเสียงหายใจผู้ป่วยภายหลังการดูดเสมหะ บันทึกสีและลักษณะของเสมหะ
      - ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดยเฉพาะอัตราการหายใจ keep RR < 30/min เพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลง
      - ประเมินความสามารถในการอย่าเครื่องช่วยหายใจทุกเวร เพื่อดูความพร้อมในการอย่าเครื่องช่วยหายใจ
      - พลิกตะแคงตัวผู้ป่วย เปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการคั่งค้างของเสมหะในหลอดลมส่วนปลาย และจัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 – 45 องศา เพื่อป้องกันการสำลักและส่งผลให้เกิดปอดอักเสบ
      - ทำความสะอาดช่องปากของผู้ป่วยอย่างน้อยวันละ 3 ครั้ง จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูงตะแคงหน้า ไปด้านใดด้านหนึ่งขณะทำความสะอาดในช่องปากเพื่อป้องกันการสำลักและล้างมือแบบ hygienic hand washing ก่อนและหลังการทำความสะอาดช่องปาก
      - เฝ้าระวังและเทน้ำที่ตกค้างใน ventilator circuits โดย เฉพาะก่อนเปลี่ยนท่าผู้ป่วยและก่อนเปลี่ยนตำแหน่งของ ventilator circuits ใช้เทคนิคปราศจากเชื้อทุกครั้งในการเทน้ำออก ระมัดระวังไม่ให้น้ำไหลเข้าทางผู้ป่วย
      - ระมัดระวังไม่ให้ท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุดและป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยดึงท่อหลอดลม เพื่อป้องกันการใส่ท่อหลอดลมคอซ้ำและเกิดการติดเชื้อได้ง่าย
      - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อทางเดินหายใจ ได้แก่ มีไข้ ไอมีเสมหะ หายใจเร็ว เหนื่อยหอย หายใจลำบาก อ่อนเพลีย
    - - ผู้ป่วยสามารถอย่าเครื่องช่วยหายใจได้
      - 2. O2 saturation ≥ 95% ขณะ weaning
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการหอบเหนื่อย O2 saturation 100% มีแผนการรักษาที่จะให้อย่าเครื่องช่วยหายใจ
    - - O : ผู้ป่วย On Endotracheal tube ตั้งแต่วันที่ 10 กันยายน
      - O : Suction ได้เสมหะ 2-3 สาย ปริมาณเต็มสาย ลักษณะเสมหะสีขาวขุ่น
  - - - 1. ผู้ป่วยสามารถบอกความรู้สึกและความต้องการของตนเองได้
      - 2. สามารถสื่อสารกับญาติเพื่อให้เข้าใจการสื่อสารของผู้ป่วยได้
    - - 1. สนใจ ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และมีสีหน้า กิริยาที่เป็นมิตรให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล พูดคุย ปลอบโยน และให้กำลังใจผู้ป่วย
      - 2. หาวิธีการสื่อสารแทนคำพูดของผู้ป่วย เช่น การใช้กระดานไวท์บอร์ดให้ผู้ป่วยเขียนบอกความต้องการ, การแสดงท่าทางในการสื่อสารกับผู้ป่วย
      - 3. แจ้งให้ผู้ป่วยทราบก่อนให้การพยาบาลทุกครั้ง พร้อมทั้งอธิบายเหตุผลการพยาบาล ปลอบโยน ในการทำกิจกรรมพยาบาลที่อาจเกิดความเจ็บปวด เช่น การเจาะเลือด ทำให้ผู้ป่วยยินยอมให้ทำการรักษาอย่างเต็มใจ
      - เปิดโอกาสให้ญาติเยี่ยม และหาบุคคลใกล้ชิดในการเป็นสื่อการของการติดต่อสื่อสารกับผู้ป่วย
    - - สามารถสื่อสารกับผู้ป่วยได้
    - - สามารถสื่อสารกับผู้ป่วยได้ โดยผ่านการแสดงท่าทางของผู้ป่วยและการสื่อสารกับญาติ
    - - O : ผู้ป่วย on ET Tube Number 7.5 Mark 22
      - O : ผู้ป่วยสื่อสารโดยแสดงท่าทางโดยการพยักหน้า หรือส่ายหัวเพื่อบอกอาการ
  - - - ผู้ป่วยไม่กลับมาเป็นซ้ำในโรคเดิม
    - - ผู้ป่วยสามารถตอบถูก อย่างน้อย 5 ข้อใน 7 ข้อ
    - - O : ผู้ป่วยเคยมีอาการแพ้อาหารมาก่อนแล้ว แต่ยังไม่รุนแรง
      - O : ผู้ป่วย Severe anaphylactic shock
    - - ส่งเสริมความรู้เกี่ยวกับอาการปฏิกิริยาการแก้อย่างรุนแรงให้ผู้ป่วยทราบ จากการรับประทานอาหารที่เคยแพ้ หรือโดนแมลงกัดต่อย จะมีอาการหายใจติดขัด ผื่นแดงตามผิวหนัง คลื่นไส้อาเจียน วิงเวียนศีรษะ
      - แนะนำให้หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่ไม่เคยรับประทาน จำพวกแมลง และอาหารที่เคยแพ้ และให้อยู่ห่างแมลงมีพิษ ได้แก่ ผึ้ง ต่อ แตน
      - หากมีอาการหายใจลำบาก วิงเวียนศีรษะ มีผื่นแดงขึ้นตามตัว แต่ยังรู้สึกตัวดี ให้รีบแจ้งบุคคลที่อยู่ใกล้ตัว หากไม่มียาใช้ ให้รีบมาโรงพยาบาลทันที
      - แนะนำให้ผู้ป่วยปรึกษาแพทย์ เพื่อตรวจหาสารที่แพ้ และหาวิธีป้องกันหรือรักษาเมื่อเกิดอาการแพ้
    - - เนื่องจากผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจอยู่จึงไม่สามารถประเมินผลได้
- - - - ผู้ป่วยเกิดภาวะหายใจล้ม mild ARDS ค่า PaO2/FiO2 = 209 อยู่ในระดับ moderate
        CXR พบ bilateral alveolar infiltration
    - - การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน
      - การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ high -frequency oscillator (HFO) นับเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในผู้ป่วยเด็กที่เป็น ARDS10 ที่ไม่ดีขึ้นหลังจากใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ conventional
      - มีภาวะพร่องออกซิเจนอย่างรุนแรง โดยคำนวณอัตราส่วนของค่า PaO2/FiO2 ได้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 200 มม.ปรอท.
        
        severe ARDS - PaO2/FiO2 < 100
        
        moderate ARDS - PaO2/FiO2 100-200
        
        mild ARDS - PaO2/FiO2 200-300
      - ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โดยไม่พบว่ามี left atrial hypertension หรือวัด pulmonary artery wedge pressure ได้ น้อยกว่าหรือเท่ากับ18 มม.ปรอท.
      - ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบว่ามี infiltrate จนทำให้เนื้อปอดดูขาวทั้ง 2 ข้าง
  - - - ผู้ป่วยได้รับการใช้เครื่องช่วยหายใจ setting PCV mode, Pi 14, Fi O2 1.0, Ti 10, PEEP=10, RR=14 ครั้ง/นาที ต่อมามีการปรับโหมดมาเรื่อยจน setting PCV mode, FT 2, FiO2 0.4, VT 340, Ti 0.9, PEEP 5, RR 20 bpm และมีการใช้ยา Fentanyl (10:1) IV 5 ml/hr และ Domicum (1:1) IV 5 ml/hr เพื่อให้คนไข้หายใจสัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ
    - - รักษาด้วยการไม่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
        
        เครื่องช่วยพยุงการทำงานของหัวใจ และปอด (extracorporeal membrane oxygenation [ECMO])
        
        การจัดการสารน้ำ (fluid management)
        
        การนอนคว่ำ (prone position)
        
        การใช้ยาที่ออกฤทธิ์ขัดขวางการสื่อ ประสาทที่ระดับ neuromuscular junction (Neuromuscular blocking agent [NMBA])
      - รักษาด้วยการใช้เครื่องช่วยหายใจ
        
        High frequency oscillatory ventilation (HFOV)
        
        การใช้แรงดันบวกค้างในขณะสิ้นสุด การหายใจออก (positive end expiratory pressure (PEEP))
        
        Lung protective ventilation strate gies (low tidal volume ventilation)
        
        แต่ก็ต้องเป็นแรงดันที่มาก พอ
        จะเปิดถุงลมส่วนที่ยังพอมีความยืดหยุ่นบ้าง
        
        โดย ต้องควบคุมแรงดันบวกไม่ให้ถุงลมส่วนหน้า
        ถูกถ่างขยายจนมีขนาดใหญ่เกินไป
        (alveolar over distention)
  - - - ผู้ป่วยเกิดภาวะ ARDS เนื่องจาก pneumonia การติดเชื้อที่ปอดรุนแรง ทำให้ปอดอักเสบ ความยืดหยุ่นของปอดลดลง และมีภาวะน้ำท่วมปอด จากภาวะ shock ทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าชเสียไป มีอาการหายใจลำบาก ต้องออกแรงในการหายใจมาก หายใจเร็ว หอบเหนื่อย และมีภาวะพร่องออกซิเจน
    - - จากปัจจัยภายนอกปอด
        (indirect lung injury)
        
        pancreatitis ซึ่ง severe sepsis
        
        cardiopulmonary bypass
        
        trauma
        
        blood transfusion
        
        severe sepsis
      - จากปอดโดยตรง
        (direct lung injury)
        
        pneumonia
        
        near drowning
        
        toxic inhalation
        
        lung contusion
        
        aspiration of gastric contents
  - - - ระบบหัวใจและหลอดเลือด ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง อาจมีการเต้นของหัวใจผิดปกติ และอาจมีความดันโลหิตต่ำ
      - ระบบหายใจ หายใจเร็ว หายใจลำบาก หายใจเบาตื้น ช้าลง และมีอาการเขียว ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง crepitation, bronchial breath sound
      - acid-base balance เลือดเป็นกรด
      - ระบบประสาท ความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป สับสน
      - Hypoxemia ให้ออกซิเจนไม่ดีขึ้น
      - ผล arterial blood gas ค่า PaO2 ต่ำกว่า 50-60 mmHg, PaCO2 สูงกว่า 50 mmHg, pH ต่ำกว่า 7.25
    - - ผู้ป่วยมีอาการระบบหายใจ หายใจเร็ว ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง crepitation ความดันโลหิตต่ำ
  - - - ผู้ป่วยมีพยาธิสภาพที่ปอดจากภาวะปอดอักเสบ ทำให้พื้นที่การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
    - - ผู้ป่วยจึงต้องเพิ่มความพยายามออกแรงในการหายใจเข้าในแต่ละครั้งเพื่อให้ถุงลมที่เปิดออกให้ได้ปริมาตรอากาศที่เพียงพอ
      - ทำให้ความจุและความยืดหยุ่นของถุงลมลดลงถุงลมที่ปอดบวม ทำให้การแล็กเปลี่ยนก๊าซไม่มีประสิทธิภาพ/ลดลง
      - ทำให้มีการดึงน้ำจากหลอดเลือดเข้าสู่ interstitial เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด การบวม interstitial ส่งผลถุงลมปอดบวมน้ำ และเกิดการอักเสบ
      - ทำให้มีการทำลายกลไกของเซลล์เยื่อบุ endothelial cell ของหลอดเลือดฝอยในปอด
      - ทำให้มีการทำลายกลไกของเซลล์เยื่อบุ endothelial cell ของหลอดเลือดฝอยในปอด
      - มีการหลั่งสารชื่อ mediators เข้าสู่กระแสเลือด
      - เมื่อปอดเกิดพยาธิสภาพโดยสาเหตุต่างๆ ทั้งทางตรงและทางอ้อมร่างกายจะเกิดปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นที่มากระทำกับปอดโดยเกิดการอักเสบของเนื้อเยื่อปอด