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(編輯用)運用羅氏適應護理模式於一位創傷性胸椎損傷病人之護理經驗 - Coggle Diagram
(編輯用)運用羅氏適應護理模式於一位創傷性胸椎損傷病人之護理經驗
護理問題
自我照顧能力缺失
支持資料
主觀：除了進食、盥洗以外，其餘皆須由案母協助、案母多主動幫個案完成ADL、因張力太強無法在馬桶如廁
護理措施
(1)依巴氏量表評估個案無法自我照顧的程度
(2) 與個案討論逐步學習自我照顧的動作、提供相關衛教書面資料
(3) 將日常品置於個案伸手可及的位置，增加自我照顧機會
(4) 鼓勵自行沐浴，請案母先陪伴及協助搓洗個案背部，觀察並適時給予指導
(5) 維持個案隱私及給予口頭正向讚許及鼓勵、提供建立自我照顧信心機會
(6) 肯定個案可以學習自我照顧的動機及指出可執行自我照顧進步之處。
客觀：無法自行活動，巴氏量表20分、衣褲合身，為棉質套頭款式，褲子有拉鍊、穿脫衣需在床上由案母協助，並無嘗試自我穿脫衣物、如廁完全依賴案母執行，無法自行處理
主要刺激：缺乏學習自我照顧之機會
相關刺激：缺乏學習自我照顧之技巧
剩餘刺激：因張力影響，情緒低落，執行上較被動
目標
在旁人協助下能參與執行穿著寬鬆衣物
巴氏量表從20分進步到40分
出院前在協助下能坐在沐浴椅上、自行持刷沐浴
護理評值
(1) 能在家屬協助下，參與執行穿衣技巧
(2) 巴氏量表得分由20分進步到45分
(3) 能坐在沐浴椅上，家人協助下可利用長柄刷洗身
(4) 個案對於自我照顧有動機，且在鼓勵下表示漸有信心
無望感
目標
能主動向護理師說出心裡感受
出院前能持續進行漸進性主動運動
護理評值
(1)觀察發現家屬及同學可協助個案執行復健運動,並給予個案關懷
(2)個案不想接觸脊髓損傷協會的成員,團體復健活動也不願意參加
(3)個案表示目前心境上較能釋懷,積極復健
(4)與個案討論生病歷程,表示要連同姊姊的份好好的活著
(5)個案表示比較能接受現況,上臂肌力有進步
(6)出院前個案表示可慢慢接受現在自己的狀況,相信自己會越來越好。
支持資料
客觀：巴氏量表評估為20分，日常事務需家屬完全協助、目前活動皆需他人協助而感到挫敗，語氣無奈，會談過程中會哭泣，覺得自己人生無望
主觀：車禍前想考空姐，但現在不能了、無法接受，內心一直壓抑、灰心無望、感情受挫，活著好痛苦
護理措施
(1) 提供陪伴、 分享活動
(2)經常探視個案，主動詢問復健運動過程的感覺，並鼓勵說出心中感受
(3) 讓個案及家屬了解疾病治療過程、預後及持續性復健的重要性
(4) 給予適當的讚美及鼓勵，增進個案的正向感受
(5) 角色、支持系統增強
(6) 正向肯定個案的努力因應及對活動功能改變之調適，以灌注希望
(7) 與個案一起回顧過往的成就，討論過去、現在及未來目標，藉此建議個案逐步從此經驗中，能對未來仍抱持目標與希望
主要刺激：因意外事件影響，喪失自我控制感
相關刺激：因意外事件影響產生負向感受
剩餘刺激：缺乏重新建立自我控制感之因應技巧
身體活動功能障礙
支持資料
客觀：運動受痙攣干預（痙攣程度3-4分）、髖部屈肌力及踝關節脊屈肌肌力左右1分、膝伸肌肌力及蹠屈肌肌力左右2分、跌倒危險性7分、靜態坐姿平衡尚可、動態坐姿平衡差、轉位需費力援助
主觀：下床至輪椅需用轉位板、張力來時動不了
護理措施
(1)協助病患維持功能性擺位、教導預防產生姿位性低血壓
(2)執行雙下肢被動關節運動、練習躺至坐至站及輪椅至床、執行手部主動運動
(3)協助雙下肢穿戴副木、教導自行背架穿脫、
(4)衛教個案和家屬關節運動優點、防範跌倒之措施及提供衛教資料
(5)與個案共同決定復健計畫、教導家屬調整病床高度
(6)依醫囑給予肌肉鬆弛劑、每日評估四肢肌肉力量及關節活動度
主要刺激：車禍導致神經受損
相關刺激：缺乏恢復身體活動功能的知識和技巧
剩餘刺激：對身體活動功能障礙感到失控
目標
住院期間沒有跌倒意外事件發生
出院前個案能獨立完成轉位的動作
出院前個案能維持關節活動度且下肢肌力增加到3分
護理評值
(1)可在家屬協助下執行雙下肢關節被動運動，每天三次，每次十下，並使用垂足板以維持功能性位置。
(2)在家屬協助下雙下肢綁Gaiter（副木）練站可維持30分鐘
(3)個案及家屬可參與復健計畫，並於病房內執行轉位，每日三次
(4)在監督安全下能自行穿脫背架及獨立完成轉位的動作
(5)個案及家屬能說出預防跌倒方法，且住院期間內沒有跌倒發生
(6)出院時個案能維持關節活動度，雙上肢肌力5分，右下肢肌力2+分，左下肢肌力2-分，無減弱情形， 可使用行走式站立架練走
個人因應能力失調
目標
能表達失落感受
能說出所經歷的壓力源與適當表達壓力事件
出院前能適切因應，與家人共同商討後續治療及尊重彼此的決定
護理評值
(1) 進行治療性會談時個案及案母可對護理師表達彼此的想法及感受，過程中偶爾出現個案與案母一起哭泣的情緒宣洩表現
(2) 家人對於個案積極復健及學習新的復健運動會給予正向鼓勵，以增加個案信心
(3) 出院前個案表示有感受到復健進展，對持續復健感到有希望
(4) 案母已申請外傭，會盡力協助、陪伴個案，未來以使用輔具增加漸進式活動能力為目標
支持資料
主觀：對於二姊的過世很震驚、談及過世二姊會難過，自覺沒能為二姊做些什麼、對母親的狀況感到擔心，覺得母親全心全力照顧是為了轉移二姊過世的注意力、認為自己是負擔，對外傭照顧感到不自在、於站立曲綁臀練站時，案母適時給予鼓勵
客觀：住院期間鮮少表達自己的負面情緒與壓力，擔心影響母親、避免在母親面前難過，壓抑孤單，會在半夜偷哭或朋友探視時到外面透氣調和情緒、原本無信仰，後來隨案母念心經，想尋求心靈平靜
護理措施
(1) 與個案及家屬建立信任關係，協助個案及家屬了解目前疾病狀況、治療及預後
(2) 協助個案了解面對失落的現實情況及鼓勵描述失落的感受
(3) 提供安全信任的隱密環境，使個案能放心釋放情緒
(4) 鼓勵與重要親友維持互動及彼此討論感受，相互支持，陪伴傾聽並鼓勵家屬說出心中想法及感受
(5) 轉介提供相關的社會資源
(6) 教導個案及家屬發洩壓力情緒管道
(7)經個案同意下協助照會心理師
(8)主動表達關心並陪伴，同理個案之處境及肯定個案的自我努力
主要刺激：因意外事件影響角色功能
相關刺激：因意外事件影響產生哀傷情緒反應
現存性泌尿道感染
目標
個案能在案母協助下正確操作間歇性清潔導尿
護理措施
(1)再次確認個案及案母可以運用無菌技術，進行間歇性清潔導尿的步驟與原則，並回覆示教
護理評值
(1)可說出導尿前洗手，以無菌技術將導尿管置入尿道口。個案及案母可正確完成間歇性導尿步驟
出院前無泌尿道感染情形
護理措施
(1)記錄每次自發性排尿量及利用膀胱超音波檢查餘尿，評估解尿功能、追蹤尿液檢測值
(2)依醫囑給予抗生素（Cephalexin 2# q6h）服用，評估改善情形，並注意副作用：如腸胃不適
(3)持續觀察尿液量、顏色，是否有沉澱物及感染的徵象
(4)教導排空尿液之重要性，減少尿路感染機會
(5)協助照會婦科，並予Zalain陰道塞劑
(6)確認案母正確執行會陰部清潔，每次排便後盡快擦拭及用水沖洗會陰部，並更換乾淨紙尿褲，減少菌落形成，降低感染的機會
護理評值
(1)尿液檢查乾淨無尿路感染
(2)個案可自發性排尿，尚無尿瀦留問題。
(3)個案可配合藥物治療，無副作用發生，陰道分泌物改善。
(4)出院前尿液檢查WBC: 35-50/HPF，但無臨床感染症狀。
個案能說出泌尿道感染徵象至少三項
護理措施
(1)使用衛教單張進行指導泌尿道感染徵象與預防方法，如：每日飲水量2,000-3,000 mL
護理評值
(1)個案能說出泌尿道感染徵象如：發燒、尿液混濁、有異味及飲水2,200-2,500 mL／天
支持資料
主觀：經過訓練後已學會自我導尿，固定睡前會導乾淨
客觀：尿液檢查WBC:50-75/HPF、案母協助導尿時，出現張力反射、尿液動力學檢查結果逼尿肌過度反射、無出現自主神經反射異常情形、腎臟超音波檢查有左腎結石
主要刺激：對自我導尿技術缺乏正確操作
相關刺激：對導致泌尿道感染知識不足
剩餘刺激：缺乏預防泌尿道感染之知識