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(b版)運用羅氏適應護理模式於一位創傷性胸椎損傷病人之護理經驗, 護理問題 - Coggle Diagram

- - - - 護理措施
        
        (1)請家人準備寬鬆棉質透氣無須拉鍊或鈕釦之衣褲,以方便個案穿脫。
        (2) 教導穿衣技巧及步驟,給予充分時間穿衣,適時予以協助,以降低挫折感。
        (3)提供相關衛教書面資料,如穿衣、沐浴、如廁技巧衛教單張
      - 護理評值
        
        (1) 能在家屬協助下，參與執行穿衣技巧
    - - 護理措施
        
        (1)依巴氏量表評估個案無法自我照顧的程度
        (2) 與個案討論逐步學習自我照顧的動作
        (3) 維持個案隱私及給予口頭正向讚許及鼓勵、提供建立自我照顧信心機會
        (4) 肯定個案可以學習自我照顧的動機及指出可執行自我照顧進步之處
      - 護理評值
        
        (1) 巴氏量表得分由20分進步到45分
        (2) 個案對於自我照顧有動機，且在鼓勵下表示漸有信心
    - - 護理措施
        
        (1) 將日常品置於個案伸手可及的位置，增加自我照顧機會
        (2) 鼓勵自行沐浴，請案母先陪伴及協助搓洗個案背部，觀察並適時給予指導
        (3)提供相關衛教書面資料,如穿衣、沐浴、如廁技巧衛教單張
      - 護理評值
        
        (1) 能坐在沐浴椅上，家人協助下可利用長柄刷洗身
- - - - 護理措施
        
        (1) 提供陪伴、分享活動、角色、支持系統增強
        (2)經常探視個案，主動詢問復健運動過程的感覺，並鼓勵說出心中感受
        (3) 與個案一起回顧過往的成就，討論過去、現在及未來目標，藉此建議個案逐步從此經驗中，能對未來仍抱持目標與希望
        (4) 給予適當的讚美及鼓勵，增進個案的正向感受
        (5) 正向肯定個案的努力因應及對活動功能改變之調適，以灌注希望
      - 護理評值
        
        (1)個案表示目前心境上較能釋懷,積極復健
        (2)與個案討論生病歷程,表示要連同姊姊的份好好的活著
        (3)出院前個案表示可慢慢接受現在自己的狀況,相信自己會越來越好
    - - 護理措施
        
        (1) 讓個案及家屬了解疾病治療過程、預後及持續性復健的重要性
      - 護理評值
        
        (1)觀察發現家屬及同學可協助個案執行復健運動,並給予個案關懷
        (2)個案不想接觸脊髓損傷協會的成員,團體復健活動也不願意參加
        (3)個案表示比較能接受現況,上臂肌力有進步
- - - - 護理措施
        
        (1) 協助個案了解面對失落的現實情況及鼓勵描述失落的感受
        (2) 提供安全信任的隱密環境，使個案能放心釋放情緒
      - 護理評值
        
        (1) 個案在與護理師會談過程中表示因車禍讓自己失去親人及身體功能,令自己感到無望及哀傷,不
        甘心被意外擊垮,自己會再努力
    - - 護理措施
        
        (1) 鼓勵與重要親友維持互動及彼此討論感受，相互支持，陪伴傾聽並鼓勵家屬說出心中想法及感受
        (2) 教導個案及家屬發洩壓力情緒管道
        (3) 經個案同意下協助照會心理師
        (4) 主動表達關心並陪伴，同理個案之處境及肯定個案的自我努力
      - 護理評值
        
        (1) 進行治療性會談時個案及案母可對護理師表達彼此的想法及感受，過程中偶爾出現個案與案母一起哭泣的情緒宣洩表現
    - - 護理措施
        
        (1) 與個案及家屬建立信任關係，協助個案及家屬了解目前疾病狀況、治療及預後
        (2) 轉介提供相關的社會資源
      - 護理評值
        
        (1) 家人對於個案積極復健及學習新的復健運動會給予正向鼓勵，以增加個案信心
        (2) 出院前個案表示有感受到復健進展，對持續復健感到有希望
        (3) 案母已申請外傭，會盡力協助、陪伴個案，未來以使用輔具增加漸進式活動能力為目標
- - - - 護理措施
        
        (1)再次確認個案及案母可以運用無菌技術，進行間歇性清潔導尿的步驟與原則，並回覆示教
      - 護理評值
        
        (1)可說出導尿前洗手，以無菌技術將導尿管置入尿道口。個案及案母可正確完成間歇性導尿步驟
    - - 護理措施
        
        (1)記錄每次自發性排尿量及利用膀胱超音波檢查餘尿，評估解尿功能、追蹤尿液檢測值
        (2)依醫囑給予抗生素（Cephalexin 2# q6h）服用，評估改善情形，並注意副作用：如腸胃不適
        (3)持續觀察尿液量、顏色，是否有沉澱物及感染的徵象
        (4)教導排空尿液之重要性，減少尿路感染機會
        (5)協助照會婦科，並予Zalain陰道塞劑
        (6)確認案母正確執行會陰部清潔，每次排便後盡快擦拭及用水沖洗會陰部，並更換乾淨紙尿褲，減少菌落形成，降低感染的機會
      - 護理評值
        
        (1)尿液檢查乾淨無尿路感染
        (2)個案可自發性排尿，尚無尿瀦留問題。
        (3)個案可配合藥物治療，無副作用發生，陰道分泌物改善。
        (4)出院前尿液檢查WBC: 35-50/HPF，但無臨床感染症狀。
    - - 護理措施
        
        (1)使用衛教單張進行指導泌尿道感染徵象與預防方法，如：每日飲水量2,000-3,000 mL
      - 護理評值
        
        (1)個案能說出泌尿道感染徵象如：發燒、尿液混濁、有異味及飲水2,200-2,500 mL／天
- - - - 護理措施
        
        (1)協助病患維持功能性擺位、教導預防產生姿位性低血壓
        (2)衛教個案和家屬防範跌倒之措施及提供衛教資料
      - 護理評值
        
        (1)個案及家屬能說出預防跌倒方法，且住院期間內沒有跌倒發生
    - - 護理措施
        
        (1)教導家屬調整適合個案的病床高度,以利轉位順利進行
        (2)和個案及醫療團隊共同決定復健計畫,以增加其動機及自控感
        (3)練習躺至坐至站及輪椅至床、每天三次每次五分鐘
      - 護理評值
        
        (3)個案及家屬可參與復健計畫，並於病房內執行轉位，每日三次
        (4)在監督安全下能自行穿脫背架及獨立完成轉位的動作
    - - 護理措施
        
        (1)執行雙下肢被動關節運動、執行手部主動運動
        (2)衛教個案和家屬關節運動優點
        (3)與個案共同決定復健計畫
        (4)依醫囑給予肌肉鬆弛劑、每日評估四肢肌肉力量及關節活動度
        (5)協助雙下肢穿戴副木、教導自行背架穿脫
      - 護理評值
        
        (1)可在家屬協助下執行雙下肢關節被動運動，每天三次，每次十下，並使用垂足板以維持功能性位置。
        (2)在家屬協助下雙下肢綁Gaiter（副木）練站可維持30分鐘
        (3)個案及家屬可參與復健計畫，並於病房內執行轉位，每日三次
        (4)在監督安全下能自行穿脫背架及獨立完成轉位的動作
        (5)出院時個案能維持關節活動度，雙上肢肌力5分，右下肢肌力2+分，左下肢肌力2-分，無減弱情形，可使用行走式站立架練走