perda súbita de líquido amniótico por via vaginal, por volta de 4h da manhã.

afirma que não está sentindo nenhuma dor, decide aguardar o início das contrações, mas o quadro não evolui.

No início da tarde Fátima é internada

O médico explica que o colo uterino está fechado e indica o uso de Misoprostol para a indução do parto.

exame de cultura para Estreptococo do grupo B positivo, necessário fazer a profilaxia desta infecção.

Cerca de 8 horas após o início da indução, as contrações se iniciam, evolução da dilatação ocorre lentamente

sendo indicado o uso de ocitocina EV

O período expulsivo é lento e o médico, solicitando o consentimento da paciente, realiza uma episiotomia.

O nascimento ocorre e o recém-nascido apresenta bom estado geral

Cerca de 20 minutos após o parto a paciente evolui com volumosa hemorragia

A puérpera permanece internada por mais 4 dias, até apresentar condições satisfatórias para a alta hospitalar. . O médico lhe entrega atestado para dar entrada na licença maternidade

ela pede orientações sobre os procedimentos necessários para a realização de laqueadura tubária

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

É estabelecido com história típica, na qual a gestante relata perda de líquido de forma abrupta

Faz-se o exame especular, onde
se observa saída de líquido pelo orifício externo do colo uterino e/ou represado em fundo do saco

• Ultrassonografia: evidencia diminuição no volume de líquido amniótico em 50-70% dos
  casos de ruptura de membrana.
• Prova da cristalização do liquido amniótico “em samambaia” após aquecimento em
  lâmina (fern test).
• Teste da proteína alfa-placentária (Amnisure): rápido, em 10-15 minutos detecta a
  proteína no fluido vaginal. Realizar quando o Hospital viabilizar os Kits.
• Prova do Forro: é posto um forro, idealmente escuro sobre a região vulvar e é solicitado
  que a mesma se movimente por um período de 30 minutos. Se há perda de líquido amniótico o forro estará úmido com odor característico.
  

Exames Laboratoriais

Gestações acima de 34 semanas:

• Induzir o trabalho de parto sempre que necessário ou realizar cesariana caso haja
  indicação obstétrica.
• Realizar profilaxia para estreptococo (esquema terapêutico vide Protocolo de TPP) em
  caso de cultura positiva na gestação atual, recém-nascido anterior com infecção pelo estreptococo, cultura desconhecida ou realizada há mais de 5 semanas, com trabalho de parto prematuro ou bolsa rota há mais de 18 horas e suspender após o parto.
• Em suspeita clínica ou laboratorial de coriomnionite: iniciar Gentamicina 80mg de 8/8
  horas e Clindamicina 600mg IV 6/6 hs. Manter a antibioticoterapia por 7 dias.
  

Gestação entre 24 e 34 incompletas sem trabalho de parto:

• A conduta é conservadora caso não haja complicações, principalmente infecção
  amniótica. Internar a gestante em unidade de gestação de alto risco.
• Repouso relativo no leito.
• Controle de temperatura axilar de 4/4h.
• Hemograma a cada 2 dias.
• Coleta de cultura para estreptococo B caso não tenha sido realizada
• Prescrição de betametasona 12mg IM por 2 dias.
• Interrupção da gestação ao alcançar 34 semanas ou se o trabalho de parto ocorrer espontaneamente, se houver sinais clínicos ou laboratoriais de coriomnionite ou se
  comprometimento da vitalidade fetal.
• A inibição do trabalho de parto espontâneo está contraindicada nestes casos.
• A via de parto é indicação obstétrica.
• Administrar sulfato de magnésio (esquema terapêutico vide Protocolo de TPP) em
  gestação abaixo de 32 semanas com parto iminente.

O Estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae) é uma bactéria comum, presente na região genital de 1 em cada 3 mulheres grávidas. O Streptococcus agalactiae é normalmente inofensivo em adultos e em indivíduos saudáveis, porém, pode causar doença grave em bebês e pessoas com sistema imunológico comprometido, incluindo neste grupos pacientes com diabetes grave, câncer e problemas do fígado.

Nos recém-nascidos, a infecção pelo Streptococcus agalactiae pode ocorrer ainda dentro do útero, por invasão do líquido amniótico, conhecido popularmente como bolsa d’água, ou somente na hora do parto, durante a passagem pela canal vaginal.

Durante a gravidez, toda gestante é submetida a um exame de urocultura à procura de bactérias na urina

Toda mulher com teste do cotonete positivo deve ser tratada com antibióticos no momento do parto. Sem antibióticos, cerca de 1 em cada 200 bebês fica doente com o Streptococcus agalactiae.

O antibiótico é administrado por via venosa durante o trabalho de parto. Os dois mais usados são a penicilina ou a ampicilina, que devem ser administradas a cada 4 horas até o nascimento do bebê.

Para se ter um bom parto é necessário ter uma mãe e feto favorável. Deve-se analisar a estática fetal, analisando a atitude, situação, apresentação e os diâmetros fetais. Sendo que, na maioria das vezes, se passou a cabeça pela pelve, então passa o tronco.

ESTÁTICA FETAL:
A atitude fetal é a relação das partes fetais em relação ao próprio feto, sendo importante que o bebê tenha o queixo encostado no tórax. A posição mais favorável, e também a mais comum, e a cefálica fletida. A atitude é dividida em fletida (90% dos casos) e defletida (10% dos casos).

A atitude defletida é dividia em 3 graus: A atitude defletida de III grau ou de face resulta em um parto complicado (occipito-mentoneira)

o II grau quase nunca é possível nascer (occipito-frontal), indicação de cesárea

I grau é bem provável que nasça
com a cabeça fletida no final. Porém o obstetra deverá realizar uma manobra pra fletir a cabeça do bebe sobre o tórax

é a correlação do maior eixo fetal em relação ao eixo
materno, podendo ser longitudinal, transverso ou oblíquo (considerada posição transitória, durante o período de pré-parto, sendo que o bebê
normalmente está em processo de rotação para o nascimento)

apresentação cefálica. O bebê normalmente entra no canal de parto nesta
posição, realizando rotação durante o parto.

Os ossos da bacia são o púbis, ísquio, ílio e sacro;
Os tipos de bacia são a Ginecoide (bacia feminina verdadeira, na qual o canal de parto tem a forma mais arredondada); Androide (mais estreita,
com sacro mais estreito e mais longo, com as espinhas isquiáticas mais proeminentes); Antropoide (é a bacia do macaco, com forma mais elíptica,
espinhas proeminentes) e Platipelóide (é uma bacia praticamente impossível para o trabalho de parto porque é achatada); Realiza-se o
diagnóstico do tipo de bacia durante o toque, analisando-se o promontório e ângulo subpúbico

para a contração uterina ser eficiente deve ocorrer a
Tríplice Gradiente Descendente, que inicia-se no fundo do útero e propaga-se para o resto.

1) Premonitório (pré-trabalho de parto): o bebê desce para se encaixar,
iniciam-se as contrações, o colo uterino sofre alterações (esvaecimento/apagamento do colo e dilatação do segmento uterino e
assoalho pélvico durante ação do estrogênio)

Episiotomia é uma incisão efetuada na região do períneo (área muscular entre a vagina e o ânus) para ampliar o canal de parto. Seu uso se justifica em alguns casos, como necessidade de parto instrumentalizado, sofrimento fetal, acesso para fletir a cabeça do bebê. É geralmente realizada com anestesia local.

A episiotomia é utilizada apenas nos casos em que:

• Existe um risco muito elevado de lacerações graves na pele;
  
  • O bebê está numa posição anormal e tem dificuldade para sair;
  • O bebê tem um tamanho grande, dificultando a passagem pelo canal de parto;
  • Existe necessidade de fazer um parto mais rápido para não prejudicar o bebê.

Conceitualmente, hemorragia puerperal (HPP) é uma perda sanguínea puerperal calculada em
mais de 500 ml após parto normal e mais de 1000 ml após parto cesárea, mas para fins de definição clínica, qualquer perda de sangue que cause instabilidade hemodinâmica também pode
ser considerada como hemorragia pós-parto. A HPP poderá ser imediata, quando ocorre nas primeiras 24 horas do puerpério, ou tardia quando
presente após esse período. Os sangramentos uterinos são responsáveis por 90% dos casos de HPP, e são mais graves.

Segue a regra dos 4 “T”s: tono, trauma, tecido, trombina.

1. Atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto.
   

2. Trauma deve sempre ser excluído. Lacerações e hematomas resultam do traumatismo do
   parto e causam significante perda sanguínea. A episiotomia, especialmente a mediolateral, aumenta o sangramento e deve ser evitada de rotina. Outra causa de trauma puerperal
   hemorrágico é a rotura uterina, hoje em dia mais comum nos países desenvolvidos, é a pós-cesárea que ocorre no parto vaginal de mulheres anteriormente operadas. Nos países
   em desenvolvimento ainda é comum a rotura uterina por parto obstruído.

3. Retenção de tecido placentário ocorre quando a placenta não se descola de seu situo
   habitual, total (caso de acretismo) ou parcialmente (restos placentários).

1. Inspeção cuidadosa do sistema genital inferior, buscando a presença de lacerações e
   hematomas, com revisão sistemática do canal de parto.

2. Palpação abdominal para avalição do tônus uterino no pós-parto imediato

3. Inspeção completa da placenta e anexos para exclusão de restos placentários.
   

• Primária (precoce): ocorre dentro de 24 horas do puerpério, geralmente causada pela deficiência da contratilidade uterina (atonia uterina), lacerações de trajeto, retenção de placenta, placentação anômala, rotura uterina, inversão uterina.
• Secundária (tardia): quando o sangramento excessivo incide entre 24 horas e 12 semanas pós-parto. Geralmente associada a: subinvolução do leito placentário, retenção de restos ovulares, hematoma, infecção (endometrite), defeitos hereditários da coagulação (doença de Von Willebrand, púrpura trombocitopênica idiopática, púrpura trombocitopênica trombótica e hemofilia A).
  

1. Acesso venoso calibroso (Gelco 14 ou 16).
2. Esvaziamento vesical: a distensão vesical dificulta a involução uterina
3. Sonda vesical de demora: débito urinário adequado 30 a 50 ml/h (para controle do débito urinário).
4. Exames laboratoriais: hematócrito e hemoglobina, coagulograma com dosagem de
   fibrinogênio e amostra sanguínea para prova cruzada, em vista da eventual necessidade de transfusão de sangue.
5. Expansão de volume com cristalóides (Ringer lactato ou soro fisiológico) e/ou expansores plasmáticos sintéticos
6. Transfusão de concentrado de hemácias, caso hemoglobina < 7g%.
7. Transfusão de plasma fresco congelado (10 ml/kg), se prolongamento do TAP e/ou do TTPa acima de 1,5.
8. Transfusão de Concentrado de plaquetas (6 unidades), caso contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3
9. Transfusão de Crioprecipitado (1U a cada 10 kg), caso dosagem de fibrinogênio abaixo de 100.
10. Ácido Tranexâmico – 1g EV em 10 minutos. Se necessário, repetir a dose em 30 minutos.
    

DIREITOS DA MULHER GESTANTE E PUÉRPERA

É bastante comum que as mulheres em entrevistas de emprego se vejam obrigadas a responder a algumas perguntas bastante incômodas, especialmente referentes ao seu estado civil ou em relação ao número de filhos que têm ou pretendem ter. Esse tipo de atitude é bastante discriminatória, vez que busca afastar do mercado de trabalho mulheres que tenham essa característica, o que em nada afeta o seu desempenho laboral. Esse tipo de conduta, além de ilegal, configura crime (Lei Federal n 9.029 de 1995). As mulheres não são obrigadas a responder esse tipo de pergunta e, se sentirem que seu acesso ao emprego foi prejudicado por conta dessas informações, é possível lavrar Boletim de Ocorrência na delegacia mais próxima e também entrar com ação por danos morais na Justiça Cível.

Gravidez: a legislação trabalhista prevê que as mulheres gestantes têm estabilidade e não podem ser mandadas embora, exceto por justa causa, desde o momento da confirmação da sua gestação até o quinto mês após o parto. Essa estabilidade existe até mesmo em caso de contrato por tempo determinado, contrato de experiência ou em período de aviso prévio. A mulher gestante tem direito também a ser transferida de função, quando as condições de saúde o exigirem, assegurada a retomada da função anteriormente exercida, logo após o retorno ao trabalho. Outro direito garantido é a dispensa da jornada, pelo tempo necessário para a realização de, no mínimo, seis consultas médicas e demais exames complementares. Vale dizer que desde 2016 o homem também pode ter duas dispensas remuneradas do trabalho para acompanhar consultas médicas e exames complementares durante o período de gravidez de sua esposa ou companheira.

A mulher também tem direito a licença maternidade. Este benefício tem duração de 120 a 180 dias, a depender da empresa, e é pago pela Previdência Social. O valor desse benefício é igual ao salário da gestante registrado em sua carteira de trabalho. O início de seu afastamento pode se dar a partir de pedido médico de afastamento das funções ou do nascimento do filho. Vale dizer que a mulher que adotar uma criança tem os mesmos direitos à licença maternidade, bem como um dos integrantes de uma união homoafetiva que optem pela adoção.

Mulheres puérperas: Os quatro meses que as mulheres têm de licença maternidade não costumam ser o bastante para garantir a amamentação devida ao recém nascido. A Organização Mundial da Saúde recomenda o mínimo de 6 meses de amamentação exclusiva e o mínimo de 2 anos de amamentação associada a outros tipos de alimentos complementares. Toda empresa, nos estabelecimentos em que trabalharem pelo menos 30 mulheres, com mais de 16 anos de idade, é obrigada a ter local apropriado onde seja permitido às empregadas deixar sob vigilância e assistência os seus filhos no período de amamentação. A empresa pode optar por pagar auxílio-creche, que é um valor destinado a arcar com parte dos custos que as famílias têm ao matricular a criança em um estabelecimento desse tipo.

MÉTODOS DEFINITIVOS OU CIRÚRGICOS (ESTERILIZAÇÃO)

A esterilização é um método contraceptivo cirúrgico, definitivo. Ele pode ser realizado, na mulher, por meio da ligadura de trompas (laqueadura ou ligadura tubária) e, no homem, pela ligadura dos canais deferentes (vasectomia).
Por serem métodos permanentes, no Brasil, a Lei do Planejamento Familiar só permite realizar a ligadura de trompas e a vasectomia voluntárias em maiores de 25 anos, com pelo menos dois filhos vivos e em casos em que há risco de vida para a mulher ou para um futuro bebê.

2. Drogas Uterotônicas:
    Ocitocina: 20 a 40 mUI/minuto em perfusão venosa.
    Ergometrina: 0,2 mg IM.
    Misoprostol: 800 a 1.000 mcg por via retal, sublingual ou via oral (absorção mais rápida quando SL ou VO), dose máxima de 1.000 mcg (1 comprimido = 200 mcg).

3. Manobra de Hamilton: Além de manter a infusão de agentes uterotônicos, o obstetra
   pode estimular e comprimir manualmente o útero, com a mão direita, palpando-o por cima do abdome, e a mão esquerda fechada, no interior da vagina, levando a porção
   ístmica contra a mão externa.

4. Tamponamento uterino em caso de falha dos uterotônicos: pinçado o lábio superior do
   colo uterino, introduz-se, através do colo, uma faixa de gaze seca de tamanho suficiente para tamponar toda cavidade uterina, tamponando inclusive a cavidade vaginal. Realizar
   antibioticoterapia profilática no momento em que se realiza o tamponamento vaginal. O
   tamponamento deverá ser removido após 24 horas.

5. Sutura uterina de B-Lynch: Após o útero ser exteriorizado é aplicada uma compressão
   bimanual, com uma mão posicionada na parede posterior e as pontas dos dedos na altura do colo e a outra na parede anterior de forma que todo útero seja comprimido em sentido
   longitudinal.Se a compressão parar o sangramento, existe a possibilidade da aplicação da
   sutura ser eficaz.

6. Histerectomia subtotal: no caso de falha no tratamento cirúrgico conservador, após sutura
   de B-Lynch ou ligadura das artérias uterinas, associada ao uso de drogas uterotônicas,
   realiza-se e histerectomia subtotal, como tratamento cirúrgico definitivo.

 Lacerações de trajeto: 1. Hemostasia e síntese cuidadosa das lesões.

2. Compressa de gelo na região perineal.
3. O tratamento consiste na sutura das lesões. Em casos de grandes lacerações ou lesões
   múltiplas, onde a sutura não for suficiente para conter o sangramento, proceder ao tamponamento vaginal.

 Retenção placentária e placentação anômala: Ultrassonografia pode auxiliar no diagnóstico de restos placentários.

1. Ocitocina: 20 a 40 mU/minuto em perfusão venosa.
2. Ergometrina: 0,2 mg IM.
3. Curagem e curetagem uterina sob anestesia, de preferência sob guia ultrassonográfica.