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NORMA OFICIAL MEXICANA PARA EL EXPEDIENTE CLÍNICO, Samantha Reyes Zúñiga,…
NORMA OFICIAL MEXICANA PARA EL EXPEDIENTE CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA
Resultados previos
Resultados actuales
Exploración física
Diagnostico clínico
Interrogatorio
Pronostico
Se elabora por personal medico
Indicaciónes terapéuticas
Notas medicas en urgencias
Resumen de exploración mental
Resultado
Resumen de exploración física
Tratamiento
Resumen del interrogatorio
Diagnostico
Motivo de la atención
Problemas clínicos
Signos vitales
Tratamiento
Fecha y hora
Pronostico
Nota medica en hospitalización
Ingreso
Signos vitales
Resumen
Interrogatorio
Exploración física
Estado mental
Estudios
Los servicios auxiliares de diagnóstico
Tratamiento y pronostico
Historia clínica
Nota de evaluación
Nota de referencia/Traslado
Nota pre operatoria
Fecha de cirugía
Diagnóstico
Plan quirúrgico
Tipo de intervención
Riesgo
Pre operatorio
Cuidado
Plan terapéutico
Pronostico
Nota pre anestésica , vigilancia y registro anestésico
Nota post operatoria
Diagnostico pre operatorio
Operación
Realizada
planeada
Diagnostico post operatorio
Descripción de la técnica quirúrgica
Hallazgos tras operatorios
Reporte
Compresas
Instrumental quirúrgico
Conteo de gasas
Incidentes
sangrados
numero de transfusiones
Estudios de servicios auxiliares
tratamiento trans operatorio
Estado post-quirúrgico
Manejo y tratamiento post-quirúrgico
Pronostico
Envió de piezas para examen
Histopatológicos
microscópico
Datos del responsable de cirugía
Nota de egreso
Samantha Reyes Zúñiga, Grupo 1020, Universidad Westhill, Introdución basico clinico I