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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL - Coggle Diagram

- - - - qqer sg uterino com desvio menstrual para mais sem lesão orgânica evidente na genitália e ausência de gestação (ambas as causas não são excludentes)
      - pode ser esporádico na mencame → importância clínica quandorepete por 2+ ciclos consecutivos ou se houver aumento da duração/qtde com comprometimento sistêmico da pac
- - - - fase folicular curta
      - fase folicular alongada
      - hemorragia do meio ciclo
        
        causa: queda brusca e temporária dos níveis estrogênicos que antecede a onda de LH (hipótese de queda de progesterona)
    - - fase folicular persistente ou fase lútea insuficiente
      - insuficiência lútea muito acentuada não há formação de corpo lúteo
      - ciclos anovulatórios → ação persistente do E → clínica: ciclos espaniomenorreicos ou hipermenorreicos e até mesmo fenômenos metrorrágicos
    - - fase lútea insuficiente quando P plasmática < 8 ng/mL
- - - - mecanismo neuro-humoral direto (que não exige intermediação pelo ovário) pode influenciar na vasoconstrição das arteríolas espiraladas/aumento da contratilidade miometrial
  - - - síndrome de imaturidade do eixo HHO: adolescência; pode ser primária, mas normalmente é secundária a disfunção límbica ou perda excessiva de peso
      - SOP: hiperandrogenismo desregula função hipotalâmica → perda do ciclismo funcional → sobra só a atividade tônica do hipotálamo → liberação contínua de LH e FSH → altos níveis de LH → hiperplasia estromal → estímulo das células tecais → mais secreção de androgênios. SOP pode se manifestar como SUD, com hiperprolactinemia em 20-30% dos casos
      - síndrome puerperal: parto ou abto; gonadotrofinas normais ou baixas; pode ter prolactinemia funcional
      - hiperprolactinemia funcional: queda do tono dopaminérgico do hipotálamoou resistência à depressão dopaminérgica da unidade hipotálamo-hipófise → leva a estados anovulatórios ou de insuficiência lútea → desvios menstruais
- - - - quando há impossibilidade de histeroscopia e pac > 35a com tratamento sem sucesso
      - contudo, observa-se alta tx de recidiva dos sg menstruais mais profundos
    - - principalmente para hiperplasias e pacs que nã opodem se submeter a cirurgias maiores ou que não responderam ao trat clínico e q têm tolerância ou n querem usar certos fármacos
    - - casos especiais: pacientes na faixa etária do climatério com HUD recidivante, adenomiose frequente e casos de hiperplasias atípicas do EM
  - - - estrogênios
        
        promovem rápida proliferação endometrial e estabilizam membrana dos lisossomos
        
        mais usados:
        
        estrogênios conjugados equinos, 17-B-estradiol/valerato de estradiol, etinilestradiol
      - progestagênios
        
        ação antiestrogênica em doses fisiológicas → inibem efeitos estrogênicos para indução da síntese de receptores estrogênicos, induzem ativação de enzimas nas células do EM (converte estradiol em estrona) e suprimem transcrição de oncogenes mediada pelo E
        
        mais usados
        
        progesterona pura
        
        acetato de medroxiprogesterona
        
        acetato de nomegestrol
        
        acetato de noretisterona/noretindrona
        
        trimegestona
        
        didrogesterona
        
        levonorgestrel/DIU
        
        insuficiência progestínica → HUD anovulatórias, discretas e de curta duração
        
        objetivo
        
        regular ciclos com fase lútea inadequada
        
        cessar HUD nas formas menorrágica e metrorrágica (normalmente resultantes de insuficiência lútea e de ciclos anovulatórios)
      - associação de ambos (E+P)
        
        mulher em idade climatérica, SUD da menacme sem causa aparente, adolescentes com eixo hipot hipof imaturo (ciclos anovul), cistos funcionais
        
        esquema cíclico ou contínuo
        
        necessidade de promover descamação do EM em adolescentes anovuladoras
      - androgênios
        
        uso excepcional
        
        EA: aumento de peso, acne, seborreia, hipertricose, hirsutismo
      - DIU com progestagênio (Mirena)
        
        progestagênio provoca deciduialização endometrial
        
        indicação: pacs anovuladoras com sg genital profuso, pacs cimatéricas, pacs com DCNT (IR)
    - - alívio a curto prazo do sg menstrual
      - tratamento adjuvante para pacs que aguardam cirurgias conservadoras ou até mesmo histerectomia
      - útil para pacs trasnplantas, para quem toxicidade dos imunossupressores torna esteroides menos recomendáveis
      - contras: alto custo e efeitos colaterais
    - - conduta
        
        repouso
        
        suporte aos sinais de choque hipovolêmico
        
        succinato de estriol EV 20mg diluídos em 2mL a cada 4-6h
        
        agentes antifibrinolíticos → inibidores da fibrinólise → inibe transformação de plasminogênio em plasmina
        
        esses fármacos são contraindicados para pacs com IR
        
        AINEs (tratamento complementar)
        
        crioterapia: bolsas de gelo embaixo do ventre (não tem evidência científica, mas alguns pacs acham que melhora)
        
        reavaliação após 24h
        
        manóstase parcial ou total → tratamento hormonal
        
        sg profuso persistente → classificação sanguínea, reserva do concentrado de hemácias e hmg completo
        
        terapia complementear: ablação endometrial e histerectomia
      - internamento em regime hospitalaar para pacs com anemia aguda (Hb < 7-8 g/dL) e comprometimento hemodinâmico
      - HUD profusa que oferece risco à vida da pac
  - - - Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades.
      - Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser removidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7).
    - - Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento devido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b)
      - Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define-se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão encontra-se intracavitária, a exérese pode ser exclusivamente histeroscópica, enquanto que lesões com grande componente intramural devem ser assistidas por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica.
      - Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1).
      - Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomectomia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial(11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de complicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).
      - Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições
      - Quando o SUA for causado por miomas intramurais, a miomectomia pode ser realizada por via laparoscópica ou laparotômica, dependendo da localização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previamente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entretanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conversão da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motivado por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparoscópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertilidade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfoam® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um estudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomectomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)
    - - Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose geralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progestagênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose.
  - - - hormonal
        
        Estrogênio e progestagênio combinados
        
        Os contraceptivos combinados (CC) contendo estrogênio e progestagênio reduzem a perda sanguínea menstrual em 35% a 72%, sendo uma opção terapêutica para a maioria das causas de SUA sem alteração estrutural(21-23). (d, a, a) Geralmente os contraceptivos combinados monofásicos são usados em esquemas cíclicos, com pausas, mas podem também ser administrados continuamente, reduzindo também o número de episódios de menstruação. Estudos da literatura são mais frequentes com formulações contendo 30 mcg de etinilestradiol associado ao levonorgestrel, mas teoricamente várias formulações podem ser utilizadas.
        
        Na literatura, há estudos com diferentes combinações, em diferentes regimes, por via oral ou anel vaginal, comprovando a redução do sangramento. Dada à diversidade de associações, a comparação entre elas é difícil de ser feita, porém estudos mostram que regimes monofásicos orais foram mais efetivos quando comparados com ácido mefenâmico, naproxeno ou danazol. Regimes contínuos também se mostraram superiores que o uso cíclico das formulações combinada
        
        Recentemente, uma formulação contendo dienogeste associado ao valerato de estradiol mostrou redução do sangramento menstrual, tendo sua indicação para esta finalidade aprovada pelo FDA, nos EUA, em 2012.
        
        Em nosso país, a indicação para redução do fluxo menstrual consta em bula
        
        Uma limitação importante ao seu uso é o desejo reprodutivo imediato, uma vez que esses esquemas têm ação anovulatória. No tratamento do SUA, os contraceptivos combinados também são norteados pelos critérios de elegibilidade da OMS para métodos contraceptivos, respeitando-se as contraindicações para o uso de estrogênios, tais como hipertensão, enxaqueca com aura, tabagismo após os 35 anos, trombofilias, entre outros.
        
        Progestagênio oral cíclico ou contínuo
        
        A progesterona é um hormônio produzido no organismo feminino durante a fase lútea do ciclo menstrual, responsável pela transformação secretória do endométrio. Quando a fecundação não ocorre e os níveis de estrogênio e progesterona caem, a menstruação ocorre. Há vários derivados sintéticos da progesterona no mercado. Embora sua denominação não seja padronizada no Brasil, usaremos o termo progestagênio.
        
        Os progestagênios promovem a atrofia endometrial por vários mecanismos e têm ação anti-inflamatória, porém ainda há lacunas no conhecimento de como promovem redução do sangramento. Embora possam ser indicados para a maioria das mulheres, seu uso é particularmente relevante para as que apresentam contraindicação ou não toleram o uso de estrogênios. Há diferentes progestagênios, utilizados por diferentes vias e doses, sendo seu uso contínuo, cíclico, por via oral, injetável ou intrauterina. O principal limitante ao uso contínuo de progestagênio isolado são os sangramentos inesperados decorrentes da atrofia endometrial.
        
        uso cíclico
        
        talvez o mais controverso dos tratamentos hormonais seja o uso cíclico dos progestagênios, e essa parece não ser a melhor opção terapêutica para o controle do sangramento uterino(26). (c) Na literatura científica, há estudos mostrando aumento em 20% no sangramento menstrual com o uso cíclico (administração por via oral por sete a dez dias ao mês) de noretisterona(27). (b) Uma extensa revisão da literatura concluiu que o sistema liberador de levonorgestrel, os contraceptivos combinados e os antifibrinolíticos são todos superiores ao uso de um progestagênio ciclicamente(28). (a) Tais resultados mostram que provavelmente é melhor restringir essa indicação ao SUA causado por disfunção ovulatória, isto é, em mulheres anovulatórias que não queiram engravidar e não possam usar outras opções hormonais. Para essas pacientes haveria benefício com o uso de um progestagênio oral por 12 a 14 dias por mês, “mimetizando” a fase lútea do ciclo menstrual (Tabela 2).
        
        A didrogesterona tem estrutura molecular semelhante à progesterona natural. O efeito de 10 mg de didrogesterona é comparável ao efeito de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona. Um estudo avaliando seu uso em mulheres com sangramento excessivo comparou o uso de 20 mg de didrogesterona oral a partir do 15º dia do ciclo menstrual por dez dias com o usode progesterona micronizada vaginal na dose de 90 mg dos dias 17 a 27 do ciclo menstrual, mostrando que ambos os tratamentos foram semelhantes em reduzir o fluxo menstrual e em relação à presença de endométrio secretor ao final do uso. A satisfação com o tratamento e a presença de ciclos regulares após três meses também foram semelhantes entre os grupos(
        
        uso contínuo
        
        mostrado efetivo na redução do volume do sangramento, podendo bloquear os períodos de menstruação, promovendo amenorreia em um percentual de mulheres. Seu uso baseia-se na intenção de produzir atrofia endometrial, consequentemente reduzindo a ação estrogênica sobre a proliferação endometrial. Pode ser indicado tanto em mulheres anovulatórias como nas ovulatórias com sangramento de causa endometrial.
        
        As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente.
        
        A noretistenona é bastante estudada, sendo prescrita na dose de 5 mg, 3 vezes ao dia, do dia 5 ao 26 do ciclo menstrual. Apresenta efeitos colaterais frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne.
        
        Progestagênio injetável
        
        Não há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depósito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia
        
        Sistema uterino liberador de levonorgestrel
        
        A maioria dos estudos sobre o uso de progestagênio contínuo refere-se ao uso do SIU-LNG, com nível de evidência A na literatura. O SIU-LNG libera 20 mcg de levonorgestrel diariamente, resultando, por vários mecanismos, em atrofia endometrial, com redução do sangramento. É considerado mais efetivo para o controle do SUA do que os tratamentos orais.
        
        Além da grande redução, de 71% a 96%, no volume de sangramento(32) (a) e consequente melhoria na qualidade de vida, parece ter melhor aceitação considerando o tratamento prolongado, com menos incidências de efeitos adversos(33). (a) Este método não deve ser usado quando a cavidade uterina não é regular, devido ao risco aumentado de expulsão. O efeito adverso mais relatado é a ocorrência de sangramento inesperado, mais frequentemente nos primeiros meses de uso. Nessa situação, a utilização de ácido tranexâmico ou anti-inflamatórios pode trazer benefícios(34). (a)
        
        Na comparação entre o SIU-LNG e a ablação de endométrio, as taxas
        
        de satisfação e de melhora na qualidade de vida foram semelhantes, com menos efeitos colaterais e menor custo para o SIU-LNG. Em relação à histerectomia, mesmo considerando os sangramentos irregulares com o SIU-LNG,
        
        a literatura mostra taxas de satisfação semelhantes para estes tratamentos(35). (a)
        
        Todos os tratamentos contendo progestagênio isolado podem ter como efeito adverso a presença de sangramento irregular, principalmente nos primeiros três meses de uso. Apesar de o objetivo inicial ser amenorreia, essa ocorre em apenas 10%-15% das usuárias de pílula oral de progestagênio isolado, 20% das usuárias de implantes subcutâneos de progestagênio isolado e mais frequentemente em usuárias de injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona) e de sistema intrauterino de levonorgestrel(36). (c) Uma revisão sistemática feita por Abdel-Aleem e colaboradores (2013) confirmou a dificuldade no manejo desse tipo de sangramento e, após extensa avaliação da literatura atual, concluíram que não se pode recomendar terapêutica nenhuma com eficácia confirmada com base em evidência científica de alta qualidade(37).(c) Nesta revisão, avaliou-se o emprego de estrogênio, progestagênio (associação ou aumento de dose), contraceptivos combinados, anti-infamatórios não esteroidais, antioxidantes, antifibrinolíticos, moduladores dos receptores de progesterona (mifepristone), moduladores seletivos dos receptores de estrogênios (SERMS), agentes antiangiogênicos e inibidores da matriz de metaloporteinases (doxiciclina). Ao final concluiu-se que, em relação ao uso de placebo, houve redução no tempo de parada do sangramento com a associação de ácido tranexâmico, mifepristone combinado ao estrogênio e doxiciclina, mesmo assim, com evidência fraca baseada em três estudos pequeno
      - não hormonal
        
        anti inflamatórios (AINEs)
        
        Os NSAID exercem sua ação por meio da inibição da ciclooxigenase, que é a enzima que catalisa a transformação de ácido araquidônico para prostaglandina e tromboxane. Estudos comparando sangramento normal e aumentado têm demonstrado que o aumento da inflamação no endométrio está associado com aumento na perda de sangue durante a menstruação, servindo de base para a indicação dos NSAID no tratamento do SUA, que limitariam a produção de mediadores inflamatórios. Podem ser usados isoladamente ou como terapia adjuvante de um tratamento hormonal.
        
        Talvez o NSAID mais estudado com esta finalidade seja o ácido mefenâmico, que proporciona redução de 25% a 50% no volume de sangramento. Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera
        
        Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamatórios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos
        
        Alguns autores sugerem que a redução do sangramento seja reavaliada após três meses de uso, porém cerca de 52% das mulheres ainda apresentarão sangramento acima do considerado normal (80 ml) apesar do uso do NSAID. Caso o controle seja adequado, o uso pode ser mantido
        
        antifibrinolíticos
        
        Estudos têm mostrado que mulheres com aumento do fluxo menstrual podem apresentar ativação do sistema fibrinolítico durante a menstruação, com aceleração da degradação do coágulo de fibrina, formado para conter o sangramento.
        
        Medicações que atuem reduzindo a fibrinólise podem reduzir o sangramento. Nesta categoria, o ácido tranexâmico é um medicamento frequentemente indicado. Desde seu lançamento no mercado, foi prescrito para mulheres com hemofilia, von Willebrand, trombastenia de Glanzmann e SUA, com bons resultados. Porém, ainda há questionamentos quanto à dose e contraindicações
        
        O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico com meia-vida curta, devendo ser usado 3 a 4 vezes ao dia, com dose recomendada variável de acordo com diferentes fontes da literatura
        
        Swedish Medical Products Agency (MPA): 1 g a 1,5 g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada quando o volume é muito acentuado para até 1 g, 6 vezes ao dia).
        
        European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia).
        
        U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias.
        
        Todas estas recomendações indicam o uso durante os dias de sangramento mais volumoso. Os efeitos colaterais são poucos e relacionados a sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal.
        
        Pode-se esperar uma redução de até 50% no volume de sangramento
    - - O tratamento cirúrgico no SUA sem causa estrutural é indicado quando há falha do tratamento clínico. Dentre as formas de tratamento cirúrgico, temos a ablação do endométrio e a histerectomia
      - ablação endometrial
        
        O desenvolvimento das técnicas histeroscópicas de ablação de endométrio inaugurou a fase de tratamento conservador do SUA sem lesão estrutural, constituindo uma alternativa menos invasiva à histerectomia. O objetivo dessa técnica é promover a destruição do endométrio, com lesão da camada basal desse, o que impede sua regeneração.
        
        Apresenta bons resultados quando o útero tem histerometria inferior a 10 cm. Podem ser empregadas várias técnicas para a destruição endometrial, todas com sucesso relativamente parecido, gerando melhora importante do sangramento e taxa de amenorreia, após um ano, em torno de 40% a 50%.
        
        Há vários métodos de destruição endometrial (laser, vaporização, balão térmico, crioablação, microwave ablação, radiofrequência bipolar). Atualmente, a ablação de endométrio é classificada em primeira geração (via histeroscópica) ou de segunda geração (não histeroscópica), realizada com balões térmicos. Embora as técnicas mais recentes sejam mais fáceis de executar do que as técnicas tradicionais baseadas na histeroscopia, todas apresentam resultados semelhantes, entretanto, algumas requerem equipamentos especiais e treinamento específico, o que dificulta sua realização rotineira(45-48). (a, b, b, a) Além disso, a ablação por via histeroscópica permite a realização de anatomopatológico com o material ressecado.
        
        Tanto a ablação endometrial quanto a histerectomia são procedimentos eficazes no tratamento do SUA, com taxas de satisfação altas. Embora a histerectomia esteja associada a maior tempo cirúrgico, período de recuperação mais prolongado e maiores taxas de complicações pós-operatórias, oferece melhores resultados e mais definitivos para o tratamento do SUA, enquanto o custo da ablação endometrial é significativamente menor do que o da histerectomia, mas a reabordagem cirúrgica é muitas vezes necessária, e, por isso, a diferença de custo se estreita ao longo do tempo
      - histerectomia
        
        Histerectomia é um tratamento de exceção para o tratamento do SUA de causa não estrutural, possuindo alto índice de satisfação das pacientes por ser curativo. Na comparação com ablação de endométrio, estudos randomizados mostraram maiores índices de satisfação entre as mulheres submetidas à histerectomia(49,50). (d, d) A comparação da histerectomia com o uso do SIU-LNG não mostrou diferença na taxa de satisfação. Entretanto, a análise do alto custo do tratamento cirúrgico, o tempo prolongado de afastamento das atividades diárias, o risco de infecção e as complicações cirúrgicas tornam a indicação desse método exclusiva para os casos em que todas as alternativas terapêuticas apresentaram falhas e para quando a paciente não desejar mais ter filhos (35,51-53). (a, c, a, c) Em alguns casos de exceção, se a paciente não aceita o tratamento conservador ou tem contraindicação aos outros tratamentos disponíveis, ela pode decidir junto com o médico pela histerectomia
  - - - Estrogênio endovenoso
      - Contraceptivo oral combinado monofásico em multidoses
      - Progestagênio oral em multidoses
      - Ácido tranexâmico