ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Pregnancy with Hypertension)

ความหมาย

ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ เป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมที่พบได้บ่อย โดย BP มากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mm.Hg

อุบัติการณ์

ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์มีอุบัติการณ์ร้อยละ 5-10 และเป็นสาเหตุสาคัญของการเสียชีวิตของสตรีตั้งครรภ์ จากข้อมูลของสานักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุขในปีพ.ศ. 2555 พบว่าประเทศไทยมีมารดาเสียชีวิตในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอดและหลังคลอด 141 คน คิดเป็นอัตรา 17.6 ต่อการเกิดมีชีพ 100,000 คน ซึ่งการเสียชีวิตเกิดจากความดันโลหิตสูง บวมและมีโปรตีนในปัสสาวะระหว่างตั้งครรภ์ ระยะคลอดและหลังคลอด 25 คน เท่ากับ 3.1 ต่อการเกิดมีชีพ 100,000 คน

สตรีตัง้ ครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น รกลอกตัวก่อนกาหนด การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เลือดออกในสมอง ตับและไตวาย ทั้งยังเป็นสาเหตุที่ทาให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในทารก

การจำแนกชนิด

1) Gestational Hypertension พบBP มากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mm.Hg ครั้งแรกของการตั้งครรภ์ โดยการวัดห่างกัน 2 ครั้ง อย่างน้อย 6 ชั่วโมง ไม่พบไข่ขาวในปัสสาวะ จะหายภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด

2) Preeclampsia และ Eclampsia syndrome ภาวะที่ BP มากกว่าหรือเท่ากับ 140 /90 ในช่วงอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีProteinuria1+ ขึ้นไป หรือ300 มิลลิกรัม ในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง และ/ หรือ มีอาการบวม

4) Chornic Hypertension ตรวจพบความดันเกิน140/90 ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ หรือก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์

3) Preeclampsia syndrome superimposed on Chronic Hypertension พบว่าเป็น hypertension ตั้งแต่ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ และเกิดภาวะ Preeclampsia ในระยะท้ายของการตั้งครรภ์

Preeclampsia without severe features

Severe preeclampsia

Eclampsia มีภาวะ preeclampsia ร่วมกับมีการชัก(grand mal seizures) โดยไม่มีสาเหตุอื่นของการชัก

การประเมินความรุนแรงเมื่อให้การวินิจฉัยว่าเป็น preeclampsia พบลักษณะดังกล่าวข้อใดข้อหนึ่งให้การวินิจฉัยว่า severe preeclampsia ส่วนรายที่ไม่พบลักษณะดังกล่าว ให้วินิจฉัยว่า “preeclampsia without severe features”

  1. ความดันโลหิต systolic 160 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า หรือ ความดันโลหิต diastolic 110มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า เมื่อวัด 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่ว โมง เมื่อผู้ป่วยนอนพักแล้ว(ยกเว้นต้องการเริ่มให้ยาลดความดันโลหิตก่อนครบเวลาที่กาหนด)
  1. Thrombocytopenia: เกล็ดเลือดต่ากว่า 100,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
  1. Impaired liver function: มีการเพิ่มขึ้นของค่า liver transaminase เป็น 2 เท่าของค่าปกติ หรือมีอาการปวดบริเวณใต้ชายโครงขวาหรือใต้ลิ้นปี่อย่างรุนแรง และอาการปวดไม่หายไป (severe persistence) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา และไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอื่น หรือทั้ง2 กรณี
  1. Progressive renal insufficiency: ค่า serum creatinine มากกว่า 1.1 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือเพิ่มขึ้น เป็น 2 เท่าของ serum creatinine เดิมโดยไม่ได้มีโรคไตอื่น
  1. Pulmonary edema

6.อาการทางสมองหรือตา ที่เกิดขึ้นใหม่ (new-onset)

สาเหตุ

  1. Immunological Mechanism อาการพบบ่อยในครรภ์แรก คาดว่าเกิดอาการสัมผัสกับ Chorionic Villi เป็นครั้งแรก
  1. Dietary deficiency พบในคนที่มีปัญหาทางโภชนาการ / พบในคนอ้วน > คนผอม
  1. Primigravida (มากกว่า 5 ครั้ง)
  1. อายุน้อย หรือมากเกินไป (ต่ากว่า 17 หรือมากกว่า 35)
  1. เป็น เบาหวาน ความดันสูง โรคไต ก่อนตั้งครรภ์
  1. มีประวัติสมาชิกในครอบครัว หรือเคยเป็นในครรรภ์ก่อน

พยาวิทยา

เกิดvasospasm and endothelial cell damage สาเหตจากVasoactive Comppound เกิดความไม่สมดุลระหว่าง Prostacyclin (PGI2) และ Thromboxane A2 ในการตั้งครรภ์ปกติ PGI2 จะถูกสร้างมากขึ้น ซึ่งจะออกฤทธิ์ทาให้เส้นเลือดขยายตัวและต่อต้านการเกิด Platelets aggregation ทาให้ total perpheral sesistance ลดลงดังนั้นถึงแม้ว่า cardiac output จะเพิ่มขึ้นก็ไปทาให้ความดันโลหิตเพิ่ม ในภาวะ Preeclampsia นั้น PGI2 และ thromboxane A2 เสียสมดุล ทาให้เกิดการหดรัดตัว ของเส้นเลือดทั่วร่างกายความดันโลหิตจึงสูง และมี endothelial cell damage ทาให้fibrin และplatelets สะสมในเส้นเลือดเล็ก ๆ ของอวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกาย และเกิดการทางานผิดปกติของอวัยวะสาคัญตามมา

การลดลงของ plasma volume จากการสูญเสีย plasmaจากintravascular ไปยัง interstitial space ส่งผลให้เกิดการบวมทั่วร่างกาย

ตับ จะพบ subcapsular hematoma และตรวจพบ LDH , AST บางรายอาจมี hyperbilirubin สูงขึ้น

Placenta จะพบ ว่ามี acute atereosis ของ Spiral artery รกอาจจะเล็กกว่าปกติ

ไต จะพบว่ามีการตีบตันของ capillary lumen และมีการบวมของ epithelial cell ได้ในทุก glomeruli อัตราการกรองลดลง ทาให้ปัสสาวะออกน้อย มีโปรตีนในปัสสาวะ มีการคั่งของโซเดียม และพบ BUN, Cr .ในเลือดสูงขึ้น

หัวใจ จะพบกล้ามเนื้อหัวใจตาย และมีการบวมของ epithelial cell เหมือนที่พบใน glomeruli

Central nervous system จะพบว่ามี hemorrhage และอาจมี cerebral edema มีการเสื่อมสภาพของเนื้อเยื่อสมอง

ปอด พบ pulmonary edema

อาการแสดง

ความดันโลหิต สูงกว่า 140/ 90 มม.ปรอท ภายหลัง 20 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์

Proteinurea จำนวนที่พบ มากกว่า 300 มิลลิกรัม/ 24 ชม. หรือ +1 และถ้าพบอาการเหล่านี้จะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคได้แน่นอนยิ่งขึ้น

ความดันโลหิตสูงกว่า 160/110 มม.ปรอท

จำนวนโปรตีนในปัสสาวะพบ มากกว่า 2 กรัม/ 24 ชม. หรือ +2

จำนวนเกร็ดเลือด ต่ากว่า 100,000 / ลูกบาศก์ มม.

ปวดศีรษะ , ตาพร่ามัว

จุกเสียดแน่นบริเวณลิ้นปี่

การพยากรณ์โรค

ปัจจุบันยังไม่มีการทดสอบใดๆ ที่มีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะนามาใช้ประโยชน์ดย่างชัดเจนทางคลินิกเพื่อที่จะใช้พยากรณ์โรคได้

การป้องกัน

การสังเกตอาการผิดปกติด้วยตนเอง เช่น ปวดศีรษะ ตามัว จุกแน่นล้นปี่ เลือดออกตามไรฟัน บวม ปัสสาวะน้อยละ ลูกดิ้นลดลง

การให้รับประทานแอสไพรินขนาดต่า (60-80 มิลลิกรัมต่อวัน) เริ่มในช่วงปลายไตรมาสแรก อาจมีประโยชน์ช่วยป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษได้เล็กน้อย เฉพาะในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ

ภาวะ eclampsia

สาเหตุของการชัก คือ สมองขากออกซิเจนจากการหดรัดตัวของเส้นเลือด หรือ สมองบวมน้า

อาการชัก

  1. ระยะนำหรือระยะเตือน (Premenitory stage) จะเริ่มีอาการกระสับกระส่าย นัยน์ตากรอกไปมา ศีรษะเอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง มีการสั่นกระตุกของกล้ามเนื้อหน้า และมุมปาก
  1. ระยะเกร็ง ( Tonic stage) นานประมาณ 10 –30 วินาที ลาตัวเก็ง หลังแอ่น มือกาแน่น ขบฟัน ตาเขม็ง หยุดหายใจ หน้าเขียว
  1. ระยะชัก (Clonic stage) นานประมาณ 1-2 นาที มีการชักกระตุกของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง การกระตุกของขากรรไกรล่างทาให้น้าลายฟูมปาก และอาจกัดลิ้นของตนเองได้ในระยะนี้ หลังชักจะหายใจแรงและเร็ว เนื่องจากมีกรดแลคติกคั่งในเลือด ตัวเขียวตล้าเพราะขาดออกซิเจน การชักจะค่อยๆลดความรุนแรงจนเข้าสู่ระยะต่อไป
  1. ระยะหมดสติ (stage of coma) ระยะนี้อาจใช้เวลา 2-3 นาที จนถึงเป็นชั่วโมงได้

คือการเกิดอาการ preeclampsia ร่วมกับการชัก (seizure) ซึ่งอาจพบได้ตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ ระยะเจ็บครรภ์ และระยะ 72 ชม.หลังคลอด

ภาวะแทรกซ้อน

เลือดออกในสมอง

ไตวายเฉียบพลันร่วมในรายที่มีอาการรกลอกตัวก่อนกาหนด

หัวใจวาย

น้าคั่งในปอด

การขาดโซเดียม ในรายที่รับประทานเกลือต่า และได้ยาขับปัสสาวะร่วม ทาให้เกิดการไหลเวียนล้มเหลว ร่วมกับอาการช็อค

สูดสาลักเสมหะ หรืออาเจียนเข้าปอดขณะชัก

ตามัวหรือตาบอดชั่วคราว จากพยาธสภาพในสมอง เรตินาบวม หรือมีเลือดออก

อุบัติเหตุ

การพยากรณ์โรค

ทารก มีโอกาสตายในครรภ์ และตายคลอด เนื่องจากขาดออกซิเจน รกลอกตัวก่อนกาหนด

มารดา ขื้นกับตวามรุนแรงของพยาธิสภาพ และประสิทธิภาพในการรักษาพยาบาล

การรักษาพยาบาล

Mild Preeclampsia

Severe Preeclampsia และ eclampsia

ส่วนใหญ่ใช้วิธีรักษาแบบประคับประคองเพื่อให้ครรภ์ครบกาหนด ลดความเสี่ยงทั้งมารดาและทารก ลดการทากิจกรรมต่างๆ ไม่ต้องbed rest ไม่ลดอาหารเค็ม และไม่ควรได้รับยาขับปัสสาวะ แนะนาให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตอาการของ Severe preeclampsia

ป้องกันและระงับอาการชัก ยาที่ใช้คือ magnesium sulfate 4-6 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดาช้าๆ และฉีดเข้ากล้ามเนื้ออีก 10 กรัม หลังจากนั้นให้ฉีด ขนาด 5 กรัม เข้ากล้ามทุก 4 ชั่วโมง(หรือหยดเข้าทางหลอดเลือดดา 1-3 กรัม/ชม ขึ้นกับการทางานของไตของผู้ป่วย) และให้ต่ออีกใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด เนื่องจากยาตัวนี้ ออกฤทธิ์โดยการลดการตื่นตัวของระบบประสาทส่วนกลาง และลดการหลั่ง acetylcoline ที่ motor end plate ดังนั้นระดับยาที่เหมาะสมสาหรับป้องกันการชักในกระแสเลือดคือ 4.8-8.4 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

ลดความดันโลหิต

ชักนาให้เกิดการคลอด

การพยาบาล

ประคับประคองด้านจิตใจ

ประเมินการทำงานของไต

เพื่อความสุขสบาย

บันทึกและประเมินอาการสาคัญ

ปฏิบัติตามแผนการรักษา

ป้องกันอาการชัก

ดูแลติดตามอย่างใกล้ชิด ตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์

ดูและอย่างใกล้ชิดขณะได้รับยากันชักMgSo4

Record urine output ทุก 1 ชม.ต้องมากกว่า 25 มล/ชม.

บันทึกการหายใจ ทุก 2-4 ชม. (มากกว่า 12 ตรั้ง/นาที)

ตรวจ deep tendon reflex ทุก 2-4 ชม.(ควรอยู่ระหว่าง 2+ ถึง3+)

ติดตามฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ ทุก 1-2 ชม.

เตรียม calcium gluconate ให้พร้อม (antidose ของ Mg So4)

ป้องกันอันตรายขณะชัก

เตียงต้องมีราวกั้นเตียง

ระวังการอุดตันของทางเดินหายใจขณะชักและภายหลังชัก

ป้องกันการกัดลิ้น

ให้ออกซิเจนจนถึงหลังการชักประมาณ 5 นาที จนกว่าจะหายอาการหน้าเขียว เพื่อป้องกันการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์

งดอาหารและน้าถ้ายังไม่รู้สืกตัว

ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อดูลักษณะจานวนปัสสาวะ

ตรวจหาไข่ขาวในปัสสาวะ

record I/O

ลักษณะของการชัก เวลา ความรุนแรง

สัญญาณชีพทุก 4 ชม.

เสียงหัวใจทารกในครรภ์ ทุก 1 ชม.

ความสะอาดของร่างกาย

การขับถ่าย

เข้าใจ และเห็นใจ

อธิบายให้ผู้รับบริการและญาติเข้าใจเรื่องโรค การปฏิบัติตน