Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 การดูแลผู้คลอดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด และการส่งเสริมสุขภา…
บทที่ 2 การดูแลผู้คลอดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด และการส่งเสริมสุขภาพในระยะคลอด
แนวคิดและทฤษฎีเกี่ยวข้องกับความเจ็บปวดในระยะคลอด
การเจ็บครรภ์เกิดจากการหดรัดตัวของมดลูก และการถ่างขยายของปากมดลูกชั่วขณะ กระบวนการคลอดตลอดจนมีการเคลื่อนต่ าของส่วนน าและการเปิดขยายของปากมดลูกตลอดเวลาความปวดที่เกิดขึ้นจะหายไปเมื่อสิ้นสุดกระบวนการคลอด
ทฤษฎีการยืดขยายของมดลูก (uterine stretch theories)เชื่อว่าการคลอดจะเริ่มต้นเมื่อมดลูกมีการยืดขยายถึงจุดสูงสุด เกิดกระบวนการมีการท างานประสานกันของมดลูกกกส่วนบนและส่วนล่าง
ทฤษฎีการเปลี่ยนแปลงอัตราส่วนระหว่างEstrogen และ progesteroneเกิดจากในระยะท้ายๆของการตั้งครรภ์โดยจะมีestrogenในเลือดมากขึ้น กระตุ้นให้ Alpha receptor ท างานมากขึ้นส่งผลให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวและเกิดการเจ็บครรภ์คลอด
ทฤษฎีกระตุ้นฮอร์โมน Oxytocinเชื่อว่าการคลอดเป็นภาวะเครียดของร่างกายทำให้ต่อมใต้สมองส่วนหลังของผู้คลอดหลั่งOxytocinออกมามากขึ้นจนถึงระดับหนึ่ง Oxytocin receptorในกล้ามเนื้อมดลูกก็จะท างานทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูก
ปฏิกิริยาและการตอบสนองต่อความเจ็บปวดผู้คลอดและทารกในครรภ์ในระยะคลอด
ปฏิกิริยาและการตอบสนองต่อความเจ็บปวดในระยะคลอดของผู้คลอด
ปฏิกิริยาเฉพาะที่
ระดับไขสันหลัง มีreflexท าให้กล้ามเนื้อลายและหลอดเลือดหดตัวขาดเลือดมาเลี้ยงส่งผลให้เกิดanaerobic metabolismส่งผลให้เกิดlactic acidและlocal acidosis
ระดับเหนือไขสันหลัง มีการกระตุ้นautonomic centerในไฮโปธาลามัสเร่งการท างานของประสาทซิมพาเธติคให้หลั่งepinephrineเพิ่มขึ้นส่งผลให้ อัตราการเต้นของหัวใจอัตราการหายใจและความดันโลหิตสูงขึ้น หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว ปลายมือปลายเท้าเย็น คลื่นไส้อาเจียน เหงื่อออก ขนลุก
ระดับเปลือกสมอง
ปฏิกิริยาทางจิตท าให้วิตกกังวลกลัว เศร้า โกรธมีเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมด้านอารมณ์ เปลี่ยนแปลงจากปกติ หงุดหงิด โมโหง่าย ไม่มีสมาธิ กระสับกระส่าย จดจ าข้อมูลไม่ได้ ถอยหนี แยกตัว
ปฏิกิริยาทางจิตสรีระ ได้แก่ พฤติกรรมด้านน้ าเสียง ด้านการเคลื่อนไหว
ปฏิกิริยาและการตอบสนองต่อความเจ็บปวดด้านทารกในครรภ์
ขณะเจ็บครรภ์ เกิดfetal distressทารกชดเชยโดยการเพิ่มcardiac outputถ้าขาดออกซิเจนนานอัตราการเต้นของหัวใจทารกมีภาวะlate decelerationสมองของทารกอาจได้รับความกระทบกระเทือนจากการหดรัดตัวของมดลูก
แนวปฏิบัติในการบรรเทาการเจ็บครรภ์คลอดจากหลักฐานเชิงประจักษ์
วิธีการไม่ใช้ยา / ใช้ร่วมกับการใช้ยา
การเตรียมความรู้ก่อนคลอด(Childbirth education)
การเตรียมความรู้เกี่ยวกับการบรรเทาความทุกข์ทรมานจากการเจ็บครรภ์จะท าให้ผู้คลอดมีความเชื่อมั่น โดยเน้นการมีส่วนรวมของสตรีตั้งครรภ์ให้มากที่สุด
โปรแกรมการให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ในทีมสุขภาพ
การประเมินการเจ็บครรภ์
วิธีการพยาบาลเพื่อบรรเทาการเจ็บครรภ์ทั้งการใช้ยาและไม่ใช้ยา
ผลข้างเคียงจากวิธีการบรรเทาความทุกข์ทรมานจากการเจ็บครรภ์
การให้ความรู้เรื่องการเจ็บครรภ์ กับผู้คลอด
เทคนิคของวิธีการบรรเทาความทุกข์ทรมานจากการเจ็บครรภ์แบบไม่ใช้ยาแต่ละชนิด
ปัจจัยที่เกี่ยงข้องกับการเจ็บครรภ์
ประเด็นจริยธรรมในการบรรเทาความทุกข์ทรมานจากการเจ็บครรภ์
การดูแลอย่างต่อเนื่อง(Labor Support)
ควรมีทางเลือกให้ผู้คลอดนำญาติหรือสามีเข้ามาดูแลในระยะรอคลอด
ให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง (Continuous labor support) เป็นการดูแลโดยผู้ที่เชี่ยวชาญด้านการคลอด พยาบาลผดุงครรภ์ หรือสามี/ญาติซึ่งควรผ่านการอบรมเกี่ยวกับการคลอดบุตร โดยเริ่มดูแลอย่างใกล้ชิดอย่างต่อเนื่องตั้งแต่เจ็บครรภ์ช่วงแรก (latent phase)
การปรับท่าทางและการเคลื่อนไหวในระยะคลอด(Maternal movement and positioning)
ในรายที่ปากมดลูกเปิดน้อย (latent phase) และไม่มีข้อห้าม ควรส่งเสริมให้ผู้คลอด เดิน/ยืน ทำให้ความเจ็บปวดจากการหดรัดตัวของมดลูกลดลง การเดินทำให้สุขสบาย คลอดเร็ว เชิงกรานได้เคลื่อนไหวอย่างเป็นอิสระ และแรงโน้มถ่วงจะช่วยให้ทารกเคลื่อนต่ำมากขึ้น
ในขณะรอคลอดควรปรับในผู้คลอดอยู่ในท่า Upright โดยการนั่งพิง/ท่าคลาน ท าให้ความเจ็บปวดจากการปวดหลังลดลง
การนวดและการสัมผัส(Touch and massage)
นวดที่บริเวณศีรษะ หลัง มือ เท้า ตามบริเวณที่ผู้คลอดชอบ เป็นเวลานานอย่างน้อย 20 นาที จะช่วยลดอาการไม่สุขสบายจากการเจ็บครรภ์
นวดแบบกดเน้นบริเวณกระดูกกระเบนเหน็บ เพื่อช่วยลดความเจ็บปวดเมื่อศีรษะทารกเคลื่อนต่ำ
การสัมผัสโดยพยาบาลหรือผู้ดูแล เป็นการสัมผัสเพื่อให้กำลังใจเป็นเวลาอย่างน้อย 5-10 นาที นอกจากจะช่วยบรรเทาอาการเจ็บครรภ์ยังช่วยลดความวิตกกังวลด้วย
การบำบัดด้วยน้ำ(Hydrotherapy-warm or cool)
การประคบร้อนโดยการใช้ผ้าประคบร้อน ประคบบริเวณท้องส่วนล่าง ต้นขา ขาหนีบ ฝีเย็บ และหลัง ความร้อนลดจะช่วยความเจ็บปวดเฉียบพลันและอาการปวดหลังได้ดี รวมถึงช่วยลดการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อ ที่มีสาเหตุจากการไหลเวียนของเลือดไม่ดี
การประคบเย็น เป็นการใช้ผ้าเย็นเช็ดใบหน้า ลำตัว ช่วยให้สุขสบาย หรือประคบบริเวณหลัง และลำคอส่วนหลัง ตามความชอบของผู้คลอด
7การผ่อนคลายหรือการหายใจ(Relaxation and breathing)
การใช้เทคนิคหายใจ(Breathing) การหายใจที่ถูกต้องจะท าให้มีการแลกเปลี่ยนออกซิเจนและาร์บอนไดออกไซด์ได้อย่างเต็มที่
การใช้เทคนิคผ่อนคลาย(Relaxation) เป็นการใช้เทคนิคผ่อนคลายจากการอบรมเพื่อเตรียมคลอด ท าให้การรับรู้ความเจ็บปวดลดลง ความทนต่อความเจ็บปวดดีขึ้น ลดความตึงเครียด
8.วิธีการ อื่นๆ
การปรับสภาพแวดล้อมในห้องรอคลอด เช่น การลดแสงกระตุ้น การลดเสียงรบกวน
การส่งเสริมความเป็นส่วนตัวปิดม่านขณะท ากิจกรรม ท าให้ผู้คลอดเพิ่มความรู้สึกในการควบคุมอาการเจ็บครรภ์
วิธีการใช้ยา
หลังจากใช้ยาแก้ปวดแล้ว หากผู้คลอดไม่สามารถเผชิญความเจ็บปวดได้เหมาะสม ควรส่งเสริมให้ผู้คลอดน าเทคนิคบรรเทาปวดที่ใช้ได้ผลก่อนหน้านี้มาใช้ต่อเนื่อง เช่น เทคนิคหายใจ ผ่อนคลาย ปรับท่าทาง
การยับยั้งการส่งพลังประสาทความเจ็บปวดไปยังสมอง
การทำงานของใยประสาทการรับรู้ของใยประสาทขนาดใหญ่และขนาดเล็ก
มีกลไกการปรับสัญญาณอยู่ในระดับไขสันหลังบริเวณsubstantia gelationosaโดยพลังประสาทจากใยประสาทขนาดเล็กจะท าหน้าที่เปิดประตูส่วนพลังประสาทจากใยประสาทขนาดใหญ่(อยู่บริเวณใต้ผิวหนัง) จะท าหน้าที่ปิดประตูการลูบ นวด หรือที่ผิวหนังจึงลดความเจ็บปวดได้
การส่งสัญญาณจากเรติคูลาร์ฟอร์เมชั่นในก้านสมอง
มีการปรับสัญญาณที่เข้าและออกรวมทั้ง ปริมาณความรู้สึกของพลังประสาทน าเข้าสู่สมองจากส่วนต่างๆของร่างกายให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม
การส่งสัญญาณจากเปลือกสมองและธาลามัส
พลังประสาทในระดับนี้ท างานเกี่ยวข้องกับกระบวนการสติปัญญา (Cognitive) และความรู้สึกหรืออารมณ์ (affective) ดังนั้นความรู้สึกนึกคิดของ แต่ละคนจะมีอิทธิพลต่อการส่งผ่านของพลังประสาทความเจ็บปวดที่มาจากระบบควบคุมประตูไปยังระดับสมอง
แนวทางการบรรเทาการเจ็บครรภ์คลอดจากหลักฐานเชิงประจักษ์
ด้านจริยธรรมและสิทธิผู้คลอด
ผู้คลอดทุกคนมีสิทธิที่จะได้รับการประเมินอาการปวดที่เหมาะสม
ผู้คลอดทุกคนมีสิทธิในการได้รับการจัดการอาการปวดที่เหมาะสม
ผู้คลอดและครอบครัวมีสิทธิที่จะได้รับความรู้เกี่ยวกับการเจ็บครรภ์คลอด กระบวนการคลอดที่เพิ่มการเจ็บครรภ์คลอด และวิธีการบรรเทาการเจ็บครรภ์ รวมทั้งเลือกวิธีการที่เหมาะสมกับตัวเอง
ด้านการประเมินความเจ็บปวด
ประเมินอาการเจ็บครรภ์ตั้งแต่แรกรับผู้คลอดไว้ในหน่วยคลอด โดยใช้การสอบถามระดับอาการเจ็บครรภ์และการสังเกตพฤติกรรม
ใช้เครื่องมือประเมินการเจ็บครรภ์ที่โดยใช้การรายงานอาการเจ็บครรภ์จากความรู้สึกของผู้คลอด และประเมินจากการสังเกตพฤติกรรม/การเปลี่ยนแปลงทางสรีระขณะมีอาการเจ็บครรภ์ จากนั้นจึงน าระดับคะแนนทั้งสองแบบมาประเมินว่าเป็นพฤติกรรมที่เหมาะสมหรือไม่ในระยะต่างๆของการรอคลอด (latent phase /active phase)
Numeric Rating Scale
คะแนน 0-3 เท่ากับ Mild pain ระดับความเจ็บปวดเล็กน้อย
คะแนน 4-6 เท่ากับ Moderate painระดับความเจ็บปวดปานกลางคะแนน 7-10 เท่ากับ Severe painระดับความเจ็บปวดมาก
แบบสังเกตพฤติกรรม/การเปลี่ยนแปลงทางสรีระขณะเผชิญกับอาการเจ็บครรภ์คลอด(PBI)
คะแนน 0ผู้คลอดมีการหายใจตามปกติ ในขณะมีการหดรัดตัวของมดลูก
คะแนน 1ผู้คลอดมีรูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม เช่น หายใจเร็วขึ้น/ลึกขึ้น ในขณะมีการหดรัดตัวของมดลูก / เจ็บครรภ์
คะแนน 2ผู้คลอดมีการหายใจหอบเหนื่อย ในขณะมีการหดรัดตัวของมดลูก
คะแนน 3ผู้คลอดมีการหายใจหอบเหนื่อย ขณะมดลูกหดรัดตัวและคลายตัว
คะแนน 4 ผู้คลอดมีอาการหอบเหนื่อย กระสับกระส่ายพักไม่ได้
การดูแลเพื่อบรรเทาความปวดโดยไม่ใช้ยา
การลดตัวกระตุ้นความปวด
การเคลื่อนไหว
การนั่ง การนั่งเก้าอี้โยก(rocking)การนั่งเอียงไปมาบนลูกบอล (swaying) การนั่งเก้าอี้ที่กลับหลังและซบหน้าบนพนักพิงเก้าอี้ (sitting backwards on a chair) นั่งยอง การเดิน และการเต้นร าช้า ๆ การเคลื่อนไหวลักษณะดังกล่าวจะช่วยให้ผู้คลอดรู้สึกสุขสบายและลดปวดได้
ท่า
ท่าศีรษะและลำตัวสูง(upright position)ทำให้แนวลำตัวของผู้คลอดส่วนบนสูงกว่าส่วนล่าง จึงส่งผลให้ทารกอยู่แนวตรงกับลำตัวของมารดา น้ำหนักของมดลูกทิ้งบนกล้ามเนื้อหน้าท้อง ไม่มากดบริเวณหลังผู้คลอด sacroiliac ligamentsไม่ตึงมดลูกไม่กดทับเส้นเลือดinferior vena cavaที่ไหลกลับสู่หัวใจ
ท่าคุกเข่า (all four or hands and knees position)ช่วยลดอาการปวดหลังกรณีที่ทารกมีท้ายทอยอยู่ด้านหลังช่องเชิงกรานมารดา (occipitoposterior position) และอาจช่วยการหมุนของศีรษะให้ท้ายทอยมาอยู่ด้านหน้าช่องเชิงกรานมารดาได้ ท่านี้ช่วยในรายที่มีการคลอดติดไหล่ (shoulder dystocia)
การกระตุ้นประสาทส่วนปลาย
การประคบร้อน และเย็น
การประคบร้อนช่วยเพิ่มความทนต่อความปวดมากขึ้น เนื่องจากความร้อนจะเพิ่มการไหลเวียนเลือด เพิ่มอุณหภูมิของผิวหนัง กล้ามเนื้อ และการเผาผลาญของเนื้อเยื่อ
การประคบความเย็นท าให้การส่งกระแสประสาทล่าช้า ความปวดจึงลดลงเพราะความเย็นช่วยลดการไหลเวียนของเลือด อุณหภูมิของผิวหนังและกล้ามเนื้อ การเผาผลาญและการเกร็งของกล้ามเนื้อ
การบ้าบัดโดยใช้น้ำหรือวารีบำบัด
เป็นวิธีช่วยบรรเทาปวด ทำโดยให้ผู้คลอดแช่ในน้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น เนื่องจากการแช่ในน้ำทำให้สารเอนดอร์ฟินหลั่งเพิ่มขึ้น ความปวดลดลง และการไหลเวียนเลือดดีขึ้น
การสัมผัส การนวด และการกดจุด
การลูบถือเป็นการนวดเพียงเบา ๆ ใช้ปลายนิ้วมือลูบเป็นวงกลมด้วยจังหวะสม่ำเสมอ ไม่ออกแรงกดกล้ามเนื้อ ต าแหน่งที่ลูบเพื่อบรรเทาความปวดในระยะที่ 1 ของการคลอดคือ บริเวณท้องหรือหน้าขา
การนวดจะลงน้ำหนักที่กล้ามเนื้อมากกว่าการลูบ ซึ่งการลงน้ำหนักขึ้นอยู่กับความต้องการของ ผู้คลอด จะใช้เวลานวดนาน 30 นาทีต่อครั้ง ในช่วงปากมดลูกเปิด 3-4 , 5-7 และ 8-10 เซนติเมตร ซึ่งผลการศึกษาพบว่าผู้คลอดกลุ่มที่ได้รับการนวดจะปวดน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับการนวด
การกดจุดเป็นการกระตุ้นปลายประสาทขนาดใหญ่ ในระยะคลอดจะกดจุดที่ต าแหน่งเอสพี 6 (SP6) ซึ่งอยู่เหนือข้อเท้า แอลไอ 4 (LI4) หรือจุดเหอกู่ (Hegu) ซึ่งอยู่ระหว่างนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ส่วนแรก และบีแอล 67 (BL67)อยู่บริเวณปลายนิ้วก้อยของนิ้วเท้า โดยใช้น้ าหนัก 3-5 กิโลกรัม กดนาน 10 วินาที ปล่อย 2 วินาที รวมเวลา 20-30 นาที จะช่วยบรรเทาปวดได้
การส่งเสริมการยับยั้งการส่งกระแสประสาทจากไขสันหลังในระดับสมอง
การใช้ดนตรี
การเพ่งและเบี่ยงเบนความสนใจ (attention-focusing and distraction)
สุคนธบำบัดเป็นการใช้น้ำมันหอมระเหยจากพืชหอม สกัดจากดอกไม้ ใบไม้ เปลือกไม้ เนื้อไม้ ราก และเมล็ด
การใช้เทคนิคการหายใจ(breathingtechnique)ทำให้เกิดความสมดุลกับการหดรัดตัวของมดลูกที่ถี่ และแรงขึ้นเรื่อยๆซึ่งจะรวมการเพ่งจุดสนใจไปที่การหายใจทั้งยังช่วยให้มีความสมดุลของปริมาณออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ในร่างกาย
การจัดการความเจ็บปวดในระยะคลอดโดยการใช้ยา
ห้ยา Pethidine / Fentanyl ตามแนวปฏิบัติในการบริหารยามักให้ในกรณีที่ผู้คลอดอยู่ในระยะ Activeปากมดลูกเปิด มากกว่า 3 ซ.ม.หรือในกรณีที่ผู้คลอดไม่สามารถเผชิญความเจ็บปวดได้เหมาะสมและต้องการยาแก้ปวดโดยพยาบาลผู้ดูแลจะรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาแก้ปวด Pethidine หรือยา Fentanyl ในกรณีที่ผู้คลอดเป็นหอบหืด
หมายเหตุ:
1.Fentanylเป็นยาบรรเทาปวดชนิดเสพติดที่มีประสิทธิภาพสูง (1 Amp = 100 mcgมี 2ml.)ออกฤทธิ์เท่าฤทธิ์บรรเทาปวดของM.O 10 mgโดยประมาณ ระยะเวลาออกฤทธิ์รวดเร็วมาก อย่างไรก็ตามอาจไม่พบฤทธิ์สูงสุดในการบรรเทาปวด Fentanylมีฤทธิ์กดการหายใจได้ โดยทั่วไปช่วงระยะเวลาการออกฤทธิ์บรรเทาปวดคือ ประมาณ 30 นาที ภายหลังให้ยา100 mcgฉีดไปครั้งเดียวในหลอดเลือดด า นอกจากนี้ Fentanylอาจท าให้กล้ามเนื้อหดเกร็งได้,ม่านตาหดตัว, หัวใจเต้นช้า และท าให้เคลิบเคลิ้ม เช่นเดียวกับยาบรรเทาปวดชนิดเสพติดอื่น
2.อาการข้างเคียงของยาต่อระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลายที่พบบ่อยคือ กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง (ซึ่งอาจเป็นกับกล้ามเนื้อบริเวณทรวงอก) กล้ามเนื้อกระตุก เวียนศีรษะ, ความผิดปกติทั่ว ๆ ไปของระบบหลอดเลือดหัวใจที่พบบ่อย คือ ความดันเลือดต่ำหัวใจเต้นช้า
ควรเก็บไว้ในที่มีอุณหภูมิ 15 –30◦C