Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4 การพยาบาลมารดา และทารกในระยะคลอด - Coggle Diagram

- - - - การหมุนของศีรษะภายในช่องเชิงกรานให้อยู่ในสภาพที่เหมาะสมกับช่องออกเชิงกรานมากที่สุด ดังนั้นเวลาออกทารกต้องหมุนท้ายทอยไปทางด้านหน้า (occiput anterior : OA) เพื่อให้แนวต่อแสกกลางอยู่ในแนวหน้าหลัง (anterior posterior)
    - - การที่ศีรษะรกเงยหน้าผ่านพ้นช่องทางคลอดออกมาภายนอกโดยเมื่อมีการหมุนของศีรษะทารกแล้ว
    - - การก้มศีรษะทารกจนคางชิดกับหน้าอก ให้ส่วนนำของทารกเปลี่ยนจากเส้นผ่านศูนย์กลาง Occipitofrontal (OF) กว้างประมาณ 12 เซนติเมตร มาเป็น suboccipitobregmatic (SOB) กว้างประมาณ 9.5 เซนติเมตร การคลอดจึงเป็นไปได้ง่ายขึ้น
    - - การหมุนกลับของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอดเพื่อสัมพันธ์กับส่วนของทารกที่อยู่ภายในช่องทางคลอด 45 องศา
    - - การหมุนของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอด 45 องศา เพื่อให้ศีรษะและไหล่ตั้งฉากกันตามธรรมชาติภายหลังจากเกิดการหมุนภายในของไหล่ (internal rotation of shoulder)
    - - การที่ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงไปในช่องเชิงกรานเกิดจากแรงดันของน้ำคร่ำ การหดรัดของกล้ามเนื้อผนังหน้าท้องมดลูกและการยืดยาวออกของลำตัวทารกจาก fetal axis pressure
    - - การขับเคลื่อนเอาตัวทารกออกมาทั้งหมด ได้แก่ การคลอดไหล่ ลำตัว และแขนขาของทารก
    - - 1.1 Molding
        
        เป็นการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของศีรษะทารกเพื่อให้ขนาดเล็กลง
      - 1.2 Asynctitism
        
        เป็นการตะแคงศีรษะผ่านลงสู่ช่องเชิงกราน
  - - - ถ้ารกลอกตัวแบบ Duncan คือ ลอกจากขอบๆจะมีเลือดออกทางช่องคลอดให้เห็นแต่ถ้ารกลอกตัวแบบ Schultz คือลอกตัวตรงกลางก็อาจจะไม่มีเลือดออกมาให้เห็นแต่เมื่อรกลงมาอยู่ที่มดลูกส่วนล่างแล้วก็อาจมีเลือดออกแบบทันทีทันใดก็ได้
    - - ชีพจรที่สายสะดือจะหายไปอาจจะทดสอบโดยโกยมดลูกขึ้นข้างบนถ้ารกลอกตัวและลงมาอยู่ส่วนล่างของมดลูกจริงสายสะดือจะไม่เคลื่อนกลับเข้าไปในช่องคลอดขณะโกยมดลูก
    - - หลังจากที่ทารกคลอดระดับยอดมดลูกจะเคลื่อนตามลงมาอยู่ต่ำกว่าสะดือเล็กน้อยเมื่อรกลอกตัวแล้วจะมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างมดลูกจากลักษณะยาวรี (Discoid) เป็นกลมขึ้น
  - - - โดยให้แม่เบ่งออกมาแต่ส่วนมากผู้ทำคลอดจะช่วยเหลือร่วมด้วยเสมอด้วยการใช้มือช่วยกดดันที่ยอดมดลูกเพียงเล็กน้อย
    - - 1) Modified Crede's maneuver
      - 2) Brant-Andrews maneuver
      - 3) Control cord traction
- - - - ตัดตรงจากรอยต่อของแคมไปทางรูทวารหนัก
    - - ตัดเฉียงจากรอยต่อของแคมไปทางด้านข้างทำมุม 45 องศากับแนวตรง
    - - ตัดจากรอยต่อของแคมไปทางด้านข้างทำมุม 90 องศากับแนวตรงซึ่งไม่เป็นที่นิยมเพราะตัดใยกล้ามเยื้อมากแม่เจ็บมากและเย็บยาก
  - - - มีความเสียหายต่อ fascia และ muscle ของ perineal body ซึ่งประกอบไปด้วย deep/superficial transverse perineal muscles และ fibers of the pubococcygeusและ bulbocavernosus musclesโดยไม่มีความเสียหายต่อกล้ามเนื้อหูรูดรูทวาร
    - - มีความเสียหายต่อ fascia และ muscle ของ perineal body และ บางส่วนหรือทั้งหมด ของ fibers ของ External anal sphincter และ Internal anal sphincter
    - - มีความเสียหายต่อ skin และ subcutaneous tissue ของฝีเย็บและ เยื่อบุช่องคลอด เท่านั้นโดยไม่มีความเสียหายต่อกล้ามเนื้อของฝีเย็บ
    - - ความเสียหายต่อโครงสร้างของฝีเย็บทั้งหมด (External anal sphincter และ Internal anal sphincter และ rectal mucosa)
- - - - ต่ำแหน่งที่ฟังเสียงหัวใจทารกได้ชัดเจนจะเคลื่อนต่ำลงและเลื่อนเข้าสู่กึ่งกลางลำตัวแม่
      - Perineal test ใช้นิ้วกดสองข้างทวารหนักกับ Ischial tuberosities ถ้าหัวเด็กลงมาต่ำก็จะสามารถคลำได้
      - ตรวจด้วย Third maneuver of Leopoldถ้าหัวลงต่ำจะคลำไม่ได้จะคลำได้ไหล่แทน
      - สังเกตบริเวณฝีเย็บถ้าฝีเย็บโป่งตึงผิวหนังเป็นมันปากช่องคลอดอ้าเล็กน้อยรูทวารหนักเปิด
    - - ให้ผู้คลอดอยู่ในท่านอนหงายชันเข่า
      - ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกและบริเวณทวารหนัก
      - คลุมผ้าสะอาดที่นึ่งฆ่าเชื้อโรคแล้วแก่ผู้คลอด
      - ถ้ากระเพาะปัสสาวะโป่งให้สวนปัสสาวะก่อน
- - - - ระบบประสาท : ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น ง่วงซึม เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย กล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน กระวนกระวาย เห็นภาพหลอน ชัก อาจเกิด Hyperalgesia หากใช้ยาในขนาดสูง
      - ระบบหัวใจและหลอดเลือด : อาจเกิดหน้าแดง อ่อนเพลีย จนรู้สึกเหมือนจะเป็นลม ความดันเลือดต่ำ หัวใจเต้นเร็ว
      - ระบบหายใจ : กล่องเสียงหดเกร็ง หายใจลำบาก ภาวะกดการหายใจ หยุดหายใจ
      - ระบบทางเดินอาหาร : คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ปากแห้ง ท้องผูก ท่อน้ำดีหดเกร็ง การเกร็งตัวของลำไส้เพิ่มขึ้น
      - ระบบทางเดินปัสสาวะ : ปัสสาวะคั่ง ถ่ายปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะน้อย ท่อไตหดเกร็ง
      - ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก : กล้ามเนื้อหดเกร็ง กล้ามเนื้อกระตุก
      - ผิวหนังและปฏิกิริยาแพ้ : ผิวหนังแห้ง ผื่นขึ้น มีอาการคัน ลมพิษ มีเหงื่อออกมากผิดปกติ
      - ตา : รูม่านตาหด
    - - ง่วงซึม รูม่านตาหดเล็ก เวียนศีรษะ มึนงง สับสน กังวล ชัก ไม่รู้สึกตัว ผิวหนังเย็นชื้น เป็นไข้ ความดันโลหิตต่ำ จังหวะหัวใจเต้นช้าลง หายใจช้าและลึกหรือหยุดหายใจ
    - - ให้รักษาตามอาการร่วมกับให้ Specific antidote โดยให้สารต้านฤทธิ์ opioid เช่น Naloxone ทางหลอดเลือดดำ เฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เนื่องจาก naloxone มีฤทธิ์สั้น ควรเฝ้าระวังการหายใจ ชีพจร และความดันโลหิตของผู้ป่วย
  - - - สังเกตอาการผิดปกติ เช่น เลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ น้ำคร่ำมี Meconium
      - ก่อนให้ยาต้องประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกก่อน และตลอดการให้ยาใช้ Electtonic fetal monitoring ในระยะที่ 1 ทุก 15 นาที และในระยะที่ 2 ทุก 5 นาที
      - วัดความดันโลหิต และชีพจรของผู้คลอดที่ 1 ชั่วโมง และวัดอุณหภูมิร่างการทุก 4 ชั่วโมง
      - FHR เป็นแบบ Late deceleration หรือ significant variable deceleration ควรหยุดให้ยาและทำ Intrauterine resuscitatio
      - ปรับอัตราการให้ยาเพิ่มขึ้น 1-2 milliunit/min และเฝ้าติดตามอาการ การหดตัวของมดลูก ทุก 30 นาที
      - ควรเริ่มให้สารน้ำที่ไม่มียาก่อน แล้วจึงให้สารน้ำที่มี oxytocin โดยเริ่มให้ในอัตราต่ำๆก่อน
      - หากมดลูกหดรัดตัวนานกว่า 90 วินาที หรือความถี่มากกว่าทุก 2 นาที (หรือ 6 ครั้งใน 10 นาที) ถือว่าเป็น Hyperstimulation ต้องหยุดให้ยาทันที เพราะอาจเกิด titanic uterine contraction ซึ่งอันตรายกับมารดาและทารก และอาจพิจารณาให้ Tocolytic drugs
      - ครึ่งชีวิตของ Oxytocin อยู่ที่ประมาณ 5 นาที
      - หากให้ยา oxytocin นาน4-6 ชั่วโมงแล้วยังไม่เกิดอาการเจ็บครรภ์ ควรพิจารณาหยุดยา
      - การใช้ยาควรใช้เครื่อง Automatic infusion pump เนื่องจากต้องการความแน่นอนของยาในแต่ละนาที
      - หลังการคลอดต้องให้ยา Oxytocin ต่ออีกอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
      - ต้องเจือจางยาด้วยสารละลาย Isotonic solution อัตราส่วนตามมาตรฐานของแต่ละโรงพยาบาล
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        Precipitated labour
        
        Abruptio placentae
        
        Ruptured uterus เกิดจากการไม่ระมัดระวังในการให้ยา
        
        Amniotic fluid embolism
        
        ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน มักเกิดจากมดลูกถูกกระตุ้นให้หดตัวรุนแรงและถี่เกินไป
        
        Postpartum hemorrhage จาก uterine atony
        
        Water intoxication จาก antidiuretic effect เมื่อใช้ยาขนาดเกินกว่า 20mu/min เป็นเวลานาน