ลำดับของการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับตัวทารกขณะเคลื่อนผ่านช่องเชิงกรานออกมาสู่ภายนอกมีลำดับของการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นต่อเนื่องกัน 8 ขั้นตอน ดังนี้

เป็นการตะแคงศีรษะผ่านลงสู่ช่องเชิงกราน

การที่ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงไปในช่องเชิงกรานเกิดจากแรงดันของน้ำคร่ำ การหดรัดของกล้ามเนื้อผนังหน้าท้องมดลูกและการยืดยาวออกของลำตัวทารกจาก fetal axis pressure

การก้มศีรษะทารกจนคางชิดกับหน้าอก ให้ส่วนนำของทารกเปลี่ยนจากเส้นผ่านศูนย์กลาง Occipitofrontal (OF) กว้างประมาณ 12 เซนติเมตร มาเป็น suboccipitobregmatic (SOB) กว้างประมาณ 9.5 เซนติเมตร การคลอดจึงเป็นไปได้ง่ายขึ้น

การหมุนของศีรษะภายในช่องเชิงกรานให้อยู่ในสภาพที่เหมาะสมกับช่องออกเชิงกรานมากที่สุด ดังนั้นเวลาออกทารกต้องหมุนท้ายทอยไปทางด้านหน้า (occiput anterior : OA) เพื่อให้แนวต่อแสกกลางอยู่ในแนวหน้าหลัง (anterior posterior)

การที่ศีรษะรกเงยหน้าผ่านพ้นช่องทางคลอดออกมาภายนอกโดยเมื่อมีการหมุนของศีรษะทารกแล้ว

การหมุนกลับของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอดเพื่อสัมพันธ์กับส่วนของทารกที่อยู่ภายในช่องทางคลอด 45 องศา

การหมุนของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอด 45 องศา เพื่อให้ศีรษะและไหล่ตั้งฉากกันตามธรรมชาติภายหลังจากเกิดการหมุนภายในของไหล่ (internal rotation of shoulder)

การขับเคลื่อนเอาตัวทารกออกมาทั้งหมด ได้แก่ การคลอดไหล่ ลำตัว และแขนขาของทารก

5. ดูแลให้พักผ่อนได้เต็มที่ สอนและดูแลให้การหายใจเพื่อบรรเทาอาการปวด การนวดเพื่อบรรเทาปวดระยะคลอด

ปากมดลูกเปิด 10 cm. รู้สึกอยากเบ่ง/อยากถ่ายอุจจาระเพราะส่วนนำของทารกมากดที่ประสาทรอบๆ Rectum มี Mucous bloody show มากขึ้น ฝีเย็บโป่งหรือรูทวารหนักเปิดถ้าถุงน้ำยังไม่แตกถุงน้ำมักจะแตกเองในช่วงแรกของระยะที่สองนี้

6. ในระยะ Latent phase ให้ดื่มอาหารเหลวได้ และเริ่ม NPO ระยะ Active phase

4. สร้างสัมพันธภาพให้ข้อมูลที่สำคัญ เพื่อลดความกลัว ความเครียด และให้กำลังใจตอบคำถามที่ผู้คลอดสงสัยเพื่อให้ผู้คลอดคลายความเครียด

7. ดูแลความสุขสบายของผู้คลอดช่วยลดความเจ็บปวดในการคลอดพยาบาลควรอยู่ดูแลอย่างใกล้ชิดนวดหลังให้

3. ถ้าปากมดลูกเปิด ≤ 7 ซม. ครรภ์แรก และ ≤ 5 ในครรภ์หลังอาจประเมินให้สวนอุจจาระได้ถ้าไม่มีประวัติคลอดเร็ว
   

8. ทำความสะอาดบริเวณปากช่องคลอดทั้งก่อนและหลังการตรวจภายในรวมทั้งหลังถ่ายอุจจาระ/ปัสสาวะให้สะอาด บางรายมีมูกเลือดหรือมีน้ำเดินทำให้รู้สึกเปียกแฉะ พยาบาลควรดูแลให้ผู้คลอดเปลี่ยนเสื้อผ้าให้สะอาดและแห้งอยู่เสมอ

9. แนะนำผู้คลอดให้ถ่ายปัสสาวะบ่อยขึ้นคลำท้องน้อย เพื่อตรวจสภาพกระเพาะปัสสาวะ

1. ซักประวัติและศึกษารายงานการฝากครรภ์โดยละเอียดเพื่อทราบประวัติความเป็นมาของการตั้งครรภ์
   
   

10. วัดสัญญาณชีพตรวจเช็คความดันโลหิตชีพจรการหายใจและอุณหภูมิกายทุก 2-4 ชั่วโมงแต่รายที่มีภาวะแทรกซ้อน

11. ประเมินสภาพทารกในครรภ์ฟังเสียงหัวใจทารก ระยะ Latent phase ควรฟัง FHS ทุก 30 นาที เฝ้าระวังภาวะ Fetal distress เมื่อเข้า Active phase ฟัง FHS ทุก 15 นาทีนาน 1 นาทีเต็ม และบันทึกจังหวะว่าสม่ำเสมอหรือไม่หรือใช้ Electro fetal monitoring (EFM) ชนิดภายนอก (External) ติดที่หน้าท้องมารดา

12. กรณีมีน้ำเดินต้องสังเกตสี กลิ่น ลักษณะจำนวนน้ำคร่ำที่ออกมา ในรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกต้องใส่ผ้าอนามัย บันทึกเวลาที่ถุงน้ำแตกทุกรายเพื่อเฝ้าระวังการติดเชื้อในระยะคลอด ภาวะแทรกซ้อน/ทารกท่าศีรษะแต่มีขี้เทาในน้ำคร่ำต้องฟังบ่อยขึ้น

13. ตรวจภายในประเมินความก้าวหน้าการคลอดตามความจำเป็นหรือทุก 4 ชั่วโมง บันทึกผลการประเมินความก้าวหน้าของการคลอดและสัญญาณชีพ ยาที่ให้ลงใน Partograph

14. ครรภ์แรกย้ายเข้าห้องคลอดเมื่อปากมดลูกเปิด 9 -10 cm. ครรภ์หลังย้ายเมื่อปากมดลูกเปิดประมาณ 8 cm. หรืออาจพิจารณาตามประวัติการคลอดและผลการตรวจ PV

1. บันทึกการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาทีโดยสังเกตการหดรัดตัวของมดลูกด้วยการคลำหน้าท้องบริเวณยอดมดลูกให้จับเวลาตั้งแต่มดลูกเริ่มหดรัดตัวจนกระทั่งเริ่มคลายตัวในแต่ละรอบบันทึกเป็น Duration และบันทึกความรุนแรงของการหดรัดตัว (Intensity) ความถี่ของการหดรัดตัว (Interval)

2. วัดสัญญาณชีพผู้คลอด ทุก 15 นาที หรือถี่กว่านี้ในรายที่มีความผิดปกติควรติดเครื่อง monitor

3. การตรวจภายในซ้ำจะทำเมื่อถุงน้ำแตก (ควรตรวจภายในและฟังเสียงหัวใจทารกทันทีเพราะสายสะดืออาจถูกกดได้) และเมื่อมีอาการบ่งชี้ว่าเข้าสู่ระยะที่ 2 ของการคลอดควรตรวจดูว่าปากมดลูกเปิดหมดจึงจะให้เริ่มเบ่งได้ป้องกันปากมดลูกบวมจะทำให้ช่องทางคลอดแคบคลอดลำบาก

4. ตรวจและบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกในรายที่ไม่มีความผิดปกติใดๆ ฟังการเต้นของหัวใจทารก ระหว่าง 110-160 ครั้ง/นาที และจังหวะสม่ำเสมอแสดงว่าทารกปกติ

ต่ำแหน่งที่ฟังเสียงหัวใจทารกได้ชัดเจนจะเคลื่อนต่ำลงและเลื่อนเข้าสู่กึ่งกลางลำตัวแม่

Perineal test ใช้นิ้วกดสองข้างทวารหนักกับ Ischial tuberosities ถ้าหัวเด็กลงมาต่ำก็จะสามารถคลำได้

ตรวจด้วย Third maneuver of Leopoldถ้าหัวลงต่ำจะคลำไม่ได้จะคลำได้ไหล่แทน

สังเกตบริเวณฝีเย็บถ้าฝีเย็บโป่งตึงผิวหนังเป็นมันปากช่องคลอดอ้าเล็กน้อยรูทวารหนักเปิด

สิ่งที่สำคัญคือ แพทย์ต้องเฝ้าผู้คลอดขณะให้ยาอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะช่วง 15-30 นาทีแรก

ใช้เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกในระยะคลอด, ชักนำการคลอด (Induction of labor), เพิ่มประสิทธิภาพในการหดรัดตัวของมดลูก

6. สังเกตอาการผิดปกติ เช่น เลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ น้ำคร่ำมี Meconium

7. ก่อนให้ยาต้องประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกก่อน และตลอดการให้ยาใช้ Electtonic fetal monitoring ในระยะที่ 1 ทุก 15 นาที และในระยะที่ 2 ทุก 5 นาที

8. วัดความดันโลหิต และชีพจรของผู้คลอดที่ 1 ชั่วโมง และวัดอุณหภูมิร่างการทุก 4 ชั่วโมง

9. FHR เป็นแบบ Late deceleration หรือ significant variable deceleration ควรหยุดให้ยาและทำ Intrauterine resuscitatio

5. ปรับอัตราการให้ยาเพิ่มขึ้น 1-2 milliunit/min และเฝ้าติดตามอาการ การหดตัวของมดลูก ทุก 30 นาที

4. ควรเริ่มให้สารน้ำที่ไม่มียาก่อน แล้วจึงให้สารน้ำที่มี oxytocin โดยเริ่มให้ในอัตราต่ำๆก่อน

10. หากมดลูกหดรัดตัวนานกว่า 90 วินาที หรือความถี่มากกว่าทุก 2 นาที (หรือ 6 ครั้งใน 10 นาที) ถือว่าเป็น Hyperstimulation ต้องหยุดให้ยาทันที เพราะอาจเกิด titanic uterine contraction ซึ่งอันตรายกับมารดาและทารก และอาจพิจารณาให้ Tocolytic drugs

11. หากให้ยา oxytocin นาน4-6 ชั่วโมงแล้วยังไม่เกิดอาการเจ็บครรภ์ ควรพิจารณาหยุดยา

2. การใช้ยาควรใช้เครื่อง Automatic infusion pump เนื่องจากต้องการความแน่นอนของยาในแต่ละนาที

1. ต้องเจือจางยาด้วยสารละลาย Isotonic solution อัตราส่วนตามมาตรฐานของแต่ละโรงพยาบาล

ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน มักเกิดจากมดลูกถูกกระตุ้นให้หดตัวรุนแรงและถี่เกินไป

Water intoxication จาก antidiuretic effect เมื่อใช้ยาขนาดเกินกว่า 20mu/min เป็นเวลานาน

การบริหารยา ให้ทาง Intramuscular:onset 10-15 นาที , 3-4 ชั่วโมง ให้ทาง IV: onset 5-10 นาที, 3-4 ชั่วโมง การฉีดเข้ากล้ามเนื้อฉีดซ้ำทุก 3-4 ชั่วโมง ในขนาดที่น้อยๆแต่บ่อยครั้ง

ยานี้มีผลต่อทารกในครรภ์มากถ้าคลอดในชั่วโมงที่ 2-3 หลังได้รับยา แต่มีผลน้อยถ้าทารกคลอดหลังจากฉีดยาไปแล้ว 4 ชั่วโมง

pethidine ขนาดยาที่ใช้ทั่วไปคือ 50 -100 mg. เป็น narcotic analgesia กด respiratory center น้อยกว่า morphine

Meperidine ทางหลอดเลือดดำ ยาจะออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็วขึ้น และในทารกที่มีอัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติ ควรต้องระมัดระวังในการให้ยา

มักใช้ยานี้บรรเทาปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรง นิยมให้ในช่วง first stage of labour เพื่อลดปวดและช่วยให้มารดาพักผ่อนได้มากขึ้น

การให้ pethidine อย่างเดียวหรือร่วมกับ Promethazine ไม่ลดการหดตัวของมดลูก และอาจเพิ่มการหดตัวของมดลูกเล็กน้อย

pethidine มีครึ่งชีวิตประมาด 3-6 ชั่วโมง , norpethidine มีครึ่งชีวิตประมาณ 8-21 ชั่วโมง และในผู้ป่วยโรคตับ โรคไต จะมีครึ่งชีวิตที่ยาวนานขึ้น

จับกับ Albumin และ Alpha-1 acid glycoprotein ในพลาสม่า แปลงสภาพที่ตับ ได้ Norpethedine มีฤทธิ์ระงับปวด

เป็นยาแก้ปวด ในกลุ่มยาโอปิออยด์ ช่วยลดกลไกที่ก่อให้เกิดความรู้สึกเจ็บปวด

ระบบประสาท : ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น ง่วงซึม เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย กล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน กระวนกระวาย เห็นภาพหลอน ชัก อาจเกิด Hyperalgesia หากใช้ยาในขนาดสูง

ระบบหัวใจและหลอดเลือด : อาจเกิดหน้าแดง อ่อนเพลีย จนรู้สึกเหมือนจะเป็นลม ความดันเลือดต่ำ หัวใจเต้นเร็ว

ระบบหายใจ : กล่องเสียงหดเกร็ง หายใจลำบาก ภาวะกดการหายใจ หยุดหายใจ

ระบบทางเดินอาหาร : คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ปากแห้ง ท้องผูก ท่อน้ำดีหดเกร็ง การเกร็งตัวของลำไส้เพิ่มขึ้น

ระบบทางเดินปัสสาวะ : ปัสสาวะคั่ง ถ่ายปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะน้อย ท่อไตหดเกร็ง

ผิวหนังและปฏิกิริยาแพ้ : ผิวหนังแห้ง ผื่นขึ้น มีอาการคัน ลมพิษ มีเหงื่อออกมากผิดปกติ

ง่วงซึม รูม่านตาหดเล็ก เวียนศีรษะ มึนงง สับสน กังวล ชัก ไม่รู้สึกตัว ผิวหนังเย็นชื้น เป็นไข้ ความดันโลหิตต่ำ จังหวะหัวใจเต้นช้าลง หายใจช้าและลึกหรือหยุดหายใจ

ให้รักษาตามอาการร่วมกับให้ Specific antidote โดยให้สารต้านฤทธิ์ opioid เช่น Naloxone ทางหลอดเลือดดำ เฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เนื่องจาก naloxone มีฤทธิ์สั้น ควรเฝ้าระวังการหายใจ ชีพจร และความดันโลหิตของผู้ป่วย