Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เด็กชาย เตียงแยก 1 อายุ 1 mo 8 วัน (DOB 1/8/63) - Coggle Diagram
เด็กชาย เตียงแยก 1 อายุ 1 mo 8 วัน
(DOB 1/8/63)
ข้อมูลการเจ็บป่วย
Dx.แรกรับ 1.G2P1001 GA 37+3 wks APGAR 8,9, symmetrical SGA BW 1,990 gm C/S indication non -reassuring fetal status Maternal chronic HT overt DM ,preeclamsia with severefeature 2.R/O congenital CMV(cytomegalovirus) + rubella infection
Dx.Cholestatic Jaundice with severe abdominal distension with congenital cytomegalovirus Rubella infection
CC:case รับย้ายจาก 3ง (5/9/63)
PI
28/8/63 แพทย์นัดมาติดตามการเจริญเติบโต พบท้องโต มารดาสังเกตว่า โตขึ้นมาตั้งแต่หลังออกโรงพยาบาล (D/C:11/8/63) แต่ไม่ได้มาพบแพทย์เนื่องจากคิดว่าเป็นปกติท้องโตตามน้ำหนักที่เพิ่มขึ้น กินนมได้ดี ไม่มีแหวะนม ปัสสาวะสีใส อุจจาร สีเหลือง 4-5 ครั้ง/วัน กินนมแม่อย่างเดียว ไม่มีซึมลง ไม่มีตัวเหลืองเพิ่ม ผล film abdomen พบ severe dilatation of the large bowel and small bowel loops with less gass in rectum จึง Dx. Severe generalized ileus or lowerlarge bowelobstruction จึง W/U ส่ง lab CBC นัด whole abdomen 2/9/63 ให้ NPO ก่อนมา 8 hrs
2/9/63 นัดมาทำ U/S whole abdomen ผล no grossly abnormality (limit to evaluateleft lobe liver,CBD(commombile duct) and pancrease due to bowel gas and reverberation artifact
3/9/63 นัดมาฟังผล X-ray abdomen(28/8/63) และ ผล U/S whole abdomen (2/9/63)
พบผลตามที่กล่าวมาข้างต้นจึงให้ admit ที่ ห้องแยก 3ง ก่อนเพราะ ห้องแยก IMC ไม่ว่าง
5/9/63 ย้าย มาที่ห้องแยก 1 IMC 2ง เวลา 07.20 นาที
PH:G2P1001 GA 37+3 wk Apgar 8,9 BW 1,990 gm แรกเกิดมีปัญหา 1) Early neonatal jaundice due to breast feeding jaundice 2) Hyperkalemia 3) thrombocytopenia 4)Asymptomatic polycythemia 5)Asymtomatic hypoglycemia 6)Single umblilical artery 7) Asymmetrical SGA(ภาวะทารกตัวเล็ก หรือ Small for gestational age)
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดของมารดา
มารดาอายุ 35 ปี G2P2002 ขณะตั้งครรภ์ผู้ป่วย เป็นครรภ์ที่ 2 ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ทั้งหมด 12 ครั้ง ระหว่างตั้งครรภ์มารดามีปัญหา maternal chronic HT,overt DM ก่อนคลอด 3 สัปดาห์มีภาวะ preeclampsia without severe feature คลอดที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ เมื่อวันที่ 1/08/63 GA 37+3 wks โดย C/S indication non reassuring fetal status .BW 1,990 gms. APGAR 8,9 จึง admit ที่ 3ข แล้ว D/C (11/08/63) พร้อมมารดา
การเจริญเติบโตและพัฒนาการ
น้ำหนักปัจจุบัน 2,240 กิโลกรัม ความยาว 43 cm (50 cm)
HC 31 cm (35) CC 28.5 cm(35+-2) รอบเอว 32 cm(9/9/63)
น้ำหนัก - ส่วนสูง =ผอม
ส่วนสูง – อายุ =เตี้ย
น้ำหนัก – อายุ =น้อยกว่าเกณฑ์
พัฒนาการของเด็กทารกแรกเกิด ตาม DSPM
1.ด้านการเคลื่อนไหว (GM) “สามารถนอนคว่ำยกศีรษะและหันไปข้างใดข้างหนึ่งได้”
ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กและสติปัญญา (FM) “มองตามถึงกึ่งกลางลำตัว”
ด้านการเข้าใจภาษา (RL) “สะดุ้ง/เคลื่อนไหวร่างกายเมื่อได้ยินเสียงพูดระดับปกติ”
4.ด้านการใช้ภาษา (EL) “ส่งเสียงอ้อแอ้”
5.ด้านการช่วยเหลือตนเองและสังคม (PS) “มองจ้องหน้าได้นาน 1-2 วินาที”
วัคซีน
BฺCG,HBV 1/8/63
ตรวจร่างกาย
ศีรษะและใบหน้า ศีรษะสมมาตรกัน หนังศีรษะไม่มีแผล/รอยโรค on iv site ที่ศีรษะด้านขวา บริเวณกระหม่อมหน้า 4x4 cmและกระหม่อมหลัง 1 finger tip เส้นรอบศีรษะ 32 เซนติเมตร
Neurological รู้สึกตัวดี
• Rooting Reflex:positive
• Sucking Reflex :positive
• Moro Reflex:positive
• Palmar grasp Reflex :positive
• Babinski Reflex:positive
Abdomen ลักษณะท้อง รูปร่างกลมโต ผิวหนังบริเวณหน้าท้องบางจนเห็นเส้นเลือด เส้นรอบเอวยาว 32 cm
Lung สีผิวบริเวณหน้าอกเหมือนสีผิวกาย ไม่มีรอยโรค แต่ผิวบางจนเห็นเส้นเลือด RR ประมาณ 46-48 ครั้ง/นาที no adventitious sound no retraction การขยายตัวของอกสองข้างเท่ากัน
Cardiovascular สีผิวบริเวณ เส้นรอบอก 28.5 cm อัตราการเต้นของหัวใจ 108-136 ครั้ง/นาที การเต้นสม่ำเสมอ no murmur capillary refill time <3 sec