Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case study Dx.Closed fracture intertrochanteric of left femur,…
Case study
Dx.Closed fracture intertrochanteric of left femur
พยาธิสรีรภาพของการเกิดโรค
อาการหลังจากผู้ป่วยลืนล้มในห้องน้ำ ผู้ป่วยไม่สามารถลุกและขยับขาได้เอง
ผู้ป่วยกระดูกหักแบบปิด ลักษณะการหักเป็นแบบOblique fracture
กระดูกหักแบบปิด
(Closed fracture)
Intertrochanterมีกล้ามเนื้อ Gluteus medius และ Minimus มาเกาะบริเวณ Geater trochanter ส่วน Lesser trochanter จะเป็นที่เกาะของกล้ามเนื้อ Illio-psoas muscle การเคลื่อนไหวของข้อตะโพกถูกควบคุมโดยกลุ่มของกล้ามเนื้อ ในผู้ป่วยสูงอายุหากเกิดการหักขึ้นแล้วจะไม่สามารถยืนขึ้นได้ หรือ ไม่สามารถยืนด้วยขาข้างเดียวกับที่เจ็บได้
คือ
ภาวะกระดูกหักที่ไม่มีการเชื่อมต่อกันระหว่าง
บริเวณกระดูกที่หักและสภาวะอากาศภายนอก
แบ่งตามลักษณะการหัก
เป็นลักษณะการหักแบบ Transverse fracture หมายถึง
เกิดจากแรง Bending กระดูกหักมีรอยแตกผ่านบริเวณ Shaft ของกระดูก Long bone โดยทำมุมกับเส้นตั้งฉากแนวแกนยาวของกระดูกไม่เกิน 30 องศา
Oblique fracture เกิดจากแรง Compression กระดูกหักมีรอยแตกผ่านบริเวณ Shaft ของกระดูก Long bone โดยทำมุมกับเส้นตั้งฉากแนวแกนยาวของกระดูกมากกว่า 30 องศา
Comminuted fracture หมายถึง รอยหักมีชิ้นกระดูกมากกวา่ 2 ชิ้น ขึ้นไปอาจจะหัก
เป็นท่อนหรือหักเป็นสามเหลี่ยมคล้ายผีเสื้อ(Butterfly fracture)
Spiral fracture เกิดจากแรง Torsion กระดูกหักมีรอยแตกผ่านบริเวณ Shaft ของกระดูก Long bone โดยมีลักษณะขดเป็นรอบวง
กลไกการบาดเจ็บ
กลไกการบาดเจ็บ
ร้อยละ 90 ของผู้ปวยเป็นผู้สูงอายุ และมีภาวะกระดูกพรุน ประสบอุบัติเหตุล้ม และกระแทก greater trochanter โดยตรง ขณะที่ร้อยละ 10 เป็นผู้ปวยอายุน้อยที่ประสบอุบัติเหตุทางการจราจร หรือตกจากที่สูง
อาการแสดงในผู้ปวยที่กระดูกหักชนิดไม่เคลื่อน อาจจะนั่งและยืนได้ในระยะใกล้แต่ในผู้ปวยที่กระดูกหักชนิดเคลื่อนจะไม่สามารถขยับสะโพกได้เพราะปวด ขาจะหดสั้นและบิดหมุนออก เนื่องจากการหักเกิดขึ้นภายนอกข้อสะโพก จึงตรวจพบการบวม และรอยจํ้าเลือด (ecchymosis) บริเวณต้นขาจากเลือดที่เซาะมาตามชั้นกล้ามเนื้อ
ภาพรังสีท่าตรง และท่า lateral cross table แต่ใน nondisplace fracture รอยหักอาจเห็นไม่ชัดในท่าตรง ภาพรังสีในท่าสะโพกบิดเข้าด้านใน จะทําให้เห็นรอยหักได้ชัดขึ้น
เอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ช่วยในการวินิจฉัยผู้ปวยที่ปวดสะโพก และสงสัยมีการหักแต่ไม่พบรอยผิดปกติชัดเจนในภาพรังสี
การจําแนกประเภท
นิยมใช้วิธีของ Evans ซึ่งช่วยบอกความมั่นคงของการหัก โดยการพิจารณากระดูกบริเวณ posteromedial นิยมใช้วิธีของ Evans ซึ่งช่วยบอกความมั่นคงของการหัก โดยการพิจารณากระดูกบริเวณ posteromedial โดยแบ่งออกเป็นสองประเภทคือ
Evan type I คือการหักแบบมั่นคง (stable fracture) กระดูกบริเวณ posteromedial(ส่วนหลังและด้านใน) ไม่มีการหัก หรือมีการหักเป็นชิ้นเล็ก และสามารถจัดเรียงกระดูกได้มั่นคง นําชิ้นกระดูก posteromedial มาคํ้ายันไว้ได้
Evan type II คือการหักแบบไม่มั่นคง (unstable fracture) มีการแตกของกระดูกบริเวณ posteromedial ออกเป็นชิ้นใหญ่ หรือแตกออกเป็นหลายชิ้น (comminution) ไม่สามารถดึงให้เข้าที่ได้หรือมีการแตกจากบริเวณ lesser trochanter ลงไปยังบริเวณกระดูกส่วน subtrochanteric (reverse oblique pattern)
การรักษา
การรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์ มีข้อบ่งชี้เฉพาะในผู้ปวยที่มีความเสี่ยงสูงไม่สามารถผ่าตัดได้ และผู้ป่วยที่ไม่สามารถลุกนั่งหรือยืนเอง (nonambulator) ตั้งแต่ก่อนกระดูกหัก และเมื่ออาการปวดลดลง ควรรีบปรับให้ผู้ปวยลุกนั่งเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในระบบต่างๆ
การรักษาโดยการใช้โลหะยึดตรึงกระดูก เป็นการรักษาหลักใน intertrochanteric fracture มีเป้าหมายเพื่อให้ผู้ป่วยลุกยืนได้เร็วป้องกันกระดูกติดผิดรูป (malunion) ซึ่งชนิดของโลหะยึดตรึงกระดูก แบ่งออกเป็นสองชนิดคือ Dynamic hip screw เป็น plate and screw system มีความมั่นคงและเหมาะสมกับ Evan type I และintramedullary hip screw ซึ่งเป็น nail system มีความแข็งแรงเชิงกลมากกว่า dynamic hip screw และเหมาะสมกับ Evan type II
ผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม (hemiarthroplasty or total hip replacement) เหมาะสมในผู้ปวย ที่มีภาวะกระดูกพรุนรุนแรง และมีการแตกละเอียดของกระดูกบริเวณ greater และ lesser trochanter หรือผู้ปวยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกด้วยโลหะเท่านั้น
4.ส่วนใหญ่นิยมใช้การผ่าตัดเพื่อยึดตรึงกระดูกให้เกิดความมั่นคงให้ผู้ป่วยสามารถลุกนั่งได้ ผู้ป่วยเคยเข้ารับการผ่าตัด มาแล้ว2ครั้ง การผ่าตัดครั้งที่ 1 Rt. neck femer วันที่ผ่าตัด 27 มิถุนายน 2563การผ่าตัดครั้งที่ 2 Lt ( PFNA) Proximal Femoral Nail Antirotation วันที่ 1 สิงหาคม 2563
ภาวะแทรกซ้อน
กระดูกติดผิดรูป (malunion) เกิดจากการรักษาโดยวิธีอนุรักษ์ หรือการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกที่จัดเรียงกระดูก ไม่เข้าตําแหน่งเดิม
กระดูกไม่ติด (nonunion) พบได้น้อยกว่าร้อยละ 2 เพราะเป็นกระดูกหักที่เกิดนอกข้อสะโพก และมีเลือดมาเลี้ยงมาก แตกต่างจากกระดูกคอต้นขาหัก
กระดูกทรุดหลังผ่าตัดดามกระดูก (loss of fixation) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยสุด และเจอได้ถึงร้อยละ 15 ในกระดูกหักชนิดไม่มั่นคง จําเป็นต้องแก้ไขโดยการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกใหม่ หรือเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม
กรณีศึกษา
นางไข สรวงชัยภูมิ
เพศหญิงอายุ 76 ปี โรคประจำตัว HT,DM,DLP
รับยาที่ รพ. ภัคดีชัยภูมิ
intertrochanteric of left femur
ความหมาย คือ กระดูกสะโพกซ้ายหักแบบเปิดอยู่ระหว่าง gerater และLesser trochanterซึ่งเรียกว่า Lutertrochanteric left
สาเหตุ
1.การหกล้มพบว่าเป็นสาเหตุ ที่พบในผู้สูงอายุ
2.ภาวะกระดูกพรุนเป็นอีกสาเหตุที่ทำให้เกิดกระดูกสะโพกหักในผู้สูงอายุ
การตรวจเพิ่มเติม