Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สถานการณ์ที่ 2, คำถามเพิ่มเติม - Coggle Diagram
สถานการณ์ที่ 2
หากระบุว่าสตรีตั้งครรภ์รายนี้เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์อย่างแน่นอนในแต่ละครั้งที่มีฝากครรภ์สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับการซักประวัติหรือประเมินเรื่องใดบ้าง
ซักประวัติน้ำหนักส่วนสูง
-ประเมินในจรวัดความดันโลหิต
-ประเมิน BMI
-ประเมินการเพิ่มของน้ำหนักหากมีน้ำหนักมากกว่าเกณฑ์จะเพิ่มความเสี่ยงภาวะทารกตัวโตและทำให้เพิ่มอัตราคลอดทางหน้าท้อง
-ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ฟัง FHS เนื่องจากทารกมีโอกาสเสียชีวิตในครรภ์ได้
-ตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดโดยวิธี 509 GCT ถ้าค่า Plasma glucose มากกว่า
ท่านสามารถกำหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาลและวางแผนการรักษาได้อย่างไรบ้าง
ขาดความรู้ที่ถูกต้องเกี่ยวกับการดูแลตนเองและการกในครรภ์ในภาวะที่เป็นโรคเบาหวานร่วมกับการตั้งครรภ์ข้อมูลสนับสนุน
เป้าหมายการพยาบาล: หญิงตั้งครรภ์สามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้คงที่ได้
เกณฑ์การพยาบาล : การตรวจคัดกรองเบาหวานแบบ Cerpenter and Coustan
ผล 50 g GCT เท่ากับ < 140 mg./dl.
ผล 100 g OGTT เท่ากับ FBS < 92 mg.
1 hr-PPG < 170 mg.
2 hr-PPG < 150 mg.
3 hr-PPG < 130 mg.
ไม่มีอาการที่บ่งบอกถึงภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
ปัสสาวะบ่อยโดยเฉพาะในช่วงกลางคืนสายตาพร่ามัว กระหายน้ำมาก ปวดศีรษะ เหนื่อยง่าย
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์อย่างเพียงพอและเหมาะสม
แนะนำการควบคุมอาหารรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ จำกัดแคลลอรี่ ลดอาหารหวานมันเค็มเพื่อให้ได้รับพลังงานที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายและควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
แนะนำให้ออกกำลังกายอย่างเหมาะสม
แนะนำให้มาฝากครรภ์ตามนัดทุกครั้งเพื่อติดตามค่าน้ำตาลในเลือดและดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
ข้อมูลสนับสนุน
•ผลการตรวจคัดกรองเบาพวานจากการฝากครรภ์ครั้งที่ 5
ผล 50 g GCT เท่ากับ < 150 mg./dl.
ผล 100 g OGTT เท่ากับ FBS < 95 mg.
1 hr-PPG < 180 mg.
2 hr-PPG < 155 mg.
3 hr-PPG < 140 mg.
• ผลการตรวจคัดกรองเบาหวานจากการตั้งครรภ์
ผล 50 g GCT เท่ากับ 150 mg / dl. ผล100 g OGCT เท่ากับ 100 mg / dl.
1 hr-PPG < 170 mg.
1 hr-PPG < 170 mg.
3 hr-PPG < 130 mg.
ขาดความรู้เกี่ยวกับการรักษาด้วยอินซูลิน
ข้อมูลสนับสนุน
หญิงตั้งครรภ์ขาดความรู้เกี่ยวกับการรักษาด้วยอินซูวินเนื่องจากเพิ่งเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เป้าหมายการพยาบาล: สามารถใช้อินซูลินได้อย่างถูกต้อง
เกณฑ์การพยาบาล: หญิงตั้งครรภ์สามารถบอกวิธีการใช้อินซูวินรวมถึงอาการไม่พึงประสงค์ได้อย่างถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความรู้ในการใช้อินซูวินก่อนให้ความรู้
ให้ความรู้เกี่ยวกับข้อมูลของอินซูลินที่ใช้ในการรักษาและวิธีการใช้ที่ถูกต้อง
เปิดโอกาสให้หญิงตั้งครรภ์ได้ซักถามข้อสงสัย
ประเมินความรู้อีกครั้งหลังให้ความรู้ก่อนกลับบ้าน
ขาดความรู้เกี่ยวกับการควบคุมอาหารในระยะตั้งครรภ์
ข้อมูลสนับสนุน : หญิงตั้งครรภ์ขาดความรู้เกี่ยวกับการรักษาด้วยอินซูวินเนื่องจากเพิ่งเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เป้าหมายการพยาบาล : หญิงตั้งครรภ์สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้
เกณฑ์การพยาบาล : ตามการตรวจคัดกรอเบาหวานแบบ Carpenter and Coustan
ผล 50 g GCT เท่ากับ < 140 mg./dl.
ผล 100 g OGTT เท่ากับ FBS < 92 mg.
1 hr-PPG < 170 mg.
2 hr-PPG < 150 mg.
3 hr-PPG < 130 mg.
ไม่มีอาการที่บ่งบอกถึงภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
ปัสสาวะบ่อยโดยเฉพาะในช่วงกลางคืนสายตาพร่ามัว กระหายน้ำมาก ปวดศีรษะ เหนื่อยง่าย
กิจกรรมการพยาบาล
ซักประวัติการรับประทานอาหารว่าเพียงพอต่อความต้องการหรือไหมทานอาหารได้เหมาะสมไหม
ให้ความรู้ในการควบคุมอาหารบอกถึงข้อดีข้อเสียเนื่อให้หญิงตั้งครรภ์ตระหนักถึงความสำคัญของการควบคุมอาหาร
ร่วมการวางแผนกำหนดมื้ออาหารโดยหญิงตั้งครรภ์ที่มีค่า BMI ปกติในไตรมาสที่ 2 ควรได้รับพลังงาน 30 kcal / kg ของน้ำหนักตัวและเพิ่มอีก 300 kcal แบ่งเป็นโปรตีนร้อยละ 12-20 คาร์โบไฮเดรตร้อยละ 50-60 (คาร์โบไฮเดรตควรเป็นเชิงซ้วน) และไขม้นร้อยละ 20-30 ซึ่งนางงานที่หญิงตั้งครรภ์รายนี้ต้องการเท่ากับ 1650-300 kcal / day แบ่งเป็น 3 มื้อมื้อละ 650 kcal โดยประมาณอาจจะปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสมในแต่ละมื้อต้องรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่และอดอาหารที่มีไขมันอิ่มตัว / cholesterols หวานมันเค็มเพิ่มการรับประทานอาหารที่มีกากใยมากๆ เพื่อให้ได้รับพลังงานที่เม้ยงนอต่อความต้องการของร่างกายและควบคุมระดับน้ำตาลในเดือด
รับประทานอาหารว่างก่อนนอน
ไม่ควรลดอาหารเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
เปิดโอกาสให้คนไข้ได้ซักความข้อสงสัยเกี่ยวกับการควบคุมอาหาร
มีโอกาสเกิดภาวะ Hypoglycemia ในระยะคลอด
สนับสนุน:-มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์-มีการงดน้ำงดอาหารและหยุดยาอินซูวินในระยะคลอดเ
เป้าหมายการพยาบาว: ไม่มีภาวะ Hypoglycemia
เกณฑ์การพยาบาล : ไม่มีอาการบ่งบอกถึงภาวะ Hypoglycemia เช่นกระสับกระส่ายมือสั่นหัวใจเต้นเร็วอุณหภูมิต่ำอ่อนเพลีย
กิจกรรมการพยาบาล
ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
ถ้าน้อยกว่า 70-80 มก. / ดล. ให้ 5% dextrose ในอัตรา 100-150 มล. / ชม. (2.5 มก / กก. / นาที)
• ถ้ามากกว่า 70-80 มก. / ดร. ให้ normal saline
ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมงให้มีค่าประมาณ 80-120 มก. / ดร
หากมีภาวะน้ำตาลต่ำแจ้งแพทย์พิจารณาให้สารน้ำทดแทนตามแผนการรักษา
ติดตามอาการจนกว่าระดับน้ำตาลจะคงที่
ทารกในครรภ์มีโอกาสคลอดติดไหล่ :
ข้อมูลสนับสนุน : มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เป้าหมายการพยาบาล: คลอดทารกออกมาอย่างปลอดภัย
เกณฑ์การนยาบาล : สามารถช่วยทำคลอดทารกได้อย่างปลอดภัยและเหมาะสม
กิจกรรมการพยาบาล :
ประเมินการเจริญเติบโตของทารกทุกครั้งที่มาฝากครรภ์
ประเมินภาวะทารกตัวโตหรือมีน้ำหนัก < 4000 9. อยากมีภาวะดังกล่าวแจ้งแพทย์ให้พิจารณาผ่าคลอด
หากไม่มีภาวะทารกตัวโตสามารถทำคลอดแบบปกติได้
ณ คลินิกฝากครรภ์หญิงตั้งครรภ์อายุ 38 ปี G2P1AOL1 น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 52 กิโลกรัมส่วนสูง 160 เซนติเมตรประวัติมีมารดาเป็นเบาหวานฝากครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุครรภ์ 7 + 2 wks by LMP น้าหนัก 53 กิโลกรัมความดันโลหิต 110/70 mmHg urine albumin / sugar = negative / negative ยังคลำมดลูกไม่ได้ ไม่ได้ยินเสียง FHS
สตรีตั้งครรภ์รายนี้ควรได้รับการคัดกรองเบาหวานตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์หรือไม่เพราะเหตุใด
มารดารายนี้ควรได้รับการคัดกรองเบาหวานตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์เพราะประวัติของมารดาอยู่ในปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์คือ
มารดามีอายุมากกว่า 30 ปี (38 ปี)
สตรีรายนี้มีประวัติมารดาเป็นเบาหวาน
หากสตรีตั้งครรภ์รายนี้จำเป็นต้องได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะมีการตรวจอะไรบ้าง
มีการซักประวัติ อายุ น้ำหนัก ส่วนสูง ประวัติการเป็นเบาหวานในครอบครัว
การตรวจร่างกาย, รูปร่าง, ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ,FHS
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1). ตรวจน้ำตาลในปัสสาวะ จะได้ผลบวก หากมีน้ำตาลเกิน 125 mmHg.
2). การตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด โดยใช้วิธี 50g GCT และ 100g OSTT
นักศึกษาคิดว่าสตรีรายนี้เป็นกลุ่มความเสี่ยงสูงหรือความเสี่ยงต่ำในการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์เพราะเหตุใด
เพราะสตรีตั้งครรภ์รายนี้มีญาติสายตรงที่เป็นเบาหวานคือมารดาและมีอายุมากกว่า 30 ปี
ท่านควรแนะนำการเตรียมตัวเพื่อตรวจ 50 g GCT และ 100 g OSTT แก่สตรีตั้งครรภ์รายนี้อย่างไรบ้าง
•คำแนะนำการตรวจคัดกรอง 50 กรัม Glucose challenge test (50 g GCT)
บอกเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการตรวจว่าเป็นการคัดกรองหาโรคเบาหวานหรือเมื่อหาความเสี่ยงของการเป็นเบาหวาน
บอกขั้นตอนการทำคือเจาะเลือดหลังรับประทานนาตาลกลูโคส 50 กรัมที่ 1 ชั่วโมงโดยไม่ต้องงดนาและอาหารก่อนการตรวจ
แจ้งผลการคัดกรองหาก plasma glucose เท่ากับ 140 มก. / ตร. หรือมากกว่าถือว่าผิดปกติและจะให้ตรวจวินิจฉัยต่อด้วย 100 กรัม OGTT
ท่านคิดว่าสตรีตั้งครรภ์รายนี้ได้รับผลกระทบจากการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์แล้วหรือยังมีข้อมูลใดสนับสนุน
สตรีตั้งครรภ์ได้รับผลกระทบจากการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
ทารกในครรภ์ตัวโตกว่าอายุครรภ์ข้อมูลสนับสนุน: อายุครรภ์ 25 สัปดาห์ระดับยอดมดลูกควรจะอยู่ระดับ 2/4 เหนือสะดือ
มีภาวะน้ำเกินข้อมูลสนับสนุน: สตรีตั้งครรภ์เป็นเบาหวานส่งผลให้ทารกในครรภ์ได้รับน้ำตาลในปริมาณมากทำให้ทารกปัสสาวะออกมามากเช่นกันทำให้มีน้ำคร่ำมากกว่าปกติ
สตรีตั้งครรภ์รายนี้ควรได้รับการดูแลอย่างไรบ้าง
การดูแลระหว่างตั้งครรภ์
ตรวจครรภ์ทุก 1-2 สัปดาห์ติดตามระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
การทดสอบความพร้อมสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์โรคเบาหวาน classA, B, delayedung maturity ได้แม้ว่า US ratio จะมากกว่า 2 ส่วนใหญ่เป็นเพราะยังไม่มี P6 ส่วนในโรคเบาหวาน class bF6 มักมีพัฒนาการของปลดเร็วกว่ากาหนดการทดสอบความพร้อมสมบูรณ์ของปอดจะช่วยในการพิจารณาการคลอดทารกถ้าจะให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ควรทดสอบความพร้อมของปอดทารกก่อนโดยการตรวจน้ำคร่ำ
• อัตราส่วนระหว่าง lecithin ต่อ sphingomyelin (L / 5)
• Foam stability test ja shake testไป
•ระดับ phosphatidylglycerol (PG)
กรณีต้องยับยั้งการเจ็บครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการให้อ ete-tagonist แต่อาจให้ calcium chanelblocker (nifedipine) หรือ magnesium sulfate แทน
เพื่อป้องกันการคลอดยากหรือบาดเจ็บระหว่างควอดจากทารกตัวโตโดยทั่วไปแล้วถือว่าเมื่ออายุครรภ์ 38 สัปดาห์ แต่ทั้งนี้ต้องแน่ใจในเรื่องนสมนาการของปอด
การวิจารณาให้คลอดใน GDMA2
ตรวจติดตามการทางานของไตการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะระดับ HbA1c
ไตรมาสที่ 3 ตรวจครรภ์ทุก 1 สัปดาห์เฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตสูงการทางานของไตตรวจล้วตราซาวด์ติดตามอัตราการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ 23 28-32 สัปดาห์
ตรวจสุขภานทารกในครรภ์ด้วยการนับถูกดิ้นตั้งแต่ 28 สัปดาห์เป็นต้นไปและ nonstress test (NST) 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ตั้งแต่ 32 สัปดาห์จนกระทั่งคลอด
การดูแลระยะคลอด
โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอดยกเว้นถ้าประเมินน้ำหนักทารกได้ตั้งแต่ 4000 กรัมขึ้นไปสามารถพิจารณาให้ผ่าตัดคลอด
ในรายที่ได้รับอินซูวินเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด (active labor) ให้งดน้ำและอาหารและหยุดการฉีด insulin ตอนเข้าเม่อป้องกันภาวะ Hypoglycemia
ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้รารน้ำ•ถ้าน้อยกว่า 70-80 มก. / ดล. ให้ 5% dextrose ในอัตรา 100-150 มล. / ชม. (2.5 มก. / กก. / นาที) •ถ้ามากกว่า 70.80 มก. / ดล. ให้ normalsaline
ตรวจติดตามระดับน้ำตาวทุก 1 ชั่วโมงให้มีค่าประมาณ 80-120 มก. / ดล.
ให้ Regder (short-acting) in รม แต่ถ้าระดับน้ำตาวมากกว่า 120 มก. / ดล. โดยให้ในอัตรา 1.25 ยุนิต / ชม. ถ้ามากกว่า 140 มก. / ดล. หรือน้อยกว่า 80 มก. / ดล. ให้ปรับเพิ่มหรือวดครั้งละ 1 ยูนิต / ชม.
ตรวจสอบการฉีกขาดของแผลฝีเย็บอย่างละเอียด
การดูและระยะหลังคลอด
GbM ให้หยุดอินซูวินทันทีหลังคลอด
Overt DM ถ้าเริ่มรับประทานอาหารได้ให้เริ่มอินซูวันหวังคลอดต่อโดยวดขนาดยาวงครึ่งหนึ่งให้ตรวจติดตามระดับน้ำตาวทุก 4-6 ชั่วโมงหลังคลอดสามารถให้ short acting insulin เป็นครั้งคราวได้ถ้าระดับน้ำตาลสูงกว่า 200 มก. / ดล.
ติดตามสุขภาพทารกเช่นค่าน้ำตาลคำ Hct ค่าบินวิรูบิน
แนะนาให้ตรวจ 75 9 06TT เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานคือ FBS x 126 มก. / ดล. หรือ 2 hrPP5 200 มก. / ตร. ถ้าปกติให้ตรวจคัดกรองอย่างน้อยทุก 3 ปีเพราะ GDM จะมีโอกาสกลายเป็นเบาหวานแท้จริงในเวลา 22-28 ปีถึงร้อยละ 50 หรือเพิ่มขึ้น 7 เท่าถ้าระหว่างตั้งครรภ์มีระดับ FBS สูงเกิน 130 มค. / คว. ร้อยละ 66 จะกลายเป็น overt bM และร้อยละ 40 จะกลับเป็นซ้ำในครรภ์ต่อมา
การให้นมบุตรให้ได้ตามปกติ แต่ควรเพิ่มปริมาณอาหารและพลังงานต่อวันเป็น 500 ก็โวแคลลอรี่ / วัน
การคุมกำเนิดวิธีการคุมกาเนิดควรหล็กเลี่ยงชนิดที่มีเอสโตรเจนปริมาณสูงโดยยาเม็ดคุมกาเนิดชนิดฮอร์โมนต่ำมักไม่นบผลเสียต่อ DM. และ progestin-only pl, Norplant มีผลต่อเมตาบอลิซึมของ Carbohydrate น้อยการใส่ห่วงอนามัยอาจเพิ่มการติดเชื้อในรายที่เป็นเบาหวาน
ฝากครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุครรภ์ 7 + 2 wks by LMP น้ำหนัก 53 กิโลกรัมความดันโลหิต 110/70 mmHg urine albumin / sugar = negative / negative ยังคลำมดลูกไม่ได้ไม่ได้ยินเสียง FHS ผล 50 9 GCT เท่ากับ 150 mg / dl แพทย์นัดอีก 1 สัปดาห์เมื่อทา 100 9 0GTT ผลการตรวจ 100 9 06TT นบว่า FBS = 100mg 1 hr-PPG = 170 mg 2 hr-PPG = 150 mg 3 hr-PPG = 130 mg
สตรีตั้งครรภ์รายนี้เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือไม่เพราะเหตุใด
จงอธิบายพยาธิสรีรวิทยาของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ของสตรีรายนี้
ท่านคิดว่ามีปัจจัยใดบ้างที่ส่งเสริมให้สตรีตั้งครรภ์รายนี้เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
สตรีตั้งครรภ์มีอายุ 38 ปี-ประวัติครอบครัวมีมารดาเป็นเบาหวานไม่ยินเสียง FHS
เมื่อเข้าสู่ระยะคลอดสตรีตั้งครรภ์รายนี้ควรได้รับการดูแลอย่างไรบ้าง
การดูแลระยะคลอด ในผู้ป่วยที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีสามารถรอให้เจ็บครรภ์คลอดได้เองหรือรอจนถึง 42 สัปดาห์ในรายที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีแนะนำให้เร่งคลอดเมื่อตรวจพบความสมบูรณ์ของปอดทารกในกรณีที่ประเมินน้ำหนักของทารกมากกว่า 4500 กรัม Aco (2001) แนะนำให้ผ่าตัดคลอดเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บจากการคลอดเช่นการคลอดติดไหล่
โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอดยกเว้นถ้าประเมินน้ำหนักทารกได้ตั้งแต่ 4000 กรัมขึ้นไปสามารถพิจารณาให้ผ่าตัดคลอด
ในรายที่ได้รับอินซูวินเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด (active labor) ให้งดน้ำและอาหารและหยุดยาตอนเช้า แต่ให้ฉีด intermediate-acting insulin ก่อนนอน
ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ ถ้าน้อยกว่า 70-80 มก. / ดร. ให้ 5% dextrose ในอัตรา 100-150 มล. / ชม. (2.5 มก. / กก. / นาที) ถ้ามากกว่า 70-80 มก. / ดล. ให้ normal salin
ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมงให้มีค่าประมาณ 80-120 มก. / ดล
ให้ Regular (Short-acting) insulin ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่า 120 มก. / คล, โดยให้ในอัตรา 1.25 ยูนิต / ชม. ถ้ามากกว่า 140 มก. / ดล, หรือน้อยกว่า 80 มก. / ดรให้ปรับเพิ่มหรือลดครั้งละ 1 ยูนิต / ชม.
ตรวจสอบการฉีกขาดของแผลฝีเย็บอย่างละเอียด
เฝ้าระวังภาวะ biabetic ketoacidosis (DKA) เกิดได้ง่ายขึ้นในคนตั้งครรภ์ในคนทั่วไปจะเกิดได้น้อย
คำถามเพิ่มเติม
หลังตั้งครรภ์ควรให้ insulin ต่อไหม
จะไม่ให้ insulin ต่อ เนื่องจาก ขณะแม่รอคลอดเราจะงดการให้ insulin จะทำให้แม่มีนำ้ตาลในเลือดต่ำหากมีการให้ insulin อาจจะทำให้แม่มีภาวะ Hypoglycemia
