Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 การดูแลผู้คลอดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด, birthball1,…
บทที่ 2 การดูแลผู้คลอดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด
แนวคิดและทฤษฎีเกี่ยวข้องกับความเจ็บปวดในระยะคลอด
1.ทฤษฎีควบคุมประตูเจ็บ( Gate control theory) การขาดเลือดของเนื้อเยื่อบริเวณรอบๆกล้ามเนื้อจากมดลูก ปากมดลูก ทำให้มีการขาดเลือดของลายเส้นใยประสาทขนาดเล็ก และกระตุ้นกลไกการรับสัญญาณทางเส้นใยประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวดส่งผ่านกระแสประสาทเข้าสู่เส้นประสาทไขสันหลังด้วยเส้นใย A-deltaและB-fiberซึ่งเป็นใยประสาทที่นำความรู้สึกได้เร็ว เป็นการส่งความรู้สึกเจ็บปวดในระยะคลอดไปที่ไขสันหลังบริเวณthoracicที่ 12 ,11 ,10และlumba 1ไปสู่ระดับสมอง การรับรู้ต่อความเจ็บปวดจึงเพิ่มขึ้น กำหนดการกระตุ้นตามทฤษฎีการควบคุมประตู ไปยับยั้งการส่งผ่านกระแสประสาทความเจ็บปวดอวยพรให้ระบบควบคุมประตูที่ระดับไขสันหลังจึงลดสัญญาณการส่งผ่านกระแสประสาทความเจ็บปวดไปสู่ระดับสมอง การรับรู้ต่อความเจ็บปวดจะลดลง
2.ทฤษฎีการยืดขยายของมดลูก(uterine stretch theories) เชื่อว่าการคลอดจะเริ่มต้น เมื่อมดลูกมีการยืดขยายถึงจุดสูงสุด เกิดกระบวนการมีการทำงานประสานการของมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง
3.ทฤษฎีการเปลี่ยนแปลงอัตราระหว่างEstrogenและprogesterrone เกิดจากในระยะท้ายๆของการตั้งครรภ์ โดยจะมีเอสโตรเจนในเลือดมากขึ้น กระตุ้นให้Alpha receptor ทำงานมากขึ้นส่งผลให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวและเกิดการเจ็บครรภ์คลอด
4.ทฤษฎีกระตุ้นฮอร์โมนOxytocin เชื่อว่าการคลอดเป็นภาวะเครียดของร่างกาย ทำให้ต่อมใต้สมองส่วนหลังของผู้คลอดหลั่ง Oxytocinออกมามากขึ้นจนถึงระดับหนึ่งOxytocin receptor ในกล้ามเนื้อมดลูกจะทำงานทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูก
5.ทฤษฎีการหลั่งฮอร์โมนprostaglandin เชื่อว่าต่อมหมวกไตของทารกจะหลั่งสารที่กระตุ้นให้เยื่อหุ้มทารกชั้นchorion และ amnion รวมทั้งdecidual ของผู้คลอดสร้าง prostaglandinออกมา ส่งผลให้มีการหดรัดตัวของมดลูกและมีอาการเจ็บครรภ์คลอดตามมา
การยับยั้งการส่งพลังประสาทความเจ็บปวดไปยังสมอง
1.การทำงานของใยประสาทการรับรู้ของใยประสาทขนาดใหญ่และขนาดเล็ก มีกลไกการปรับสัญญาณอยู่ในระดับไขสันหลังบริเวณsubstantia gelationosa โดยพลังประสาทจากใยประสาทขนาดเล็กจะทำหน้าที่เปิดประตู ส่วนพลังประสาทจากใยประสาทขนาดใหญ่(อยู่บริเวณใต้ผิวหนัง) จะทำหน้าที่ปิดประตู การลูบ นวด หรือที่ผิวหนังจึงลดความเจ็บปวดได้
2.การส่งสัญญาณจากเรติคูลาร์ฟอร์เมชั่นในก้านสมอง มีการปรับสัญญาณที่เข้าและออกรวมทั้งปริมาณความรู้สึกของพลังประสาทนำเข้าสู่สมองจากส่วนต่างๆของร่างกาย ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมถ้าพลังประสาทนำเข้าไม่ว่าจะเป็นทางหู ทั้งตามีจำนวนมากขึ้น ระบบการทำงานของเรติคูลาร์ก็จะมีการยับยั้งเพิ่มขึ้นด้วย ทำให้ประตูปิดไม่มีการส่งผ่านพลังประสาทความเจ็บปวดไปถึงระดับการรับรู้ที่เปลือกสมองจึงไม่มีความเจ็บปวด เช่น การเบี่ยงเบนความสนใจอาจย้ำความเจ็บปวดได้ ส่วนความเบื่อ ความจำเจทำให้ความเจ็บปวดเพิ่ม
3.การส่งสัญญาณจากเปลือกสมองและธาลามัส พลังประสาทในระดับนี้ทำงานเกี่ยวข้องกับกระบวนการสติปัญญาcognitive และความรู้สึกหรืออารมณ์affectiveดังนั้นความรู้สึกนึกคิดของแต่ละคน จะมีอิทธิพลต่อการส่งผ่านของพลังประสาทความเจ็บปวดที่มาจากระบบควบคุมประตูไปยังระดับสมอง เช่น ความเชื่อของบุคคล ความวิตกกังวล ประสบการณ์ความเจ็บปวดในอดีต
แนวทางการบรรเทาการเจ็บครรภ์คลอดจากหลักฐานเชิงประจักษ์
1.ด้านจริยธรรมและสิทธิผู้คลอด
-ผู้คลอดทุกคนมีสิทธิที่จะได้รับการประเมินอาการปวดที่เหมาะสม
-ผู้คลอดทุกคนมีสิทธิในการได้รับการจัดการอาการปวดที่เหมาะสม
-ผู้คลอดและครอบครัวมีสิทธิ์ที่จะได้รับความรู้เกี่ยวกับการเจ็บครรภ์คลอด
2.ด้านการประเมินความเจ็บปวด
-ประเมินอาการเจ็บครรภ์ตั้งแต่แรกรับผู้ปกครองไว้ในหน่วยคลอด โดยใช้การสอบถามระดับอาการเจ็บ สังเกตพฤติกรรม
-การใช้เครื่องมือประเมินความเจ็บครรภ์ที่ใช้การรายงานอาการเจ็บครรภ์กับความรู้สึกของคลอด
1) Numeric Rating Scale แบ่งระดับความเจ็บปวด ออกเป็น 3 ระดับ
คะแนน 0-3 เท่ากับ Mild pain ระดับความเจ็บปวดเล็กน้อย
คะแนน 4-6 เท่ากับ Moderate pain ระดับความเจ็บปวดปานกลาง
คะแนน 7-10 เท่ากับ Severe pain ระดับความเจ็บปวดมาก
2) แบบสังเกตพฤติกรรม/การเปลี่ยนแปลงทางสรีระขณะเผชิญกับอาการเจ็บครรภ์คลอด (PBI) เป็นการประเมินระดับการเจ็บครรภ์ โดยใช้เครื่องมือประเมินจากสังเกตพฤติกรรมที่แสดงออกPBI (present behavioral intensity) ร่วมกับการใช้ Pain score โดยให้ระดับคะแนนดังนี้
คะแนน 0 ผู้คลอดมีการหายใจตามปกติ ในขณะมีการหดรัดตัวของมดลูก
คะแนน 1 ผู้คลอดมีรูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม เช่น หายใจเร็วขึ้น/ลึกขึ้น ในขณะมีการหดรัดตัวของมดลูก / เจ็บครรภ์
คะแนน 2 ผู้คลอดมีการหายใจหอบเหนื่อย ในขณะมีการหดรัดตัวของมดลูก
คะแนน 3 ผู้คลอดมีการหายใจหอบเหนื่อย ขณะมดลูกหดรัดตัวและคลายตัว
คะแนน 4 ผู้คลอดมีอาการหอบเหนื่อย กระสับกระส่ายพักไม่ได้
การดูแลเพื่อบรรเทาความปวดในระยะคลอดโดยไม่ใช้ยา
การลดตัวกระตุ้นความปวด
การเคลื่อนไหว
การนั่งเก้าอี้โยก (rocking )
การนั่งเอียงไปมาบนลูกบอล (swaying)
การนั่งเก้าอี้ที่กลับหลังและซบหน้าบนพนักพิงเก้าอี้
(sitting backwards on a chair)
ท่า
ท่าคุกเข่า (all four or hands and knees position)
การเคลื่อนไหวอย่างอิสระ
ท่าคุกเข่าโน้มตัวไปข้างหน้าโอบแขนและพักบนลูกบอลที่มีความสูงระดับไหล
ท่าพีเอสยูแคท (PSU Cat)
ท่านั่งยอง
ท่าศีรษะและลำตัวสูง (upright position)
ท่ากึ่งนั่ง (semi sitting position)
ท่าร็อกกิ้ง (rocking motion)
ท่านั่ง (sitting position)
ท่านั่งยอง (squatting position)
ท่าคุกเข่า (kneeling position)
ท่ายืน (standing position)
การกระตุ้นประสาทส่วนปลาย
การประคบร้อน และเย็น
การบ้าบัดโดยใช้นํ้าหรือวารีบ้าบัด
การสัมผัส การนวด และการกดจุด
การลูบ
การนวด
การกดจุด
การส่งเสริมการยับยั งการส่งกระแสประสาทจากไขสันหลังในระดับสมอง
การใช้ดนตรี
เสียงดนตรีเพื่อการผ่อนคลายควรมีระดับเสียง 45-50 เดซิเบล กลุ่มที่ให้ฟังดนตรีบรรเลงสากล นุ่มและไพเราะ จังหวะเสียง 60-80 ครั้ง/นาที
การเพ่งและเบี่ยงเบนความสนใจ (attention-focusing and distraction)
สุคนธบำบัด
การใช้เทคนิคการหายใจ (breathing technique)
การใช้เทคนิคการหายใจ (breathing technique)
วิธีหายใจในระยะปากมดลูกเปิดช้า ระยะปากมดลูกเปิดไม่เกิน 3เซนติเมตร ควรแนะนำการหายใจแบบช้า (slow-deep chest breathing)
เมื่อมดลูกเริ่มหดรัดตัวให้ผู้คลอดหายใจยาวและลึกเพื่อล้างปอด 1 ครั้ง จากนั้นหายใจเข้าทางจมูกช้าๆ นับ 1-4 แล้วผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆ นับ1-5
วิธีหายใจในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว
หายใจแบบเร็วตื้นและเบา (shallow accelerated decelerated breathing) ใช้ในระยะปากมดลูกเปิด 4-7 เซนติเมตร
หายใจยาวและลึกเพื่อล้างปอด 1 ครั้งจากนั้นให้หายช้าๆ จนกระทั่งมดลูกหดรัดมากขึ้นจึงหายใจเข้าและออกผ่านทั้งทาง
ปากและจมูกตื้น เร็ว และเบา
หายใจแบบหอบสลับเป่าปาก (shallow breathing with forced blowing out หรือ pant-blow breathing)
ปากมดลูกเปิด 8-10เซนติเมตร หายใจยาวและลึกเพื่อล้างปอด 1 ครั้งหายใจเข้าและออกทางปากตื้นๆ เร็วๆ เบาๆติดต่อกัน 3 ครั้ง แล้วเป่าลมออก 1 ครั้ง
การเบ่งคลอด (pushing) การเบ่งคลอดแบบวัลซัลวา (valsalva pushing)
และการเบ่งคลอดแบบเปิดกล่องเสียง (opened glottis pushing)
การจัดการความเจ็บปวดในระยะคลอดโดยการใช้ยา
Pethidine ( Meperidine )
กรณีมีประวัติโรคหืดหอบ หรือ โรคปอด จะไม่ใช้ยา Pethidine
การเตรียมยา
1.ยาบาลผู้รับ order จัดเตรียมยา โดยมีการ double check ชื่อยา ขนาด โดยพยาบาลอีกคน
ตรวจสอบชื่อ สกุล เลขที่โรงพยาบาลของผู้คลอด ชื่อยา
ขนาดยา จาก orderและใบคำสั่ง
จัดเตรียมยาโดยเจือจางด้วย sterile water for injection
จำนวนอย่างละ 5 - 10 cc เพื่อให้ยาเจือจางอย่างน้อย 10mg/ mL
ตรวจสอบ Ampule ยาอีกครั้ง ก่อนนำไปฉีด
ไม่เตรียมยา Pethidine ผสมกับยาอื่น
การบริหารยา
ตรวจสอบชื่อ – สกุล ผู้คลอด เลขที่โรงพยาบาล HN ผู้
คลอด พร้อมดูป้ายข้อมือให้ตรงกันกับใบค าสั่งก่อนฉีดยา
ซักถามประวัติการแพ้ยา และประวัติการเป็นโรคหืดหอบ
ก่อนฉีดยา ถ้ามีให้ปรึกษาแพทย์ก่อนฉีดยา
3.ให้คำแนะนำฤทธิ์ของยาและฤทธิ์ข้างเคียง และการปฏิบัติตัว
ของผู้คลอดก่อนให้ยา ได้แก่ อาการหน้ามืดใจสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ให้
ผู้คลอดหลับตาถ้ามีอาการหน้ามืดเวียนศีรษะ
ตรวจสอบความถูกต้องของยาและสารละลายที่ผสมอีกครั้งก่อน
ให้ผู้คลอด
ดูแลให้ยา pethidine 50 mg IV push ช้าๆใช้เวลาอย่าง
น้อย 3- 5 นาที
สังเกต / ซักถามอาการของผู้คลอดขณะให้ยาตลอดเวลา ถ้า
มีอาการหายใจฝืด หายใจล าบากให้หยุดยา และรายงานแพทย์ทันที
การติดตามผล
ติดตามประสิทธิผลของการให้ยา อาการข้างเคียง ได้แก่ อาการหน้ามืดใจสั่น เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
ประเมินอัตราการหายใจ /ชีพจรหลังให้ยา 10-15 นาทีถ้า RR<12
ครั้ง/นาที PR<60ครั้ง/นาทีหรือ 120ครั้ง/นาที BP < 90 / 60mm/Hg ให้รายงานแพทย์
เนื่องจากยามีผลในการกดการหายใจทั้งมารดาและทารกในครรภ์จึงควรเตรียมยา Narcan (Naloxone) ให้พร้อมใช้ทันที
เฝ้าระวังป้องกัน การตกเตียง นำไม้กั้นเตียงขึ้นและดูแลผู้ป่วย
อย่างใกล้ชิด
Fentanyl
ห้ามให้ผู้ป่วยที่แพ้ มอร์ฟิน หรือสารที่ออกฤทธิ์เหมือนมอร์ฟิน
การเตรียมยา
พยาบาลผู้รับ order จัดเตรียมยา โดยมีการ check ชื่อยา ขนาดให้ถูกต้อง
ตรวจสอบชื่อ สกุล เลขที่โรงพยาบาลผู้คลอด ชื่อยา ขนาดยา จาก order
และใบคำสั่ง
จัดเตรียมยาโดยเจือจาง sterile water for injection Fentanyl 1
amp มี 2 ml (0.05 mg/ml) 1 am มี 0.1 mg. (100 mcg)
Fentanyl 0.1 mg (2 cc.)แปลงเป็น mcg โดย x 1000 = 100 mcg
Diluteเป็น 10 ml มี Fentanyl 100 mcg จะได้ 1 ml/10 mcg
ขนาดยาที่ใช้คือ 1 mcg/kg ดังนั้นโดยทั่วไปฉีดครั้งละ 50 -100 mcg /5-10 ml
ตรวจสอบ Ampule ของยาอีกครั้ง ก่อนนำไปฉีด
การบริหารยา
ตรวจสอบชื่อ – สกุล ผู้คลอด เลขที่โรงพยาบาลHN ผู้คลอด พร้อมดูป้าย
ข้อมือให้ตรงกันกับใบคำสั่ง ก่อนฉีดยา
ซักถามประวัติการแพ้ยามอร์ฟิน ถ้ามีให้ปรึกษาแพทย์ก่อนฉีดยา
ให้คำแนะนำฤทธิ์ของยาและฤทธิ์ข้างเคียงของยาที่อาจมีได้ เช่น ภาวะกด
การหายใจ กล้ามเนื้อกระตุก อาการหน้ามืด เวียนศีรษะ คลื่นไส
ให้ยาแบบ IV push ช้า ๆ ใช้เวลาอย่างน้อย 3-5 นาที
สังเกต / ซักถามอาการของผู้ป่วยขณะให้ยาตลอดเวลา ถ้ามีอาการหายใจฝืด หายใจลำบากให้หยุดยา และรายงานแพทย์ทันที
การติดตามผล
ติดตามประสิทธิผลของการให้ยา, อาการข้างเคียง ได้แก่ ภาวะกดการ
หายใจ หายใจช้า หน้ามืด เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
ประเมินอัตราการหายใจ / ชีพจรหลังให้ยา 10 – 15 นาที ถ้า RR<12
ครั้ง/นาทีPR<60 ครั้ง/นาทีBP < 90/60 mm/Hg ให้รายงานแพทย
เฝ้าระวังป้องกัน การตกเตียง นำไม้กั้นเตียงขึ้นและดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
เนื่องจากยามีผลในการกดการหายใจทั้งมารดาและทารกในครรภ์จึงควร
เตียมยา Narcan (Naloxone)ึ่งเป็น Antidose ของ Fentanyl ให้พร้อมใช้
ทันทีในการพิจารณาการให้ยาควรให้ยาก่อนคลอดอย่างน้อย 1 ชม
