Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae) - Coggle Diagram
รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
ความหมาย
ภาวะมีการลอกหรือแยกตัวจากผนังมดลูกของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติ หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์โดยรกอาจลอกตัวเพียงบางส่วนหรือทั้งหมด ทำให้เกิดการตกเลือดก่อนคลอด
ส่งผลให้อัตราการเจ็บป่วยและอัตราตายของมารดาและทารกเพิ่มขึ้น อุบัติการณ์ของภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด พบแตกต่างกันมากในแต่ละสถาบัน โดยทั่วไปพบน้อยกว่าร้อยละ 1 ของการตั้งครรภ์
การเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในการตั้งครรภ์ แบ่งเป็น 3 ชนิดดังนี้
2. Concealed type
คือภาวะที่รกเริ่มลอกตัวบริเวณส่วนกลางของรกและเลือดที่ออกจะคั่งอยู่บริเวณหลังรกทั้งหมด (internal hemorrhage) พบร้อยละ 20-35
3. Mixed type
คือ ภาวะที่รกเริ่มลอกตัวบริเวณส่วนกลางของรก มีก้อนเลือดขังอยู่หลังรกคั่งอยู่บริเวณหลังรกและมีเลือดบางส่วนไหลเชาะออกมาภายนอกช่องคลอด (combined type)
1. Revealed type
คือภาวะที่รกเริ่มลอกตัวบริเวณริมรกหรือขอบรก และเลือดไหลเซาะระหว่างเยื่อถุงน้ำคร่ำกับเยื่อบุโพรงมดลูกออกมาทางช่องคลอด (external hemorrhage) พบร้อยละ65-80 5.5
พยาธิสรีรภาพ
รกลอกตัวเริ่มเกิดเมื่อมีเลือดออกเข้าไปในชั้น decidua basalis เกิดมีแรงดันของของเหลว (hydrostatic pressure) ดันให้ decidua ค่อย ๆ ปริหรือแยกออกจากผนังมดลูก เลือดที่ออกจับตัวเป็น decidua hematoma และมีการแตกของ decidua Spiral artery เกิดเป็น retroplacental hematoma ทำให้รกลอกตัว ถูกกดเบียดซึ่งลิ่มเลือดหรือก้อนเลือดจะมาอุดที่วิลไล (Vil) ทำให้รกไม่สามารถทำหน้าที่ได้ และมีการปล่อย prostaglandins ออกมาทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดเกร็ง ส่งผลขัดขวางการไหลเวียนเลือดของรกก่อให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ในสตรีบางรายเลือดออกเพียงเล็กน้อยและหยุดได้เอง
รกลอกตัวที่มีสาเหตุจากความดันโลหิตสูง ส่วนใหญ่อธิบายว่า อาจเกิดเนื่องจากรกฝังตัวผิดปกติ หลอดเลือดของรกเปราะผิดปกติ การพัฒนาของเนื้อรกผิดปกติทำให้เกิดการขาดเลือด (Ischemia) ไหลเวียน หลอดเลือดเปราะแตก เกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดเพิ่มความเสี่ยงต่อการตายคลอด (stillbirth) 8.9 เท่าเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด 3.9 เท่าและเสี่ยงต่อทารกโตช้าในครรภ์ 2 เท่าเมื่อเปรียบเทียบกับการตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะนี้
ปัจจัยเสี่ยงของภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
ภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia)
การตั้งครรภ์อายุมาก (advanced maternal age)
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension)
ถุงน้ำแตกก่อนกำหนด (premature rupture of membranes) เป็นเวลานาน
ประวัติรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน (previous placental abruption) มีความเสี่ยงเกิดรกลอกตัวซ้ำสูง
การบาดเจ็บบริเวณหน้าท้องโดยตรง (blunt abdominal trauma หรือ traumatic abruption)
อาการและอาการแสดง
การตรวจครรภ์ พบการหดรัดตัวของมดลูกที่รุนแรงหน้าท้องแข็งตึง (tetany) เจ็บครรภ์มากกดเจ็บบริเวณมดลูกคลำส่วนของทารกได้ยากหรือไม่ได้แบบแผนการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติจากการขาดออกซิเจนหรือฟังไม่ได้
การตรวจร่างกาย ส่วนใหญ่พบมีเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับอาการเจ็บครรภ์ (painful bleeding) มีเลือดปนในน้ำคร่ำ อาจพบอาการและอาการแสดงของการเสียเลือดมากโดยไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด เช่น อาการซีด ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว เป็นต้น
การตรวจพิเศษสำหรับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงใช้ตรวจหาตำแหน่งที่รกเกาะการเจริญเติบโตของทารกและปริมาณน้ำคร่ำไม่นิยมใช้ตรวจวินิจฉัยภาวะรกลอกตัวเนื่องจากมีความไวต่ำ
การซักประวัติ ได้แก่ ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับอาการเจ็บครรภ์
การตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจพบฮีโมโกลบินลดต่ำลงกรณีเสียเลือดมากควรตรวจสอบการทำหน้าที่ของตับและไตการทำหน้าที่ของตับและไตและตรวจการแข็งตัวของเลือดและตรวจหา fibrinogen
การรักษาแบบฉุกเฉิน
รักษาอาการช็อก ได้แก่ ให้ออกซิเจนให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำให้เลือด (4-6 ยูนิต) และกรณีทารกเสียชีวิตพิจารณาให้ Morphine
ให้ทารกคลอดกรณีทารกมีชีวิตและทารกมีอายุครรภ์สมบูรณ์เพียงพอพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอดกรณีทารกมีภาวะคับขันหรือมีภาวะแทรกซ้อนอื่นพิจารณาผ่าตัดคลอด
รักษาภาวะเลือดไม่แข็งตัว ได้แก่ ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทางโลหิตวิทยาด่วนที่สุดเจาะเลือดตรวจนับเกล็ดเลือด (platelet count) และตรวจสอบการแข็งตัวของเลือด (activated partial throm boplastin time และ prothrombin time) หากตรวจพบการแข็งตัวของเลือดช้าหรือพบมีเลือดซึมจากรูเข็มให้ fresh frozen plasma
จัดให้นอนพักบนเตียงควรมีกิจกรรมเท่าที่จำเป็นแนะนำให้นอนตะแคงซ้ายเพื่อลดการเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมดลูกไม่หดรัดตัว (uterine atony) และเลือดไม่แข็งตัว (coagulation failure)
การพยาบาล
จัดให้นอนพักบนเตียงควรมีกิจกรรมเท่าที่จำเป็นแนะนำให้นอนตะแคงซ้ายเพื่อลดการกดทับเส้นเลือด inferior vena cava
เตรียมสำรองเลือดไว้พร้อมใช้ทดแทนกรณีมีเลือดออกมาก
เจาะเลือดส่งตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือดหมู่เลือดการนับเม็ดเลือดเกล็ดเลือด PT, PTT และอื่น ๆ ตามแผนการรักษา
ประเมินสัญญาณชีพอาการและอาการแสดงของภาวะช็อกความสมดุลของสารน้ำเข้า-ออกร่างกายและอาการผิดปกติ
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจถึงภาวะผิดปกติที่เกิดขึ้นแนวทางการรักษาการพยาบาลภาวะแทรกซ้อนที่มีโอกาสจะเกิดขึ้น
ดูแลการได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำและให้เลือดทดแทนตามแผนการรักษาเพื่อป้องกันอาการช็อกจากการเสียเลือดมาก (hypovolemic shock)
ดูแลการงดน้ำแลอาหารทางปากเนื่องจากต้องเตรียมการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินกรณีเลือดออกมากและทารกมีภาวะคับขัน
ดูแลให้ใส่ผ้าอนามัยรองซับเลือดเพื่อประเมินปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกและเปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 4 ชั่วโมง
งดการตรวจภายในทางช่องคลอดหรือทางทวารหนักและงดการสวนอุจจาระเนื่องจากจะกระตุ้นให้เลือดออกมากขึ้น
ประเมินเสียงหัวใจทารกทุก 1 ชั่วโมงและประเมินถี่ขึ้นเมื่อมีเลือดออกเฝ้าระวังภาวะคับขัน (fetal distress) หากพบความผิดปกติรายงานแพทย์และให้การพยาบาลอย่างเร่งด่วน
ดูแลประคับประคองด้านจิตใจของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวปลอบโยนให้กำลังใจรับฟังอย่างตั้งใจตอบคำถามด้วยข้อมูลที่ถูกต้องเพื่อลดความกลัวและความวิตกกังวล
ระดับความรุนแรงของรกลอกตัวก่อนกำหนด มี 3 ระดับ
ระดับปานกลาง (moderate: grade 2) หมายถึงภาวะรกลอกตัวที่ตรวจพบ classical signs ได้แก่ เลือดออกทางช่องคลอดมดลูกหดรัดตัวและอาการเจ็บครรภ์ทารกยังมีชีวิตอาจมีอาการแสดงของทารกมีภาวะคับขัน
ระดับรุนแรง (severe: grade 3) หมายถึงภาวะรกลอกตัวที่ทารกเสียชีวิตโดยพบเลือดออกทางช่องคลอดปานกลางถึงมากหรือไม่มีเลือดออกเลย (concealed bleeding) มดลูกแข็งตึง (tetany) ปวดมดลูกมากความดันโลหิตต่ำทารกเสียชีวิตและอาจจะเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว
ระดับน้อย (mild: grade 1) หมายถึงภาวะรกลอกตัวที่ตรวจไม่พบอาการแสดงทางคลินิกก่อนคลอดชัดเจนวินิจฉัยได้จากการตรวจพบลิ่มเลือดหลังรก (retroplacental clot)