DPOC

Qual o principal tipo de enfisema?

Centroacinar ou centrolobular

Por que mulher afrodescendente é mais comum ter enfisema?

Por que existe um tipo de mutação chamado NRF2, esses pacientes tem dificuldade de produzir anti- elastase. A chance de sofrer uma lesão do septo alveolar é grande, e desenvolver com enfisema.

Enfisema

Dilatação anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquiolo terminal, sem fibrose obvia, com destruição dos septos alveolares.
Tem um desequilíbrio entre elastase e anti-lastase .

Enfisema panacinar ou enfisema panlobular

Afeta todas as estruturas distais aos bronquiolos terminais.

Enfisema centrolobular ou centroacinar

Acontece no centro do acino , na região chamada broonquiolo respiratório

Chamado assim, pq aquele desequilíbrio entre elastase e anti-lastase ela ocorre principalmente no centro do acino, causando destruição e dilatação primordial do bronquiolo respiratório

Enfisema parasseptal

Ele poupa as estruturas mais proximal ( bronquiolo terminal e bronquite respiratório) e afeta estruturas distais do ácino pulmonar (dueto alveolar e saco alveolar)

A principal complicação é a formação de bolhas subpleurais que podem romper e causar pneumotórax.

Introdução

É uma doença comum, previnivel, e tratada. Caracterizada pela persistência de sintomas respiratórios e limitação do fluxo aéreo, que é causada, normalmente, por uma anormalidade alveolar, ou por uma exposição importante a partículas toxicas ou a gases tóxicos.

O sintoma mais comum inclui a dispneia, tosse, e esses sintomas podem estar subrelatados em alguns pacientes.

Enfisema, Asma, Bronquite crônica e a bronquiectasia tem uma importante causa. (tabagismo e contato com substancias de partículas nocivas ou gases tóxicos ),e essa consequência de inalação leva a limitação do fluxo aéreo pulmonar.
Bronquite ironia -> hipersecreção de muco
Enfisema -> desequilibro de elastase e anti-elastase, e o arcabouço que fica mantendo o pulmão de forma elástica vai se perdendo, por que ocorre ruptura dos septos -> colabamento.
Perde a elasticidade pulmonar, acaba aumentando a complacência pulmonar, inspira o ar mas tem dificuldade de expirar o ar, então começa a aumentar a quantidade de volume residual,pois existe uma obstrução pulmonar importante.
O paciente com esse tipo de obstrução é transitória.

Tose -> comum no enfisema
Tosse produtiva -> comum na bronquite crônica

O principal fator de risco da dpoc é o tabagismo, mas existe outros, como a exposição de poluentes ambientais (exposição a fumaça), alem disso existe fatores próprios do hospedeiro (anormalidade genética )

O DPOC podem ser exibidos em períodos com pioras ou fases de agudização dos sintomas respiratórios -> exarcebação ( principal causa de internação hospitalar em pacientes que tem DPOC)

Em muitos pacientes a DPOC está associada com doenças crônicas importantes que aumentam a sua morbimortalidade (hipertensão, insuficiência cardíaca e renal, diabetes, doenças imunomediadas)

  • A exposição a gases e partículas nocivas provoca nos pulmões uma resposta inflamatória, que, quando exacerbada, causará alterações estruturais, como estreitamento das pequenas vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar
  • Estas alterações provocarão redução da tração estatística que mantem as vias aéreas distais abertas, causando seu fechamento precoce, principalmente durante a expiração e resultando em obstrução ao fluxo aéreo.

Conceito

O desenvolvimento progressivo da limitação ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível, decorrente de um exposição a uma serie de fatores como a inalação de gases tóxicos e partículas nocivas, associada a resposta inflamatória anormal dos pulmões a esta exposição define a DPOC.

Para OMS e GOLD os critérios são mais expirométricos. É definida como uma redução da relação do VEF1/ CVF ( volume expiatório forçado/ capacidade vital forçada)

  • VEF1 << menor que 70%

Protótipos da DPOC
(as formas)

Bronquite crônica

Asma

Enfisema

Bronquiectasia

Quando fala em DPOC é mais estudada enfisema e bronquite crônica

Bronquite

Mais ou menos 50 % não desenvolve enfisema

10% não é fumante

Enfisema Pulmonar

  • Permanente e Anormal aumento ou dilatação dos espaços aéreos distais ao bronquiolo terminal, acompanhada de destruição das paredes senptais, sem fibrose óbvia.

  • É um diagnostico histopatológico (consegue observar as alterções do enfisema pela microscópia óptica



    Bronquite Crônica

  • Tem um diagnóstico clinico ( tosse produtiva com mais de 3 meses ao ano durante 2 anos consecutivos)
  • Tosse rica em escarro, ocasionada por hipersecreção de muco, não necessariamente no inicio da cronicidade relacionada com obstrução do fluxo aéreo pulmonar.

No inicio, a obstrução é inexistente ou parcial. Por isso que existe 2 tipos de bronquite crônica: Simples (tosse produtiva mas sem evidencia de obstrução do fluxo) e a Obstrutiva (tosse produtiva, obstrução do fluxo, associação com enfisema).
Ela deixa de ser simples quando deixa de ter hipersecreção de muco, tosse e agora tem obstrução efetiva do fluxo aéreo pulmonar pela hipersecreção de muco e relação com o enfisema.

Diagnóstico da DPOC

  • Sintomas e Sinais respiratórios -> Tosse, secreção, dispneia, e sibilos
  • Exposição a fatores de risco -> Tabagismo, poeira ocupacional, fumaça a lenha, fatores genéticos (anti elastase)
  • Espirometria: pode ser feito Pré-broncodilatador e Pós-broncodilatador para avaliar os critérios espitometricos
  • Exames: Rx de tórax/ TC/ RNM associado com a gasometria e oximetria.

Radiologia

Enfisema

Retificação dos arcos costais

Hiperinsulflação pulmonar (+ar acima da clavícula, muito escuro)

Por que o paciente começa a ter uma alteração muito mais significativa na parede lateral direita do coração?

Por conta da hipertensão pulmonar .
Cor pulmonalle -> paciente tem uma doença primitiva, que causa alterações secundárias.

Pacientes com DPOC:

  • Pink Puffler (enfisema)-> rosa soprador
  • Blub Bloater (bronquite)-> azul pletórico

Diferenças Clínicas
Enfisema

  • Em pacientes com enfisema grave, a tosse é frequentemente discreta, mas a hiperdistensão torácica é pronunciada.
  • Apresenta baixa capacidade de difusão, e os valores da gasometria são relativamente normais, porque ele consegue hiperventilar e se manter bem oxigenado: sopradores rosados (pink puffers)

Bronquite Crônica

  • Tosse é exuberante, por cota da hipersecreção de muco.
  • Os pacientes apresentam uma história de infecções recorrente e escarro purulento abundante, como ta cheio de muco, não consegue fazer as trocas gasosa, ele tem hipercapnia (aumento da pressão arteríolas de CO2) e hipoxemia grave com baixa saturação-> pletóricos azulados (Blue bloaters)
  • Umas das complicações é o Cop pulmonalle, seguida de ICC congestiva e hipertensão pulmonar secundária

Patogenia

Uma associação entre exposições ambientais (tabagismo, combustível fosseis) e fatores genéticos (polimorfismo do TGF- B1, deficiência de A1 antitripsina e antielatase, mutações do gene NRF2)

A fumaça do tabagismo passa por estruturas como se fosse canos, geralmente são bifurcados. E as substancias toxicas presentes no cigarro lesiona as células pulmonares, ai começa a chamar células inflamatórias (neutrófilos -> libera elastase, substancia que tem a intenção de quebrar essas partículas nocivas, mas se é um paciente que tem um fígado normal ele produz alfa 1 antitripsina, que é uma antielastase, ocorre um equilíbrio entre essas duas substancias. Então se essa pessoa tem exposição com esses agentes, a inflamação surge e ocorre o reparo ai o pulmão fica normal. Se um paciente tem DPOC (fuma muito), essa exposição é elevada cronicamente e continua; a presença de neutrófilos é gigantescamente proporcional, então por mais que ele tenha antielastase, começa a ocorrer um desequilíbrio entre a liberação de elastase pelos neutrofilos e a antielastase que ele produz, esse desequilíbrio destrói o bronquiolo respiratório.

Se o paciente é fumante (tem a área preservada que é glandular, e tem área que sofreu metaplasia), entre essas 4 neoplasias (adenoma benigno, adenocarcinoma maligno, papiloma escamoso benigno, e carcinoma escamoso maligno). Qual desses 4 ele tem maior chance de apresentar?
Carcinoma escamoso do pulmão.
Metaplasia é um fator de risco para neoplasia pulmonar escamosa.

Quais são os mecanismos de limitação do fluxo aéreo pulmonar em DPOC?

  • Inflamação da mucosa pele brônquica, começando a formar trave de fibrose, causando obstrução do fluxo aéreo.
  • Hipersecreção de muco, com redução da atividade do cílios. Hipersecreção de muco e obstrução luminal.
  • Destruição dos septos alveolares, faz com que perde aquele arcabouço elástico, que acaba aumentando a complacência, então ele e inspira e fecha, ai o ar fica preso la dentro.

Mecanismos inflamatórios da DPOC
Células endoteliais pulmonares e Células inflamatórias do sistema reticuloendotelial. O paciente que fuma, ele faz com que o macrófago produz um fator quimiotático para macrófago ou algum fator que altere as metaloproteinas ,e vai atraindo mais macrófago na célula inflamada.
As células endoteliais acabam atraindo linfócitos CD8 e neutrófilos. O macrófago começa a aumentar na inflamação e passa a sintetizar fator quimiotatico de neutrófilo, inteleocina 8, leucotrieno B4 que atraem mais neutrófilo. Então o neutrófilo superproduz uma quantidade de protease. Esses inibidores de proteases vão reduzindo sua concentração. E as elastases neutrofilicas, catepsinas, metaloproteinase começam a destruir a parede septal e provoca uma hipersecreção de muco.

A fumaça do cigarro alteram as células epiteliais do trato respiratório, que acabam liberando fatores quimiotáticos para neutrófilos que inclui inteleocina 8, leucotrieno B4. Os neutófilos e macrofágos liberam proteases que quebram ( as metalopreteases) o tecido conjuntivo do parênquima pulmonar, resultando em enfisema, e estimulando a hipersecreção de muco. As proteases são normalmente contra balanceada por inibidor de proteases, incluindo a alfa 1 anti-tripsina, inibidores de leucoproteases, e inibidores teciduais da matriz das metaloproteinases.

O principal fator é o desbalanço da proteases e anti-proteases.

Enfisema irregular ou pericicatricial

Lâmina

Destruição dos septos e dilatação permanente dos espaços aéreos

Espessamento septal

Fibrose septal

Afeta regiões apicais, os alvéolos distais são poupados

Associado a uma area de cicatrização

Deficiencia alfa1

Geralmente nos lobos superiores

Característica da bronquite cronica:

  • *Hiperplasia das glândulas submucosas -> Hipersecreção de muco nas vias aéreas
  • Infiltrado inflamatorio cronico*
  • Metaplasia de celulas caliciformes
  • Grumos de macrofagos alveolares

Enfisema

  • Afeta ácinos
  • Aumenta o espaço aereo
  • Fumaça do tabaco
  • Tosse e dispneia
    -Deficiência alfa 1 antitripsina

Bronquitre crônica

  • Afeta brônquios
  • Hiperplasia de glandular mucosas com hipersecreção de muco
  • Fumaça do tabaco
  • Tosse com superprodução de escarro
  • Infecções associadas

Complicações de DPOC

  • Colapso pulmonar massivo associado a atelecnasia
  • Pneumotórax
    -Acidose respiratória e coma
  • Insuficiência cardiaca direita
  • Exacerbação -> aumento dos sintomas e piora da função pulmonar, caracterizando- se tipicamente por uma dispneia com aumento da produção de escarro e/ou mudança na característica desse (torna-se purulento). Causa mais comum de internação com infecções associadas. Aumento de eosinófilo nas vias aéreas.

Exacerbação na DPOC
Critério para classificação:
1) Piora da dispneia
2) Aumento da produção de escarro
3) Escarro que se torna purulento
Leve -> 1 dos critérios
Moderada -> 2 ou 3 criterios
Acentuada -> presença de 3 criterios

Perde a elasticidade e aumenta a complacência