Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 การดูแลผู้คลอดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด (โดยไม่ใช้ยา)…
บทที่ 2 การดูแลผู้คลอดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด (โดยไม่ใช้ยา) และการ
ส่งเสริมสุขภาพในระยะคลอด
การดูแลเพื่อบรรเทาความปวดในระยะคลอดโดยไม่ใช้ยา
การลดตัวกระตุ้นความปวด
ท่า
ท่าศีรษะและลำตัวสูง (upright position)ทำให้แนวลำตัวของผู้คลอดส่วนบนสูงกว่าส่วนล่าง จึงส่งผลให้ทารกอยู่แนวตรงกับลำตัวของมารดา น้ำหนักของมดลูกทิ้งบนกล้ามเนื้อหน้าท้อง ไม่มากดบริเวณหลังผู้คลอด sacroiliac ligaments ไม่ตึง มดลูกไม่กดทับเส้นเลือด inferior vena cava ที่ไหลกลับสู่หัวใจผู้คลอดและเส้นเลือด descending aorta ในท้องที่ไปเลี้ยงอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ทำให้ปริมาณเลือดและออกซิเจนมีเพียงพอไปเลี้ยงกล้ามเนื้อมดลูก จึงลดอาการเวียนศีรษะ เพิ่มความสุขสบาย อาการปวดบริเวณท้องและหลัง
ท่าร็อกกิ้ง (rocking motion)
ท่านั่ง (sittingposition)
ท่ากึ่งนั่ง (semi sitting position)
ท่านั่งยอง (squatting position) ท
ท่าคุกเข่า (kneeling position)
ท่ายืน (standing position)
ท่าคุกเข่า (all four or hands and knees position)ช่วยลดอาการปวดหลังกรณีที่ทารกมีท้ายทอยอยู่ด้านหลังช่องเชิงกรานมารดา (occipitoposterior position) และอาจช่วยการหมุนของศีรษะให้ท้ายทอยมาอยด้านหน้าช่องเชิงกรานมารดาได้ ท่านี้ช่วยในรายที่มีการคลอดติดไหล่ (shoulder dystocia)
ท่าพีเอสยูแคท (PSU Cat) ลักษณะท่า คือ ให้ผู้คลอดหันหน้าไปทางหัวเตียงที่ยกสูง 45-60 องศา วางหน้าและอกผุ้คลอดบนหมอน เข่ายันพื้นแยกห่างกันพอประมาณ ให้แนวลำตัวที่ยกสูง 45-60 องศา วางหน้าและอกผุ้คลอดบนหมอน เข่ายันพื้นแยกห่างกันพอประมาณ ให้แนวลำตัวดังนั้นมดลูกจะอยู่แนวเดียวกับผู้คลอดในลักษณะคว่ำไปข้างหน้าและเมื่อมดลูกหดรัดตัวให้ผู้คลอดหายใจเข้าโก่งตัวขึ้น มดลูกจะโก่งสูงขึ้นตามแนวยาว เกิดการส่งแรงผ่านตัวทารกได้ดี ส่วนนำของทารกยันกับช่องทางคลอดส่วนล่างของมารดาดีขึ้น
ท่าคุกเข่าโน้มตัวไปข้างหน้าโอบแขนและพักบนลูกบอลที่มีความสูงระดับไหล่เป็นท่าที่จัดให้ผู้คลอดคุกเข่าและโน้มตัวไปด้านหน้า จากนั้นโอบแขนและพักแนวล าตัวบริเวณอกอยู่บนลูกบอลที่มีความสูงระดับไหล่ท่านี้ช่วยให้ทารกที่มีท่าท้ายทอยอยู่ด้านหลังช่อง เชิงกรานมารดา ก้มมากขึ้นและเคลื่อนสู่ช่องเข้าของเชิงกรานมารดา จากส่วนนำระดับ -5ถึง -3 ลงมาที่ระดับ -2 ถึง 0
ท่านั่งยอง เป็นท่าที่ศีรษะและลำตัวอยู่ในแนวดิ่ง ข้อดีของท่านั่งยองคือ แนวแกนร่างกายของมารดาและทารกอยู่แนวเดียวกัน และอยู่ในแนวแรงโน้มถ่วงของโลก จึงช่วยเพิ่มแรงดันภายในมดลูกขณะมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก ขนาดของช่องเชิงกรานข้อจำกัดของท่านั่งยอง คือ ทำให้ทรงตัวยาก เนื่องจากขารับน้ำหนักมาก ทำให้ปวดเมื่อย ปากมดลูกบวมง่าย ผู้คลอดอาจรู้สึกอายเมื่อนั่งท่านี้ และการเบ่งคลอดในท่านี้ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกหย่อนตามมาได้
การเคลื่อนไหวอย่างอิสระในระยะรอคลอด เช่น การลุกนั่ง การนั่งเก้าอี้โยกการนั่งโยกบนลูกบอล การเดิน การเต้นรำช้า ๆ เป็นต้น มีผลช่วยลดเวลาในระยะที่ 1 ของการคลอดเมื่อเทียบกับท่านอนราบท่าแนวตั้ง ทั้งท่าหัวสูง การเดิน ท่าPSU Cat และท่านั่งยอง ช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดมาเลี้ยงมดลูกได้ดี เมื่อมดลูกยกตัวขึ้นจะช่วยลดการกดทับเส้นเลือดที่มาเลี้ยงในช่องท้องจึงลดการอาการจากการขาดออกซิเจนในระยะคลอด นอกจากนี้ท่าต่างๆเหล่านี้ช่วยลดการกดบริเวณท้องในขณะมดลูกหดรัด จึงส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวดี เกิดการส่งแรงผ่านทารก (fetal axis pressure) ทำให้การก้าวหน้าของการคลอดดีขึ้น และย่นระยะเวลาในกระบวนการคลอด
การเคลื่อนไหว
การนั่ง การนั่งเก้าอี้โยก (rocking) การนั่งเอียงไปมาบนลูกบอล (swaying) การนั่งเก้าอี้ที่กลับหลังและซบหน้าบนพนักพิงเก้าอี้ (sitting backwards on a chair) นั่งยอง การเดิน และการเต้นรำช้า ๆ
การกระตุ้นประสาทส่วนปลาย
2.1 การประคบร้อน และเย็น
การประคบร้อนและเย็นบริเวณผิวหนังช่วยบรรเทาอาการปวดในระยะคลอดได้ โดยประคบความร้อนบริเวณท้องส่วนล่าง ขาหนีบ และฝีเย็บ ส่วนการประคบเย็นทำบริเวณหลัง ก้น และฝีเย็บ อุณหภูมิที่ใช้ต้องไม่สูงหรือต่ำมากเพื่อให้ร้อนเฉพาะบริเวณผิวหนัง ไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อและอวัยวะที่ลึก ๆ เนื่องจากถูกกั้นด้วยชั้นของไขมัน ส่วนการประคบเย็นใช้อุณหภูมิ15 องศาเซลเซียส เพราะจะเย็นถึงชั้นกล้ามเนื้อ
การประคบร้อนช่วยเพิ่มความทนต่อความปวดมากขึ้น เนื่องจากความร้อนจะเพิ่มการไหลเวียนเลือด เพิ่มอุณหภูมิของผิวหนัง กล้ามเนื้อ และการเผาผลาญของเนื้อเยื่อ
การประคบความเย็นทำให้การส่งกระแสประสาทล่าช้า ความปวดจึงลดลงเพราะความเย็นช่วยลดการไหลเวียนของเลือด อุณหภูมิของผิวหนังและกล้ามเนื้อ การเผาผลาญและการเกร็งของกล้ามเนื้อ
2.2 การบ้าบัดโดยใช้น้ำหรือวารีบ้าบัด
เป็นวิธีช่วยบรรเทาปวด ทำโดยให้ผู้คลอดแช่ในน้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น เนื่องจากการแช่ในน้ำทำให้สารเอนดอร์ฟินหลั่งเพิ่มขึ้น ความปวดลดลง และการไหลเวียนเลือดดีขึ้น สามารถใช้วารีบำบัดแก่ผู้คลอดได้ในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว เช่น อาจให้แช่ในอ่างน้ำอุ่น หรืออาบน้ำอุ่น เพราะจากการศึกษาพบผลดีต่อผู้คลอด
2.3 การสัมผัส การนวด และการกดจุด
การลูบ (effleurage) การนวด (massage) เช่น การนวดแผนไทย (Thai
Traditional Massage) การนวดด้วยน้ำแข็ง (ice massage) เป็นต้น และการกดจุด (acupressure)การสัมผัสเป็นวิธีหนึ่งที่ช่วยลดปวด เมื่อมีการสัมผัสจะมีการกดบนผิวหนัง ซึ่งเป็นการกระตุ้นจากภายนอก มีผลทำให้เกิดการตอบสนองของระบบประสาท โดยไปกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่ ทำให้มีการปิดประตูตามทฤษฎีควบคุมประตู ส่งผลให้ความเจ็บปวดลดลง
การนวดร่างกายผู้คลอดบริเวณที่เจ็บปวด จะช่วยบรรเทาความปวดตามทฤษฎีควบคุมประตูการนวดช่วยกระตุ้นต่อมใต้สมองให้หลั่งสารเคมีมีฤทธิ์คล้ายมอร์ฟีนเพิ่มขึ้นในร่างกาย ซึ่งสารเคมีดังกล่าวจะออกฤทธิ์ควบคุมความเจ็บปวด การนวดในระยะคลอดให้เน้นบริเวณไหล่ หลัง กระเบนเหน็บ และต้นขา
การกดจุดเป็นการกระตุ้นปลายประสาทขนาดใหญ่ ในระยะคลอดจะกดจุดที่ต าแหน่งเอสพี 6 (SP6) ซึ่งอยู่เหนือข้อเท้า แอลไอ 4 (LI4) หรือจุดเหอกู่ (Hegu) ซึ่งอยู่ระหว่างนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ส่วนแรก และบีแอล 67 (BL67) อยู่บริเวณปลายนิ้วก้อยของนิ้วเท้า จะช่วยบรรเทาปวดได้
การลูบถือเป็นการนวดเพียงเบา ๆ ใช้ปลายนิ้วมือลูบเป็นวงกลมด้วยจังหวะสม่ำเสมอไม่ออกแรงกดกล้ามเนื้อ ตำแหน่งที่ลูบเพื่อบรรเทาความปวดในระยะที่ 1 ของการคลอดคือ บริเวณท้องหรือหน้าขา โดยการลูบหน้าท้อง (abdominal effleurage)
การส่งเสริมการยับยั่งการส่งกระแสประสาทจากไขสันหลังในระดับสมอง
3.1 การใช้ดนตรี
กลไกที่แท้จริงของดนตรีต่อบุคคลอธิบายได้ไม่ชัดเจนนัก แต่เชื่อว่าวัตถุ 2 อย่างที่มีความถี่ใกล้เคียงกัน เมื่อมีการสั่นสะเทือน จะท าให้คลื่นผสานจนเป็นความถี่เดียวกัน เรียกว่าเกิดการสั่นพ้อง(resonance) หรือถ้าเป็นการสั่นสะเทือนของเสียงที่ความถี่ใกล้เคียงกับคลื่นอื่น จะเกิดการรวมของคลื่นเสียง(amplitude) สูงขึ้นและปรับความถี่ใกล้เคียงกัน ซึ่งเสียงดนตรีจะเคลื่อนผ่านร่างกายในลักษณะคลื่น โดยการรับเสียงที่เซลล์ขนของหู จะเปลี่ยนการสั่นสะเทือนของเสียงเป็นกระแสประสาทส่งไปสมอง และเซลล์ขนที่ผนังของเยื่อหุ้มเซลล์ซึ่งอยู่ติดกับน้ำเหลืองของหูชั้นใน ดนตรีบรรเลงช่วยให้ผู้ฟังผ่อนคลายมากกว่าเพลงที่มีเนื้อร้องเสียงดนตรีเพื่อการผ่อนคลายควรมีระดับเสียง 45-50 เดซิเบล
3.2 การเพ่งและเบี่ยงเบนความสนใจ (attention-focusing and distraction)
เป็นวิธีช่วยให้เผชิญความเจ็บปวด โดยให้ผู้คลอดเพ่งดูที่จุดหนึ่งจุดใดอย่างแน่วแน่ขณะมดลูกหดรัดตัวเพื่อให้เกิดสมาธิเกิดสัญญาณที่แรงกว่าไปทดแทนสัญญาณจากการหดตัวของมดลูก มีผลให้ระดับการรับรู้ต่อความรู้สึกเจ็บปวดลดลง และระดับความทนทานต่อความรู้สึกเจ็บปวดจะเพิ่มขึ้น
3.3 สุคนธบำบัด
เป็นการใช้น้ำมันหอมระเหยจากพืชหอม สกัดจากดอกไม้ ใบไม้ เปลือกไม้ เนื้อไม้ราก และเมล็ด ส่วนใหญ่จะใช้ในรูปแบบการสูดดม โดยกลิ่นจะถูกส่งผ่านทางเส้นประสาทรับกลิ่น (olfactorynerve) ไปยังสมองส่วนลิมบิก (limbic) ส่วนฮิปโปแคมปัส (hippocampus) และอะมิกดาลา (amygdala) ซึ่งเป็นสมองที่เกี่ยวข้องกับการตอบสนองด้านอารมณ์ สารในน้ำมันหอมระเหย มีผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการรับรู้ต่อความปวด
3.4การใช้เทคนิคการหายใจ (breathing technique)
วิธีหายใจในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว ระยะนี้จะมีความปวดเพิ่มขึ้นมาก ผู้คลอดจะควบคุมตัวเองไม่ค่อยได้ พยาบาลผดุงครรภ์หรือผู้ดูแลต้องท าหน้าที่เป็นโค้ช อยู่ใกล้ชิดเพื่อคอยบอกวิธีหายใจลดปวดให้ผู้คลอด
หายใจแบบเร็วตื้นและเบา (shallow accelerated deceleratedbreathing) ใช้ในระยะปากมดลูกเปิด 4-7 เซนติเมตร คือ เมื่อมดลูกเริ่มต้นหดรัดตัว ให้ผู้คลอดหายใจยาวและลึกเพื่อล้างปอด 1 ครั้ง จากนั้นให้หายช้าๆ จนกระทั่งมดลูกหดรัดมากขึ้น จึงหายใจเข้าและออกผ่านทั้งทางปากและจมูกตื้น เร็ว และเบา ให้รู้สึกว่าหายใจแค่คอ ไม่ต้องออกแรง เมื่อมดลูกเริ่มคลายตัว ให้กลับไปหายใจแบบช้า จนมดลูกคลายตัวเต็มที่ ให้หายใจล้างปอดอีกครั้ง
วิธีหายใจในระยะปากมดลูกเปิดช้า ระยะปากมดลูกเปิดไม่เกิน 3 เซนติเมตร ควรแนะน าการหายใจแบบช้า (slow-deep chest breathing) คือ เมื่อมดลูกเริ่มหดรัดตัวให้ผู้คลอดหายใจยาวและลึกเพื่อล้างปอด 1 ครั้ง จากนั้นหายใจเข้าทางจมูกช้าๆ นับ 1-4 แล้วผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆ นับ1-5 หรือใช้วิธีหายใจเข้าและออกลึกๆ ทางจมูกช้าๆ ทุกครั้งที่มดลูกหดรัดตัว ให้ผู้คลอดหายใจยาวและลึกเพื่อล้างปอด 1 ครั้ง เมื่อมดลูกคลายตัว ให้ผู้คลอดหายใจยาวและลึกเพื่อล้างปอด 1 ครั้ง จากนั้นหายใจตามปกต
หายใจแบบหอบสลับเป่าปาก (shallow breathing with forced blowingout หรือ pant-blow breathing) สeหรับระยะเปลี่ยนผ่าน (transitional phase) ปากมดลูกเปิด 8-10เซนติเมตร ระยะนี้มดลูกหดรัดตัวรุนแรงมาก เมื่อมดลูกเริ่มหดรัดตัวให้หายใจยาวและลึกเพื่อล้างปอด 1 ครั้ง จากนั้นหายใจเข้าและออกทางปากตื้นๆ เร็วๆ เบาๆติดต่อกัน 3 ครั้ง แล้วเป่าลมออก 1 ครั้ง ต่อเนื่องไป จนมดลูกคลายตัว จึงหายใจล้างปอดอีกครั้ง
การเบ่งคลอด (pushing) ให้ผู้คลอดเบ่งเองตามที่รู้สึกอยากเบ่ง หรือเบ่งภายใต้การสอนและควบคุมโดยพยาบาลผดุงครรภ์ ซึ่งการเบ่งคลอดจ าแนกเป็น การเบ่งคลอดแบบวัลซัลวา (valsalvapushing) และการเบ่งคลอดแบบเปิดกล่องเสียง (opened glottis pushing) ซึ่งการเบ่งคลอดแบบวัลซัลวาคือให้ผู้คลอดเบ่งหลายๆ ครั้งขณะมดลูกหดรัดตัวแต่ละครั้ง หรือกลั้นหายใจนานมากกว่า 6 วินาทีขณะเบ่งคลอด การเบ่งแบบนี้แม้ว่าจะมีผลให้เวลาในระยะที่ 2 ของการคลอดลดลง แต่อาจส่งผลให้เลือดของสายสะดือเป็นกรดมากขึ้นตามเวลาที่กลั้นเบ่ง
การจัดการความเจ็บปวดในระยะคลอดโดยการใช้ยา
การจัดการความปวดโดยใช้ยา ให้ยา Pethidine / Fentanyl ตามแนวปฏิบัติในการบริหารยา มักให้ในกรณีที่ผู้คลอดอยู่ในระยะ Active ปากมดลูกเปิด มากกว่า 3 ซ.ม.หรือในกรณีที่ผู้คลอดไม่สามารถเผชิญความเจ็บปวดได้เหมาะสมและต้องการยาแก้ปวดโดยพยาบาลผู้ดูแลจะรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาแก้ปวด Pethidine หรือยา Fentanyl ในกรณีที่ผู้คลอดเป็นหอบหืด
แนวทางการจัดการยา Pethidine ( Meperidine )
การเก็บรักษา
ป้องกันความคลาดเคลื่อนในการเตรียมด้านประเภทของยา
การใช้ยาโดยไม่มีคำสั่ง
ป้องกันการสูญหาย
เพื่อลดโอกาสการเข้าถึงยา
แนวทางการจัดการ
พยาบาลผู้รับ order จัดเตรียมยา โดยมีการ double checkชื่อยา ขนาด โดยพยาบาลอีกคน
ตรวจสอบชื่อ สกุล เลขที่โรงพยาบาลของผู้คลอด ชื่อยาขนาดยา จาก orderและใบค าสั่ง
จัดเตรียมยาโดยเจือจางด้วย sterile water for injection จำนวนอย่างละ 5 - 10 cc เพื่อให้ยาเจือจางอย่างน้อย 10mg/ mL
ตรวจสอบ Ampule ยาอีกครั้ง ก่อนน าไปฉีด
ไม่เตรียมยา Pethidine ผสมกับยาอื่น
การสั่งใช้ยาและการ
คัดลอกยา
เพื่อความชัดเจนในการสื่อสารและความปลอดภัยของผู้ป่วย
แนวทางการจัดการ
ตรวจสอบชื่อ – สกุล ผู้คลอด เลขที่โรงพยาบาล HN ผู้
คลอด
ซักถามประวัติการแพ้ยา และประวัติการเป็นโรคหืดหอบ
ก่อนฉีดยา
ให้คำแนะนำ ฤทธิ์ของยาและฤทธิ์ข้างเคียง และการปฏิบัติตัว
ของผู้คลอดก่อนให้ยา
ตรวจสอบความถูกต้องของยาและสารละลายที่ผสมอีกครั้งก่อน
ให้ผู้คลอด
ดูแลให้ยา pethidine 50 mg IV push ช้าๆใช้เวลาอย่าง
น้อย 3- 5 นาที
สังเกต / ซักถามอาการของผู้คลอดขณะให้ยาตลอดเวลา ถ้า
มีอาการหายใจฝืด หายใจล าบากให้หยุดยา และรายงานแพทย์ทันที
การเตรียมยา
เพื่อช่วยตรวจสอบความถูกต้องของการใช้ เพื่อเป็นไปตามข้อก าหนดและเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย
แนวทางการจัดการ
ติดตามประสิทธิผลของการให้ยา , อาการข้างเคียง
ประเมินอัตราการหายใจ /ชีพจรหลังให้ยา 10-15 นาทีถ้า RR<12ครั้ง/นาที PR<60ครั้ง/นาทีหรือ 120ครั้ง/นาที BP < 90 / 60mm/Hg ให้รายงานแพทย์
เฝ้าระวังป้องกัน การตกเตียง น าไม้กั้นเตียงขึ้นและดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
เนื่องจากยามีผลในการกดการหายใจทั้งมารดาและทารกในครรภ์จึงควรเตรียมยา Narcan (Naloxone) ให้พร้อมใช้ทันท
บันทึกการให้ยา Pethidine และกิจกรรมการเฝ้าระวังในแบบบันทึกการพยาบาล
บันทึกการใช้ยา ในใบ ยส. ให้ถูกต้อง /ชัดเจน .บันทึกชื่อ – สกุล ชนิดยา ขนาดที่ให้ลงในแบบบันทึกการให้ยาเสพติดให้แพทย์ order ยาในระบบ คอมพิวเตอร์
หมายเหตุ
ยา Pethidine ให้ได้ทั้ง IV push และ IV dripและ IM กรณี IV drip สารละลายที่สามารถผสมเพื่อเจือจาง Pethidine คือ Dextrose, Lactate Ringer, Dextrose in water, 0.9 %Sodium Chloride
2.การให้ IV injection ให้เจือจางความเข้มข้น อย่างน้อย10 mg/ml
3.ยาที่ไม่สามารถผสมกับ pethidine คือ Heparine Phenyloin Na HCO3 Barbiturate (Phenobabital , thiopental ) Aminophylline
แนวทางการจัดการยา Fentanyl
การสั่งใช้ยาและการคัดลอกยา
เพื่อความชัดเจนในการสื่อสาร
และความปลอดภัยของผู้ป่วย
แนวทางการจัดการ
แพทย์ยืนยันความถูกต้องของผู้ป่วย ห้ามให้ผู้ป่วยที่แพ้ มอร์ฟิน หรือสารที่ออกฤทธิ์เหมือนมอร์ฟิน
แพทย์ผู้สั่งยา โดย Fentanyl เป็น mcg โดยวิธีทางการให้ยาชัดเจน การ diluteการฉีดยาชา การพิจารณาตามอายุ น้ าหนัก สภาพร่างกาย ภาวะโรคที่เป็นอยู่เดิมการใช้ร่วมกับยาอื่นที่ก าลังใช้ในปัจจุบัน ขนาดยาที่ใช้ Fentanyl 1 amp 0.1 mg(2 cc.) แปลงเป็น mcg โดย x 1000 = 100 mcg การเตรียมให้ Diluteเป็น 10ml ขนาดยาที่ใช้คือ 1 mcg/kg ไม่สั่งผสมยาฉีด Fentanyl ร่วมกับยาอื่น หลีกเลี่ยงการสั่งยาโดยวาจา แพทย์ควรเขียนค าสั่งด้วยตนเอง
การรับคำสั่งการรักษา ยืนยันความถูกต้องของผู้ป่วย ตรวจสอบประวัติแพ้มอร์ฟิน2ไม่รับค าสั่งปากเปล่า (โดยไม่จ าเป็น) ให้แพทย์Order ใช้ชัดเจนไม่รับค าสั่งกรณีแพทย์เขียน order ไม่ถูกต้อง
การเตรียมยา
เพื่อช่วยตรวจสอบความถูกต้องของการใช้ เพื่อเป็นไปตามข้อก าหนดและเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย
แนวทางการจัดการ
พยาบาลผู้รับ order จัดเตรียมยา โดยมีการ check ชื่อยา ขนาดให้ถูกต้อง
ตรวจสอบชื่อ สกุล เลขที่โรงพยาบาลผู้คลอด ชื่อยา ขนาดยา จาก orderและใบค าสั่ง
จัดเตรียมยาโดยเจือจาง sterile water for injection Fentanyl 1
amp มี 2 ml (0.05 mg/ml) 1 am มี 0.1 mg. (100 mcg)
ตรวจสอบ Ampule ของยาอีกครั้ง ก่อนน าไปฉีด
ตรวจสอบการเตรียมยาอีกครั้ง โดยพยาบาลอีก 1 คน
ไม่เตรียมยา Fentanyl ผสมกับยาอื่น
การเก็บรักษา
เพื่อลดโอกาสการเข้าถึงยา
ป้องกันการสูญหาย
การใช้ยาโดยไม่มีค าสั่ง
ป้องกันความคลาดเคลื่อนในการเตรียมด้านประเภทของยาการเตรียมด้านประเภทของยา
แนวทางการจัดการ
เก็บไว้ในลิ้นชัก กุญแจล็อค แยกเก็บจากยาที่ใช้โดยพยาบาลเป็นผู้รับผิดชอบถือกุญแจ
มีการบันทึกการใช้ โดยระบุชื่อ-สกุล เลขที่โรงพยาบาลและจ านวนที่ใช้ในการบันทึกยา
มีการตรวจนับทุกเวรโดยพยาบาล
การบริหารยา
เพื่อช่วยตรวจสอบความถูกต้องของการสั่งใช้ ที่เป็นไปตามข้อก าหนดและเป็นหลักประกันความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา
แนวทางการจัดการ
ตรวจสอบชื่อ – สกุล ผู้คลอด เลขที่โรงพยาบาลHN ผู้คลอด พร้อมดูป้ายข้อมือให้ตรงกันกับใบค าสั่ง ก่อนฉีดยา
ซักถามประวัติการแพ้ยามอร์ฟิน สามารถให้ได้ในผู้คลอดที่เป็นหอบหืด
ให้ค าแนะน า ฤทธิ์ของยาและฤทธิ์ข้างเคียงของยาที่อาจมีได้
ให้ผู้ป่วยหลับตาขณะ push ยา
ให้ยาแบบ IV push ช้า ๆ ใช้เวลาอย่างน้อย 3-5 นาท
สังเกต / ซักถามอาการของผู้ป่วยขณะให้ยาตลอดเวลา ถ้ามีอาการหายใจฝืด หายใจล าบากให้หยุดยา และรายงานแพทย์ทันท
การติดตามผล
เพื่อติดตามผลการตอบสนองมุ่งความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นส าคัญของผู้ป่วยเป็นสำคัญ โดยติดตามผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นตามมา
แนวทางการจัดการ
ติดตามประสิทธิผลของการให้ยา, อาการข้างเคียง
ประเมินอัตราการหายใจ / ชีพจรหลังให้ยา 10 – 15 นาที ถ้า RR<12 ครั้ง/นาทีPR<60 ครั้ง/นาทีBP < 90/60 mm/Hg ให้รายงานแพทย์
เฝ้าระวังป้องกัน การตกเตียง น าไม้กั้นเตียงขึ้นและดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
เนื่องจากยามีผลในการกดการหายใจทั้งมารดาและทารกในครรภ์จึงควรเตียมยา Narcan (Naloxone) ซึ่งเป็น Antidose ของ Fentanyl ให้พร้อมใช้ทันทีในการพิจารณาการให้ยา ควรให้ยาก่อนคลอดอย่างน้อย 1 ชม.
การบันทึก
เพื่อความชัดเจนในการสื่อสาร
และความปลอดภัยของผู้คลอด
แนวทางการจัดการ
แพทย์
แพทย์เขียน order ในใบแผนการรักษา
เขียนใบสั่งยา และใบสั่งยาพิเศษอย่างละ 1 ใบ โดยระบุเหตุผลของการใช้ยาในช่องหมายเหตุให้เรียบร้อย
พยาบาล
บันทึกการให้ยา Fentanyl และกิจกรรมการเฝ้าระวังในแบบบันทึกการ
พยาบาล
บันทึกการใช้ยาและตรวจสอบบันทึกข้อมูลผู้ป่วยในใบสั่งยาพิเศษที่แพทย์เซ็นต์ให้เรียบร้อย
3.น าใบสั่งยา ไปเบิกยาคืนได้ที่ห้องดมยา เมื่อได้ยาคืน ควรเก็บยาให้ถูกต้องตามหลักการบริหารยา
การส่งเสริมความสุขสบายในระยะคลอด
การดูแลสุขอนามัยส่วนบุคคล
ดูแลสุขอนามัยผู้คลอดทั้งทางร่างกาย และปากฟันให้สะอาด โดยเฉพาะช่วงที่งดน้ำและอาหาร เพราะช่องปากจะแห้ง ริมฝีปากอาจแตก ต้องดูแลให้ผู้คลอดบ้วนปากบ่อยๆ ให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์ และอาจเช็ดตัว เปลี่ยนเสื้อผ้าให้หากพบว่าชื้นด้วยเหงื่อ หรือหากมีสิ่งคัดหลั่งทางช่องคลอดเปื้อนต้องเช็ดทำความสะอาด และใช้ผ้าแห้งรองใต้ก้น
การช่วยให้ผู้คลอดเผชิญกับความปวดและความไม่สุขสบาย
ทำได้หลายวิธี ทั้งวิธีที่ใช้ยา และไม่ใช้ยาดังกล่าวมาแล้ว การดูแลผู้คลอดให้เผชิญความปวดโดยไม่ใช้ยานั้น มีหลากหลายวิธี อาจเลือกเพียงหนึ่งวิธีหรือใช้หลายวิธีมาผสมผสานกัน สามารถให้ยาลดปวดได้ตามแผนการรักษาของแพทย์ นอกจากนี้ควรคำนึงถึงปัจจัยที่มีผลต่อความปวดของผู้คลอด ทั้งทางกาย จิตใจ สังคม วัฒนธรรม และสิ่งแวดล้อมซึ่งมีความแตกต่างกันในผู้คลอดแต่ละคน
การดูแลสิ่งแวดล้อม
จัดให้มีความเป็นส่วนตัวมากเท่าที่จะทำได้ เช่น กั้นม่าน เป็นต้น ปูเตียงด้วยผ้าสะอาด แห้ง ให้เรียบตึง เสื้อผ้าที่สะอาดและแห้ง มีผ้ารองเลือดหรือน้ำคร่ำใต้ก้นผู้คลอด เปลี่ยนผ้าให้ทุกครั้งที่ผ้าชุ่ม และอนุญาตให้ญาติเฝ้าคลอดได้
แนวคิดและทฤษฎีเกี่ยวข้องกับความเจ็บปวดในระยะคลอด
การคลอดเป็นกระบวนการที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา รวมทั้งมีกลไกอาการเจ็บครรภ์เกิดขึ้น การเจ็บครรภ์เกิดจากการหดรัดตัวของมดลูก และการถ่างขยายของปากมดลูกชั่วขณะกระบวนการคลอด ตลอดจนมีการเคลื่อนต่ำของ ส่วนนำ และการเปิดขยายของปากมดลูกตลอดเวลา ความปวดที่เกิดขึ้นจะหายไปเมื่อสิ้นสุดกระบวนการคลอด
ปัจจัยหลายส่วนภายในร่างกาย ได้แก่ การหดตัวของมดลูก การยืดและขยายส่วนล่างของมดลูกและปากมดลูก
การขาดเลือดของเนื้อเยื่อบริเวณรอบๆ กล้ามเนื้อจาก มดลูก ปากมดลูกทำให้มีการขาดเลือดของปลายเส้นใยประสาทขนาดเล็ก และกระตุ้นกลไกการรับสัญญาณตามเส้นใยประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวดสงผานกระแสประสาทเข้าสู่เส้นประสาทไขสันหลังโดยเส้นใย A-delta และ C-fiber ซึ่งเปนใยประสาทที่น าความรูสึกไดเร็ว เป็นการส่งผ่านความรูสึกเจ็บปวดในระยะคลอดไปที่ไขสันหลังบริเวณ Thoracic ที่ 12, 11 ,10 และ Lumba 1 ไปสูระดับสมอง การรับรูต่อความเจ็บปวดจึงเพิ่มขึ้น
ทฤษฎีต่างๆ ในร่างกาย
ทฤษฎีการเปลี่ยนแปลงอัตราส่วนระหว่างEstrogen และ progesterone
ทฤษฎีกระตุ้นฮอร์โมน Oxytocin
ทฤษฎีการยืดขยายของมดลูก (uterine stretch theories)
ทฤษฎีการหลั่งฮอร์โมน Prostaglandin เ
ปฏิกิริยาและการตอบสนองต่อความเจ็บปวดผู้คลอดและทารกในครรภ์ในระยะคลอด
ผู้คลอด
ปฏิกิริยาเฉพาะที่ มดลูกหดรัดตัวปล่อย prostaglandin กระตุ้นปลายประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวด เนื้อเยื่อหลั่งสาร bradykinin และ histamine ทำให้มดลูกไวต่อความเจ็บปวด
ระดับเหนือไขสันหลัง มีการกระตุ้น autonomic center ในไฮโปธาลามัสเร่งการทำงานของประสาทซิมพาเธติคให้หลั่ง epinephrine เพิ่มขึ้น
ระดับเปลือกสมอง
1) ปฏิกิริยาทางจิตทำให้วิตกกังวล กลัว เศร้า โกรธ มีเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมด้านอารมณ์ เปลี่ยนแปลงจากปกติ
2) ปฏิกิริยาทางจิตสรีระ ได้แก่ พฤติกรรมด้านน้้ำเสียง ด้านการเคลื่อนไหว
ระดับไขสันหลัง มีreflex ทำให้กล้ามเนื้อลายและหลอดเลือดหดตัว ขาดเลือดมาเลี้ยงส่งผลให้เกิด anaerobic metabolism ส่งผลให้เกิด lactic acid และ local acidosis
ทารกในครรภ์
ขณะเจ็บครรภ์ เกิด fetaldistress ทารกชดเชยโดยการเพิ่ม cardiac output ถ้าขาดออกซิเจนนานอัตราการเต้นของหัวใจทารกมีภาวะ late deceleration สมองของทารกอาจได้รับความกระทบกระเทือนจากการหดรัดตัวของมดลูก
การยับยั้งการส่งพลังประสาทความเจ็บปวดไปยังสมอง
การส่งสัญญาณจากเรติคูลาร์ฟอร์เมชั่นในก้านสมอง
การส่งสัญญาณจากเปลือกสมองและธาลามัส
การทำงานของใยประสาทการรับรู้ของใยประสาทขนาดใหญ่และขนาดเล็ก
แนวทางการบรรเทาการเจ็บครรภ์คลอดจากหลักฐานเชิงประจักษ
ด้านจริยธรรมและสิทธิผู้คลอด ควรมีวิธีการบรรเทาปวดให้ผู้คลอดได้ตัดสินใจเลือกวิธีการที่ได้ผลดีที่สุดส าหรับตัวเอง และจัดให้มีการดูแลสนับสนุนขณะรอคลอดสำหรับผู้คลอดทุกรายที่มีอาการเจ็บครรภ์ตามสิทธิดังนี้
ผู้คลอดทุกคนมีสิทธิที่จะได้รับการประเมินอาการปวดที่เหมาะสม
ผู้คลอดทุกคนมีสิทธิในการได้รับการจัดการอาการปวดที่เหมาะสม
ผู้คลอดและครอบครัวมีสิทธิที่จะได้รับความรู้เกี่ยวกับการเจ็บครรภ์คลอด
ด้านการประเมินความเจ็บปวด
ประเมินอาการเจ็บครรภ์ตั้งแต่แรกรับผู้คลอดไว้ในหน่วยคลอด โดยใช้การสอบถามระดับอาการเจ็บครรภ์ และการสังเกตพฤติกรรม
ใช้เครื่องมือประเมินการเจ็บครรภ์ที่โดยใช้การรายงานอาการเจ็บครรภ์จากความรู้สึกของผู้คลอด
1) Numeric Rating Scale แบ่งระดับความเจ็บปวด ออกเป็น 3 ระดับ
คะแนน 0-3 เท่ากับ Mild pain ระดับความเจ็บปวดเล็กน้อย
คะแนน 4-6 เท่ากับ Moderate pain ระดับความเจ็บปวดปานกลาง คะแนน
7-10 เท่ากับ Severe pain ระดับความเจ็บปวดมาก
2) แบบสังเกตพฤติกรรม/การเปลี่ยนแปลงทางสรีระขณะเผชิญกับอาการเจ็บครรภ์คลอด (PBI) ร่วมกับการใช้ Pain score โดยให้ระดับคะแนนดังนี้
คะแนน 0 ผู้คลอดมีการหายใจตามปกติ ในขณะมีการหดรัดตัวของมดลูก
คะแนน 1 ผู้คลอดมีรูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม เช่น หายใจเร็วขึ้น/ลึกขึ้น ในขณะมีการหดรัดตัวของมดลูก / เจ็บครรภ์
คะแนน 2 ผู้คลอดมีการหายใจหอบเหนื่อย ในขณะมีการหดรัดตัวของมดลูก
คะแนน 3 ผู้คลอดมีการหายใจหอบเหนื่อย ขณะมดลูกหดรัดตัวและคลายตัว
คะแนน 4 ผู้คลอดมีอาการหอบเหนื่อย กระสับกระส่ายพักไม่ได้
การประเมินระดับการเจ็บครรภ์ ควรบันทึกผลการประเมินลงใน Nurse’s note ทุก 1 ชั่วโมง และในTemperature sheet มีการประเมิน ต่อเนื่องทุก 1 ชั่วโมงในระยะรอคลอด และ หลังให้การพยาบาล/หรือให้ยาแก้ปวด