Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Cellulitis with Heart failure - Coggle Diagram
Cellulitis with Heart failure
โรคความดันโลหิตสูง (hypertension)
กลไกการเกิดเเรงต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายเพิ่มมากขึ้นเเล้วส่งผลให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นส่วนใหญ่เกิดจาการตีบเเคบลงของหลอดเลือดเเดงขนาดเล็กส่วนปลายเเละอาจมีส่วนจากการลดจำนวนเเละความหนาเเน่นของหลอดเลือดฝอย ความยืดหยุ่นของหลอดเลือดดำลดลง
ส่งผลให้เลือดไหลจากหลอดเลือดดำกลับสู่หัวใจมากขึ้นจนเพิ่มการทำงานของหัวใจเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดหัวใจวายในที่สุด
1.การรบกวนการควบคุมภาวะสมดุลเกลือเเร่เเละน้ำของไต
ความผิดปกติของการกระตุ้นระบบเรนิน-เเองจิโอเเทซินการตอบสนองของไตจึงทำให้เลือดไปเลี้ยงไตน้อย ไตจึงหลั่งสารเรนินเพิ่มขึ้น สารเรนินจะส่งผลทำให้เเองจิโอเทนซิโนเจนจากตับเปลี่ยนไปเป็นเเองจิโอเทนซินวันเเละเเองจิโอเทนซินทูทำให้หลอดเลือดหดตัวมีเเรงต้านในหลอดเลือดส่วนปลายเพิ่มมากขึ้น
ส่งผลให้หลอดเลือดดำหดตัวทำเลือดไหลกลับสู่หัวใจเพิ่มขึ้นนอกจากนี้เเองจิโอเทนซินทูยังสามารถกระตุ้นต่อมหมวกไตให้มีการหลั่งอัลโดสเตอโรนกระตุ้นการดูดกลับของน้ำโซเดียมในไตส่งผลให้เกิดการคั่งของน้ำในหลอดเลือด
ระยะของโรค
ระยะที่ 1 ค่าeGFR>90 อัตราการกรองของไตอยู่ในเกณฑ์ปกติหรืออาจสูง
อาจมีการปัสสาวะบ่อยในตอนกลางคืนค่าBUN ยังปกติ
ระยะที่ 2 ค่าeGFR 60-89 การมีความผิดปกติของไตเเละค่าอัตราการกรองของไตลดลงเล็กน้อย
ตรวจพบหน่วยไตถูกทำลายไปครึ่งหนึ่งพบอาการปัสสาวะบ่อยกลางคืน ความดันโลหิตสูง
ระยะที่ 3 ค่าeGFR 30-59 การมีความผิดปกติของไตเเละค่าอัตราการกรองของไตลดลงปานกลาง
พบอาการปัสสาวะบ่อยกลางคืน ความดันโลหิตสูง ตรวจพบภาวะซีด
ผู้ป่วยมีค่า47mL/Min
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
RBC Count2.8 10^6 cell/uL
Hb 9.3 g/dL
Hct 27.8 %
Platelet count 79000 cell/uL
ระยะที่ 4 ค่าeGFR 15-29 การมีความผิดปกติของไตเเละค่าอัตราการกรองของไตลดลงอย่างมาก
มีอาการอ่อนเพลียง่าย เบื่ออาหาร บวม พบภาวะกรดจากการเบื่ออาหาร
ระยะที่ 5 ค่าeGFR <15 ระยะไตวาย
มีอาการเหนื่อยล้า อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน
2.ความผิดปกติของระบบประสาทซิมพาเทติก
ส่งผลให้ต่อมหมวกไตหลั่งสารนอร์เอพิเนฟริน ทำให้เกิดการหดตัด เเรงต้าน ของหลอดเลือดส่วนปลายมากขึ้นเเละยังสามารถทำให้หัวใจเต้นเร็วเเละบีบตัวเเรงมากขึ้น
3.การเปลี่ยนเเปลงของหลอดเลือด
เมื่ออายุเพิ่มขึ้นผนังหลอดเลือดจะเกิดการ
เเข็งตัวเเละตีบเเคบทำให้ความสามารถในการไหลเวียนเลือดลดลง ทำให้เกิดเเรงต้านบริเวณส่วน
ปลายเพิ่มมากขึ้น
4.การเปลี่ยนเเปลงของระบบฮอร์โมน
เมื่ออายุเพิ่มมากขึ้นการหลั่งนอร์อิพิเนฟรินเพิ่มขึ้นทำให้หลอดเลือดหดตัวเกิดเเรงต้านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น
ภาวะเเทรกซ้อนของโรคความดันโลหิตสูง
1.สมอง
2.ตา
3.ไต
ส่งผลให้หลอดเลือดเเดงที่ไปเลี้ยงไตมีผนังหนาเเข็งตีบเลือดไปเลี้ยงไตไม่พอ เกิดการเเข็งตัวของหลอดเลือดฝอยตรงบริเวณหน่วยไตทำให้อัตราการกรองบกพร่อง
4.หัวใจภาวะที่มีความดันโลหิตสูงนานๆ
หัวใจบีบตัวเเรงขึ้นเพื่อต่อต้านความดันโลหิตสูง ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจหนาขึ้นจากการสูบฉีดเลือดต้านกับความดันโลหิตสูงเมื่อผนังกล้ามเนื้อหัวใจหนาขึ้นการทำงานของหัวใจก็เสื่อมลงเกิดการการยืดขยายของกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้นจนไม่สามารถขยายได้อีกหัวใจห้องล่างซ้ายโตทำให้รับเลือดจากปอดลดลง เลือดก็จะไหลกลับเข้าสู่ปอดทำให้เลือดคั่งในปอด หัวใจห้องล่างขวาก็ทำงานหนักขึ้นส่งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตายซึ่งนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว
เเพทย์Dx.Heart failure
1.Left sided heart failures
หัวใจด้านซ้ายนำเลือดจากระบบความดันต่ำในปอดมาสู่ระบบความดันโลหิตสูงในระบบไหลเวียนถ้าหัวใจด้านซ้ายบกพร่องจะทำให้ Cardiac output ลดลง ความดันในหัวใจห้องบนซ้ายเเละล่างซ้ายขณะสิ้นสุดการคลายตัวเพิ่มขึ้นเเละเมื่อความดันในหลอดเลือดฝอยสูงทำให้น้ำเคลื่อนที่จากหลอดเลือดฝอยไปสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ในปอดเลือดดำไหลกลับหัวใจมากขึ้นส่งผลให้มีเลือดดำกลับไปปอด ภายในปอดจะมีความดันสูงขึ้น มาก
อาการเเละอาการเเสดง
เหนื่อย(Dyspnea) นอนราบไม่ได้(orthopnea) มีอาการหายใจหอบเหนื่อยขณะนอนหลับซึ่งต้องตื่นขึ้นมาลุกนั่งหายใจ (Paroxymal nocturnal dyspnea : PND) อาการแสดงของน้ำท่วมปอด
2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลมาด้วยอาการเหนื่อยหอบ หายใจลำบาก แพทย์ตรวจพบว่ามีน้ำท่วมปอด
1 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการเหนื่อยหอบ หายใจไม่สะดวก ภาวะ Paroxysmal nocturnal dyspnea:PND
2.หัวใจข้างขวาล้มเหลว
(Right-sided heart failure)
อาการเเละอาการเเสดง
หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง (Jugular vein distention)
บวมกดบุ๋ม(Pitting edema) บริเวณข้อเท้าเเละขา ตับโต(Hepatomegaly)จากเลือดคั่งในตับ มีน้ำในช่องท้องเเละอาจพบอาการคลื่นไส้ อาเจียน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจคลื่นสะท้อนความถี่สูง(Echocardiogram)
EF(MOD-bp): 73.1 %
สรรถภาพการบีบตัวของหัวใจได้ 73.1% สูงกว่าปกติ
SV(MOD-sp4):25.7ml
ปริมาณเลือดที่ถูกบีบออกจากหัวใจต่อการบีบตัว 1 ครั้งได้ 25.7 ml น้อยกว่าปกติ
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(Electrocardiogram)
-Atrial fibrillation
-Low voltage QRS
-Nonspecific T wave abnormality
-Abnormal ECG
ECG ผิดปกติ เกิดการเปลี่ยนแปลของคลื่นไฟฟ้าแบบไม่เฉพาะทำให้ผลรวมทางไฟฟ้าจาก Depolarization ของ Ventricle ซ้ายและขวาเกิดก่อนที่ Ventricle ทั้งสองข้างจะบีบตัวจึงทำให้เกิดภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว
Chest X Ray
การคั่งของน้ำในปอด
Rt. Pleural effusion มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดข้างซ้าย
การรักษา
การให้ยาขับปัสสาวะ ยา Digoxin (ทำให้หัวใจบีบตัวเเรงขึ้น) ยาลดความดันโลหิตในกลุ่ม ACE-inhibitors เเละ เบต้า-adrenergic blocking agents
ให้ยาขับปัสสาวะlasix 20 mg v Stat
5.หลอดเลือด
ผนังเลือดเกิดการหนาตัวไม่เรียบ หากมีไขมันไปเกาะภายในหลอดเลือดจะส่งผลให้เกิดการเเข็งตัวของหลอดเลือดคีบเเละอุดตันจนหลอดเลือดโป่งพองเเละเเตกได้
การเปลี่ยนเเปลของระบบผิวหนังในผู้สูงอายุ
1.ผิวหนังบางลงเเละการหายของบาดเเผลใช้เวลานานเนื่องจากผิวหนังเเบ่งตัวช้าเเละปริมาณเลือดไหลเวียนมาเลี้ยงผิวหนังลดลง
2.เหี่ยวย่นความยืดหยุ่นของผิวหนังลดลงเนื่องจากปริมาณไขมันที่สะสมใต้ผิวหนังลดลง ขาดไขมันใต้ผิวหนัง
3.ผิวหนังเเห้งเเละคันเนื่องจากต่อมไขมันที่ผิวหนังเสื่อมเเละลดจำนวนลง
4.ผู้สูงอายุส่วนใหญ่มีความสามารถในการปรับตัวต่ออุณหภูมิจำกัดเนื่องจากต่อมเหงื่อลดลงทั้งจำนวนเเละขนาดรวมทั้งความเสื่อมในหน้าที่ทำให้สร้างเเละขับเหงื่อลดลง
ในผู้สูงอายุจะมีการเสื่อมของระบบภูมิคุ้มกันเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของวัยสูงอายุ ซึ่งในวัยผู้สูงอายุทำให้มีการเสื่อมของต่อมไทมัสเป็นสาเหตุของการเสื่อมของระบบภูมิคุ้มกัน โดยเฉพาะการเสื่อมของ T Lymphocyte ในวัยนี้จะมีจำนวน CD4+ และ CD8+T cell subsets ลดลง T cell มีความบกพร่อง มีผลทำให้การลดลงของ naïve T cell จะมีการสร้าง Antibody เพื่อตอบสนองต่อ Antigen ภายนอกรวมถึงวัคซีนได้ลดลงจึงทำให้ติดเชื้อได้ง่าย
เเพทย์Dx.Cellulitis ภาวะติดเชื้อบริเวณผิวหนังหรือเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง
คือ
เป็นการติดเชื้อของชั้นหนังแท้ส่วนลึกและชั้นใต้ผิวหนังเกิดขึ้นเมื่อมีเชื้อก่อโรคสามารถเข้าสู่ชั้นหนังแท้ไปได้โดยผ่านทางการฉีกขาดของผิวหนังการเสียการป้องกันของผิวหนังอาจเกิดจากแบคทีเรียที่ซอกนิ้วเท้า การติดเชื้อราที่เท้าหรือที่เล็บการมีแผลกดทับและการมีแผลจากหลอดเลือดดำคั่ง พบว่าเชื้อประจําถิ่นจะลดลงเมื่อสภาพผิวหนังเป็นกรดมากขึ้นหรืออุณหภูมิต่ำลง
พยาธิ
เนื้อเยื่อที่เกิด Cellulitis พบว่าชั้นหนังแท้บวมขึ้นท่อน้ำเหลืองขยายตัวมีเซลล์เม็ดเลือดขาวNeutrophilจำนวนมากเข้ามาพร้อมหลอดเลือดในระยะท้ายของการติดเชื้ออาจพบLymphocyte และHistiocyte ร่วมกับ Granulation tissue ซึ่งถ้าหากทำการเจาะชิ้นเนื้อบริเวณที่มีการอักเสบติดเชื้อมาดูส่วนใหญ่จะไม่พบเชื้อหรือพบเชื้อปริมาณน้อยมากเนื่องจากเป็นกระบวนการของการอักเสบจากเซลล์เม็ดเลือดขาวหรือสารพิษจากเชื้อแบคทีเรียที่กระตุ้นการอักเสบซึ่งเป็นพยาธิกําเนิดของการเกิดCellulitis
อาการเเละอาการเเสดง
-มักมาด้วยอาการแดงขอบเขตไม่ชัดเจนลุกลามเฉียบพลัน
-มักมีอาการแสดงคือปวด บวม แดง ร้อนโดยมีความรุนแรงแตกต่างกันไป
การรักษา
มีการใช้ยาต้านจุลชีพที่หลากหลายเเละไม่พบว่ามีการศึกษาที่ใช้ยาต้านจุลชีพเหมือนกันจึงทำให้ไม่สามารถสรุปได้ว่ายาต้านจุลชีพตัวใดดีที่สุด
Clindamycin 600 mg v g 8 hr
Fortum 2 g v q 8 hr
การเปลี่ยนเเปลงระบบต่อมไร้ท่อในผู้สูงอายุ
ฮอร์โมนอินซูลิน เบาหวานในผู้สูงอายุเกิดจากการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนช้าลงเเละความเสื่อมของตัวรับของอินซูลินที่เนื้เยื่อต่างๆอินซูลินจะออกฤทธิ์ไม่เต็มที่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
ผู้ป่วยอายุ 93 ปี มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน
น้ำตาลสูงมากจนทำให้เกิดความข้นของเลือดสูง osmolarity ของเลือดเพิ่มหลอดเลือดตีบเเคบเลือดไหลผ่านได้ลดลง
โรคแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน
ตา อาจเป็นต้อกระจกก่อนวัย จอตาเสื่อม ทำให้ตามัวลงเรื่อยๆ และอาจทำให้ตาบอดในที่สุด
เท้า ทำให้มีอาการชาปลายมือปลายเท้า เกิดแผลได้ง่ายและ อาจก่อให้เกิดความพิการ
ไต มักจะเสื่อม จนเกิดภาวะไตเสื่อมเรื้อรัง, โปรตีน (ไข่ขาวรั่วในปัสสาวะ)
เป็นการติดเชื้อได้ง่ายเนื่องจากภูมิต้านทานต่ำ
ภาวะคีโตซีส(ketosis)ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน กระหายน้ำมาก หายใจหอบลึก มีไข้ กระวนกระวาย
ผนังหลอดเลือดแดงแข็ง ทำให้เป็นความดันโลหิตสูง อัมพาต หัวใจขาดเลือด หลอดเลือดสมองตีบ โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย
เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ
ประวัติ
Pi: 6 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลลื่นล้มซี่โครงทิ่มปอด มาด้วยอาการหายใจเหนื่อยหอบมาก ตรวจพบมีของเหลวคั่งในปอด แพทย์รักษาด้วยการเจาะปอดเพื่อระบายของเหลวในปอดอาการดีขึ้นไม่อาการหายใจเหนื่อยหอบจึงกลับบ้าน
pi:2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลมาด้วยอาการเหนื่อยหอบ หายใจลำบาก แพทย์ตรวจพบว่ามีน้ำท่วมปอด และผู้ป่วยมีอาการขาบวมทั้ง 2 ข้าง ตรวจพบการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย และตรวจพบโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจล้มเหลวชนิดสั่นพริ้ว ไขมันในเลือดสูง ได้รับการรักษาให้ยา Lasix , Simvastatin, ASA(81), Vancomycin ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นไม่มีอาการเหนื่อยหอบจึงกลับบ้านได้
1 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการเหนื่อยหอบ หายใจไม่สะดวก ขาบวมทั้ง 2 ข้างร่วมกับภาวะ Paroxysmal nocturnal dyspnea:PND คือ ความรู้สึกหอบเหนื่อยขณะหลับไปสัก 1-2 ชั่วโมงจนต้องตื่นขึ้นมาหายใจ พบในภาวะขาดออกซิเจนขณะหลับ
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 93 ปี วัยผู้สูงอายุ
U/D= DM,HT,DTP,CHF
CC:เหนื่อยหอบ ขาบวม 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
Dx:Cellulitis wish Heart failureภาวะติดเชื้อบริเวณผิวหนังหรือเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังร่วมกับภาวะหัวใจ ล้มเหลว