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HEMATÚRIA - Coggle Diagram

- - - - A sample of midstream urine should also be sent for microbiological testing. Any infection should be treated according to local antibiotic guidelines.
      - Urine cytology is of little use in the ED setting. Despite being highly specific, it has an estimated sensitivity of only 25%. Its use is probably more appropriate as a second-line investigation.6 2
      - b-Human chorionic gonadotrophin dipstick testing should be performed in all women of childbearing age.
      - A dipstick urine test should be performed in the ED. It is quick and cost effective, and may indicate the presence of infection. Even in apparently clear urine, microscopic haematuria may be detected—this is important as macroscopic haematuria may clear over the course of the day as the patient drinks. It is also important to recognise that a negative dipstick result does not exclude UTI, so the microscopy, culture and sensitivities results should be checked.5 23 Patients with incidental microscopic haematuria will also require follow-up, but this can be safely arranged via their general practitioner.
    - - Clotting—There is some debate as to whether a clotting screen should be a standard investigation in these patients, as it has a low yield for new diagnoses of bleeding diatheses. A pragmatic approach is advised. For patients with known clotting disorders, those taking anticoagulant drugs, those having hepatic disease or very heavy bleeding, a clotting screen should be done; for those without risk factors for bleeding and with mild haematuria, it may be omitted.
      - Urea and electrolytes -Urea and electrolyte levels indicate whether the patient has acute renal failure. Again, this may necessitate admission for investigation to exclude urinary outflow-tract obstruction.
      - Group and save (with or without cross-match)—In patients with large amount of macroscopic haematuria, group and save should be considered, and in these patients admission is warranted. In those with haemodynamic compromise, crossmatching should be requested as a priority.
      - Full blood count—A full blood count indicates a baseline haemoglobin level and ensures that there is no underlying thrombocytopenia that may need to be addressed.
- - - - simples e rápido
        
        identifica Hb, prot, nitrito e glic
        
        intensidade da cor da fita é diretamente proporcional à quantidade do elemento
        
        falso positivo para Hb → miglobinúria e contaminantes oxidativos
      - se o teste der + para hematúria, deve confirmar com a avaliação microscópica do sedimento urinário
        
        determina grau de hematúria, morfologia do eritrócito e presença de cristais urinários e cilindros hemáticos (patognomônico para origem glomerular)
        
        coágulos/agregados eritrocitários microscópicos → lesão do trato urinário
        
        piúria/bacteriúria → faz urinocultura com antibiograma para descartar patógenos no TU
        
        piúria e cultura negativa → tuberculose do TU ou nefrite intersticial
      - proteinúria: > 2+ (em 2 amostras)
        
        confirmação com proteinúria de 24h
        
        relação direta com comprometimento renal
        
        ausência de proteinúria não descarta glomerulopatias
        
        proteinúria significativa → doença de parênquima renal (podendo ser associada a doenças sistêmica como lúpus, vasculites, hepatite, endocardite)
      - MC&S (cultura)
        
        análise pato imediata → atraso pode provocar hemólise
        
        morfologia dos eritrócitos → determinação da origem glomerular ou do TU (assim exames de imagem podem não ser necessários)
        
        proporção albumina:creatinina na urina → excreção de albumina pode ser útil quando a causa é indeterminada (renal ou pós renal)
    - - feito com microscopia de contraste de fase
      - achado de irregularidades na superfície do eritrócito
      - acantócitos, eritrócitos em forma de anel com pelo menos uma protrusão, dismorfismo inicial → origem glomerular (quando >5%)
      - isomorfismo eritrocitário → lesão das vias urinárias (% incerta, considera-se >80%)
        
        hematúria glomerular quando eritrócitos dismórficos na amostra são > 80%
        hematúria não glomerular quando eritrócitos isomórficos > 80% na amostra
        quando < 80% a causa é indeterminada ou mista
      - dismorfismo eritrocitário normalmente associado a:
        
        marcadores tumorais urinários (NMP22 e BTA)
        
        maior sensibilidade
        
        não usados em rotina
        
        testes laboratoriais: investigação inicial, antes dos exames de imagem // estudos de coagulação, hmg completo, cultura de urina, avaliação de função renal (ureia e creatinina)
        
        citologia urinária: recomendada para pacientes com risco para tumores uroteliais que serão submetidos a cistoscopia
        
        especificidade baixa (mesmo para tumores uroteliais bem diferenciados e tumores de TU superior)
        chance de diagnosticar tumor aumenta (um pouco) quando associada a cistoscopia
        exame negativo não exclui possibilidade de tumor urotelial
      - causa glomerular -> hematúria glomerular isolada não exige biópsia renal (procedimento controverso e invasivo em que deve pesar os prós e contras para cada paciente levando em conta os FR) → monitoramento para acompanhar fç renal
    - - resultado instantâneo e testes de Hb (depende de Hb catalisar a oxidação de um cromágeno por peróxido de H orgânico)
      - contras: outras substâncias podem causar a mesma reação (mioglobina, peroxidases bacterianas, hipoclorito) → falsos positivos (raro)
      - se der + → análise patológica da urina com microscopia
    - - maior sensibilidade para ca vesical (baixa sensibilidade para alguns tipos celulares)
      - resultado atípico deve ser seguido de cistoscopia
        
        associação dos exames é útil para micro hematúria assintomática pós-cistoscopia e para seguimento de ca urotelial e ca in situ
      - exame citológico normal não exclui malignidade
  - - - causas urológicas → macro hematúria vermelho rubi
      - falsa hematúria → mioglobina ou porfirina, corantes, medicamentos e alimentos
      - glomerular → micro hematúria ou cor castanho escura
    - - sintomas associados
        
        fever, urgency and urinary incontinence, which are suggestive of UTI.
        
        ability to pass urine and evidence of clots, as this may influence management decisions; (Patients who are able to pass urine should be asked about the presence of clots in the urinary flow, the size of any clots seen, and the ease, or difficulty, with which these were passed).
      - fatores
        
        History of trauma is important, as this dictates a different diagnostic approach and may be a contraindication to urinary catheterisation.
        
        History of recent sore throat/upper respiratory tract infection in young patients may be suggestive of IgA nephropathy.
        
        Travel history, as schistosomiasis is a risk factor for squamous cell carcinoma of the bladder and in itself causes macroscopic haematuria.
        
        History of bleeding disorders or concomitant use of anticoagulants may prompt investigation with clotting profile.
        
        Occupational history—in particular, exposure to chemicals and smoking, as these predispose to risks of transitional cell carcinoma of the bladder.
      - origem
        
        The age and sex of the patient may indicate the likelihood of malignancy being discovered. In men aged .60 years, the positive predictive value of macroscopic haematuria for urological malignancy is 22.1%, whereas in women of the same age it is 8.3%; in all patients of age ,60 years, the positive predictive value falls to 2.6%.13 14 However, it is important to remember that 10–20% of men aged ,60 years will be found to have a urological malignancy during the investigation process.15–17
        
        Blood at the start of the urinary stream is suggestive of lower urinary tract malignancy, but is by no means diagnostic.
        
        Painless haematuria is classically associated with the underlying malignancies, whereas haematuria associated with pain may be more suggestive of stone disease (urinary calculi) or UTI.
        
        In terms of the need for follow-up investigations, a single episode of haematuria is equally important as recurrent episodes.1 18 19
  - - - melhor do que urografia excretora para diag. e carac. lesões renais (tumores e cistos), extrarrenais e ureterais
      - uretrocistoscopia é melhor para lesões que invadem tecidos perivesicais
      - RM é tão boa quanto TC para tumores (pacientes alérgicos a contraste)
      - US renal pode ser usada como exame inicial por ser barata, não invasiva e não radioativa (mas é menos invasivo) → pode ser usado para auxiliar com lesões císticas renais // boa indicação para primeiro exame em crianças, pacientes com baixo risco para ca e pacientes alérgicos a contraste
    - - permite diferenciar a unidade superior acometida em macro hematúria
  - - - US: caracterização de tumores renais, lesões císticas e sistema pélvico em busca de hidronefrose e lesões moderadamente grandes na bexiga (cálculos e tumores); normalmente deve ser acompanhado de TC; útil na investigação de hematúria em gestantes, crianças e pacientes de baixo risco (sem radiação ou contraste); menos sensível para ca de bexiga e ureteres
    - - TC de rins/ureteres/beixga: padrão ouro para cálculos de ureter e rins; baixa sensibilidade para malignidades e lesões do TGU
    - - pielograma TC IV: malignidades do TGU; sensibilidade para encontrar causa da hematúria >90%
- - - - urina tipo I
      - urocultura (descartar infecção)
      - citologia urinária (achado de células neoplásicas)
    - - USG - pode não visualizar todas as lesões
      - urotomografia → PADRÃO OURO
      - RM - 2a opção
      - cistoscopia
    - - ou seja, anatomopatológica do ca de bexiga vem da RTU, e não da cistoscopia e pinça de biópsia
      - ressecção transuretral de bexiga (citoscopia armada)
  - - - grau histológico;
      - estadiamento;
      - carcinoma in situ (CIS);
      - multifocalidade (mais de três lesões);
      - tamanho de lesões (>3 cm);
      - aspecto endoscópico da lesão tumoral (séssil ou sólido é pior);
      - tempo de recidiva após tratamento (menos de um ano, pior prognóstico);
      - outros fatores menos importantes: invasão linfovascular, idade, sexo, ploidia tumoral, marcadores tumorais, perfuração vesical durante RTU e invasão prostática
  - - - associado a sintomas irritativos urinários em 30% dos casos (disúria, urgência e polaciúria)
      - doença avançada: doe óssea, edema, obstrução urinária, insuficiência renal agua
  - - - Dentre o grupo de quimioterápicos, os principais são mitomicina C, doxorrubicina e epirrubicina. Mitomicina é a que apresenta melhores resultados terapêuticos, com baixa incidência de efeitos colaterais.
      - BCG é preparado a partir do Micobacterium bovis atenuado e reduz de forma significativa as taxas de recidiva tumoral, sendo terapia intravesical de escolha em pacientes com tumores superficiais de alto risco
        
        Aplicação intravesical de BCG deve ser iniciada 30 dias após RTU, com dose ideal de 5x108 a 5x109 ufc por aplicação.
      - Dos imunoterápicos, bacilo Calmette-Gúerin (BCG) é o agente de maior eficácia e preço mais acessível, no entanto, vários relatos ressaltam seus efeitos colaterais.
- - - - terminal → uretra prostática ou colo vesical
      - total → bexiga ou trato urinário superior
      - inicial → alteração na uretra
      - assintomática não indica nada muito grave
      - gravidade da doença não está relacionada à intensidade da hematúria
      - normalmente é episódica e autolimitada (2-3 semanas)
      - visível a partir de 1mL de sangue por 1L de urina
      - sangue velho: marrom ou preto
      - sangue venoso: bordô escuro
      - sangue arterial: vermelhor vibrante, indo do rosado à cor de ketchup
      - a urina pode estar corada por causa de mioglobina (rabdomiólise) ou hemoglobinúria (hemólise)
      - confirma diagnóstico pela presença de eritrócitos sedimentados na urina (microscopia qualitativa e quantitativa)
      - Macroscopic haematuria is a commonly seen condition in the emergency department (ED), which has a variety of causes. However, most importantly, macroscopic haematuria has a high diagnostic yield for urological malignancy. 30% of patients presenting with painless haematuria are found to have a malignancy. The majority of these patients can be managed in the outpatient setting.
      - é importante investigar (prevalência de ca 20%, bem mais do que o normal)
      - principal causa é ITU, seguida de cálculos (+ dor)
      - FR
        
        determinação e estratificação de risco
        
        idade > 40a
        
        tabagismo
        
        histórico de hematúria
        
        história de cistite crônica ou sintomas irritativos do TU baixo (frequência, urgência, disúria, nictúria, hesitação, sensação de micção incompleta)
        
        irradiação pélvica
        
        exposição ocupacional a químicos
    - - doenças benignas são mais frequentes do que as malignas
      - subdiagnóstico de doenças renais ou urogenitais
      - tumor mais comum é o ca vesical (inclusive é assintomático)