Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
รายงานการศึกษาผู้ป่วยรายบุคคล Bipolar I disorder - Coggle Diagram
รายงานการศึกษาผู้ป่วยรายบุคคล Bipolar I disorder
ข้อมูลผู้ป่วย
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล : จะหนีออกจากบ้านวันนนี้
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน : known case Bipolar I disorder รักษาที่โรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยาตั้งแต่ปี 2558
3 วันก่อนมาโรงพยาบาล พยายามจะหนีออกจากบ้านเพื่อไปหาผู้ชายอีกคน (สามีอีกคน) ที่ จ.ราชบุรี เพราะเป็นห่วงที่ต้องผ่าตัดหัวใจ สามีไม่ยอมให้ออกจากบ้านจึงทะเลาะกัน สามีทุบด้วยไม้ถูพื้นที่แขนซ้ายและศีรษะ ผู้ป่วยพยายามจะออกจากบ้าน สามีห้ามไม่ฟัง จึงมาโรงพยาบาล
แรกรับไว้ในโรงพยาบาลวันที่ 14 สิงหาคม 2563 มาด้วยอาการแจ่มใส ให้ความร่วมมือ ความคิดหยุดชะงักยอมรับความเจ็บป่วย เสี่ยง fall ขาไม่เท่ากัน เคยผ่าตัดขา เดินใช้ไม้เท้า เป็นผู้สูงอายุ
ปัจจุบัน พูดร่าเริง ให้ความร่วมมือไม่มีอาการหงุดหงิด/ก้าวร้าว รับรู้ว่าตนเองป่วยแรกรับในความดูแล 26 ส.ค.63
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
มีโรคประจำตัว glucoma , DLP , HT เคยผ่าตัดสะโพก,กระดูกสันหลัง
มีการแจ้งป่วย ทางสุขภาพจิตตั้งแต่ปี 2535 รับการรักษาที่โรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยา มีการหนีออกจากบ้านหลายครั้ง ปัจจุบันเข้ารับการรักษาเป็นครั้งที่ 5 แพทย์วินิจฉัยเป็น Bipolar I disorder
แพ้ยา
1.Tegretal - steven johnson sundrome
2.Cetaclor (distaclor)
3.fluoxetine (prozae)
4.flunazepam (dalmadem)
5.Simvastatin
เพศหญิง อายุ 60 ปี ไม่ได้ประกอบอาชีพ สมรส
ปัญหาการพยาบาลที่พบ
1.เสี่ยงต่อการได้รับอันตรายและบาดเจ็บเนื่องจากมีความคิดและการรับรู้เปลี่ยนแปลงไป
2.เสี่ยงต่อการเกิดอาการที่ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง
3.เสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม เนื่องจากทรงตัวไม่ดีจากการเจ็บป่วยทางกาย
มีโอกาสเกิดภาวะน้ำเป็นพิษ
5.มีภาวะโภชนาการเกินเนื่องจากการปฏิบัติตัวไม่เหมาะสม
6.มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ เนื่องจากมีการใช้กลไกทางจิตไม่เหมาะสม
วางแผนจำหน่าย
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
ยาทางจิตเวช
D(2) 1 x prn for agitation q 6 hr
Gabapentin (600) 1x2 O ac.
Haloperidol 5 mg prn M for agitation q 6 hr
Abilify (10) 1 x 2 O pc.
Depakine (500) 2x1 O hs.
ยาทางกาย
Omeprazole (20) 1 x 2 O ac.
Vit D2 (20,000) IV 1 tab
calcium (1000) 1 x เช้า
Xalatan 0.005 % eyedrop
ASA (81) 1 x เช้า pc
Vidisic eye gel ป้ายตา 2 ข้าง 1 ครั้ง hs
Atenolol (50) 1 x เช้า
Etorcoxib (90) 1 x 1 O pc. (ยาฟัน)
Manidipine (20) 1 x เช้า
11 แบบแผน Gordon
แบบแผนที่ 10: ผิดปกติ :red_cross: เพราะผู้ป่วยมีวิธีการเผชิญกับความเครียดไม่เหมาะสม
แบบแผนที่ 9 : ผิดปกติ:red_cross: เนื่องจากมีพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ
แบบแผนที่ 8 : ผิดปกติ :red_cross: สามีมีทำร้ายกายผู้ป่วย มีทะเลาะกันบ่อย
แบบแผนที่ 6 : ปกติ เนื่องจากผู้ป่วยมีสติปัญญาปกติจำได้ดี รับรู้ปกติตามความจริง
แบบแผนที่ 5: ปกติผู้ป่วยสามารถนอนหลับได้ไม่มีปัญหาในการนอน
แบบแผนที่ 7: ปกติ ผู้ป่วยมีจิตมโนทัศน์ในการรับรู้ตนเองและผู้อื่นดี เหมาะสม รู้จักคุณค่าในตนเอง
แบบแผนที่ 2 : ผิดปกติเนื่องจาก :red_cross: BMI เกิน มาตรฐาน มีพฤติกรรมการกินที่ไม่เหมาะสม มีปัญหาในการรับประทานน้ำมาก
แบบแผนที่ 3 : ปกติ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะอุจจาระ
แบบแผนที่ 1 ปกติ เนื่องจาก ผู้ป่วยรับรู้ภาวะความเจ็บป่วยของตนเอง รู้จักวิธีการดูแลตนเอง
แบบแผนที่ 4 : ผิดปกติ :red_cross: ผู้ป่วยมีผล Lab ผิดปกติและช่วยเหลือตัวเองได้บางอย่างการเคลื่อนไหวร่างกายไม่เต็มที่
แบบแผนที่ 11: ปกติ ผู้ป่วยมีความเชื่อปกติไม่ได้ส่งผลต่อการดำเนินชีวิตในทางลบ
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Globulin 2.1 g/dl [2.3 - 0.5] = ต่ำ
AST (SGOT) 36 U/L [0 - 32]= สูง
HB 11 g/dl [12.0 - 14.9] =ต่ำ
Absolute Neutrophil 1.46x10^3/ul [1.80 - 6.80] = ต่ำ
HCT 35.4 % [37.0 - 45.7] =ต่ำ
Lymphocyte 59% [20 - 35] = สูง
Neutrophil 34% [55 - 75] =ต่ำ
WBC 4.28x103 /ul [4.40 - 10.30] = ต่ำ
MCH 23.3 pg [27.0 - 31.0] =ต่ำ
PTT 129x103 /ul [150 - 450] = ต่ำ
วิเคราะห์สาเหตุของการเกิดโรค
Predisposing factors (ปัจจัยเสี่ยง)
Biological : เด็กจากการหลั่ง Neurotransmitter ในสมอง ได้แก่ serotonin Norepinephrine และ Dopamine ไม่สมดุลกัน ผู้ป่วยให้ประวัติว่ามารดาป่วยเป็นทางจิตเวช ไม่มีการใช้สารเสพติด
Psyshological : มักจะแยกตัวเมื่อพบปัญหา (Isolation) และเก็บไว้คนเดียว พยายามลืมสิ่งที่ทำให้ ทุกข์ใจ (suppression)
Social : ไม่ได้ปรึกษาใครเมื่อมีปัญหา ไม่มีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนข้างบ้าน ปกติอยู่บ้านคนเดียว
Precipitating Factor (ปัจจัยกระตุ้น)
การที่สามีชอบบงการ และเมื่อทะเลาะกับสามีมักจะโดนทำร้ายร่างกาย
Perpetuating Factor (ปัจจัยการอยู่)
ใช้กลไกทางจิตไม่เหมาะสม ใช้ withdrawal , suppression
Protective Factor (ปัจจัยปกป้อง)
ลูกเป็นคนให้กำลังใจและคอยดูแล
พี่สาวเป็นที่พึ่งเมื่อมีปัญหาต้องการติดต่อไป
คิดอยากขายเสื้อผ้าหลังจากออกจากโรงพยาบาล