Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประกันสุขภาพ ระบบประกันสุขภาพ - Coggle Diagram
การประกันสุขภาพ ระบบประกันสุขภาพ
หลักของการประกัน
(Insurance)
ความเสี่ยงหรือความไม่แน่นอน
เจ็บป่วยแล้วจะมีอาการหนักหรือไม่
จะเกิดโรค/การบาดเจ็บหรือไม่
จะสิ้นเปลืองค่ารักษาหรือไม่
การเฉลี่ยความเสี่ยง
มีการใช้บริการโดยรวมเท่าไหร่
ค่าใช้จ่ายโดยรวมเท่าไหร่
ปรัชญาของการประกัน
ความเฉลี่ยความเสี่ยงระหว่างบุคคลต่างๆ ในชุมชนเดียวกัน เป็นการสร้างความแน่นอน
วิธีการ/รูปแบบการชดเชยความเสี่ยง
การจุนเจือผู้ป่วยจากครอบครัวและญาติมิตร
การบริจาคให้กับผู้ป่วย
การออมไว้ยามเจ็บป่วย
การประกันสุขภาพ
องค์ประกอบของระบบประกันสุขภาพ
การคิดเบี้ยประกัน
คิดอัตราเฉลี่ยความเสี่ยงรายบุคคล (individual risk rating)
คิดอัตราเฉลี่ยความเสี่ยงรายกลุ่ม(community risk rating)
ระบบประกันสุขภาพ
ในประเทศไทย
มีการสร้างมาเป็นเวลานาน ในรูปแบบของระบบสวัสดิการสุขภาพและประกันสุขภาพต่างๆ เนื่องจากยอมรับว่า “การเข้าถึงบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขอย่างเท่าเทียมกันเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของประชาชนทุกคน ตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย แก้ไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ 5) พ.ศ.2538 หมวดที่ 3 ที่ว่าด้วยสิทธิและเสรีภาพของชนชาวไทย มาตราที่ 52 และหมวดที่ 5 ว่าด้วยแนวนโยบายพื้นฐานแห่งรัฐ มาตรา 82
ระบบสวัสดิการสุขภาพและประกันสุขภาพของไทย จำแนกเป็น 3 กลุ่ม
3.การประกันสุขภาพโดยความสมัครใจ
1.สวัสดิการรักษาพยาบาลที่รัฐจัดให ้
โครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล
โครงการสงเคราะห์ผู้สูงอายุด้านการรักษาพยาบาล
โครงการสวัสดิการการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ลูกจ้างประจำ พนักงานรัฐวิสาหกิจ และครอบครัว
โครงการประกันสุขภาพแก่เด็ก 0-12 ปี
โครงการบัตรประกันสุขภาพ
2.การประกันเชิงคุณภาพเชิงบังคับ
ข้อแตกต่างของประกันสุขภาพกลุ่มต่างๆ
สิทธิประโยชน์และการบริการที่ไม่ครอบคลุม ของการสร้างหลักประกันสุขภาพภายใต ้โครงการต่างๆ นั้นมีความแตกต่างกัน
แหล่งที่มาของเงิน แหล่งที่มาของเงินและกลไกการจ่ายเงินค่าตอบแทนแก่สถานพยาบาล มีผลโดยตรงต่อพฤติกรรมของผู้ให้บริการและประชาชนผู้ใช้บริการ
ประชากรกลุ่มเป้าหมายและความครอบคลุม ความครอบคลุมของการมีหลักประกันสุขภาพของประชาชนเพิ่มขึ้นเป็นล าดับ ประมาณการณ์ผู้ที่ได ้รับการ
ครอบคลุมจากประกันสุขภาพคิดเป็น 80.3% ของประชาชนทั่วประเทศ
สรุปปัญหาของการสร้างหลักประกันสุขภาพในปัจจุบันของประเทศไทย
ความไม่เท่าเทียมกันในหลักประกันของกลุ่มต่างๆ
คุณภาพในการให้บริการและความพึงพอใจจากผู้รับบริการ
การที่ผู้ด้อยโอกาสไม่ได้รับหลักประกันอย่างแท้จริง
การขาดประสิทธิภาพในการบริหารงบประมาณที่เกี่ยวข้องกับการจัดสวัสดิการบางโครงการ
การขาดหลักประกันทางด้านสุขภาพของประชาชนบางกลุ่ม
ความไม่เป็นเอกภาพในการดำเนินการ(คนเดียวมีหลายสิทธิ)
กลไกการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการ
วิธีการจ่าย
• อัตราเหมาจ่ายรายหัว (Capitation)
• จ่ายตามรายป่ วย (Case base, DRG)
• จ่ายตามวันนอน (Length of stay)
• จ่ายตามกิจกรรม (Fee-for-Service)
• แยกจ่ายระหว่างสถานพยาบาลและแพทย
ปัญหาที่พบในระบบประกันสุขภาพ
แนวทางการแก้ปัญหาเชิงทฤษฏี
แก้ปัญหาละเมิดจริยธรรมฝ่ายอุปทาน / บริษัทประกัน
ควบคุมอัตราการคิดดอกเบี้ยประกัน
แก้ปัญหาละเมิดจริยธรรมฝ่ายอุปสงค์
ประกันภาคสมัครใจมีปัญหามากกว่าภาคบังคับ
การประกันสุขภาพในประเทศต่างๆ
ระบบบริการสุขภาพ เช่น อังกฤษ สาธารรัฐเช็ก เดนมาร์ก กรีซ ฮังการี อิตารี นิวซีแลนด์ โรมาเนีย รัฐเซีย
3.การประกันสุขภาพถ้วนหน้า เช่น แคนาดา ฟินแลนด์ นอรเวย์ สเปน สวีเดน
1.การประกันสุขภาพภายใต้การประกันสังคม เช่น เยอรมัน ออสเตรีบ เบลเยียม ฝรั่งเศษ เนเธอร์แลนด์
ระบบผสมผสาน เช่น ญี่ปุ่น ไอร์แลนด์ สวิตเซอร์แลนด์ ไทยแลนด์
การประกันสุขภาพ
การประกันสังคม
โครงการประกันสังคม นั้นมีหลายโครงการ หลายหน่วยทุน โดยมีผู้เกี่ยวข้องกับกองทุนประกันสังคมหลักๆ 3 กลุ่มด้วยกัน
3.รัฐบาล
2.ผู้ประกันตน
1.นายจ้าง
สิทธิประกันสังคม ที่ผู้ประกันตนจะได้รับมีอะไรบ้าง?
4 กรณีเสียชีวิต
5 กรณีสงเคราะห์บุตร
3 กรณีทุพพลภาพ
กรณีชราภาพ
กรณีบ่านาญชราภาพ
กรณีบ่าเหน็จชราภาพ
2 กรณีคลอดบุตร
กรณีว่างงาน
1 กรณีเจ็บป่วย
กองทุนเงินทดแทน
เงินสมทบ คือ เงินที่นายจ้างจ่ายเข้ากองทุนเงินทดแทนแต่เพียงฝ่ายเดียว จะเรียกเก็บจากนายจ้างเป็นรายปี
กองทุนเงินทดแทน คือ กองทุนที่จ่ายเงินทดแทนให ้แก่ลูกจ้างแทนนายจ้าง เมื่อลูกจ้างประสบอันตราย เจ็บป่วยหรือถึงแก่ความตายหรือสูญหาย เนื่องจากการทำงานให้แก่นายจ้าง โดยไม่คำนึงถึงวัน เวลา และสถานที่ แต่จะดูสาเหตุที่ทำให ้ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
สรุปปัญหาของการสร้างหลักประกัน
สุขภาพในปัจจุบันของประเทศไทย
การขาดหลักประกันทางด้านสุขภาพของประชาชนบางกลุ่ม
การที่ผู้ด้อยโอกาสไม่ได้รับหลักประกันอย่างแท้จริง
ความไม่เท่าเทียมกันในหลักประกันของกลุ่มต่างๆ
คุณภาพในการให้บริการและความพึงพอใจจากผู้รับบริการ
การขาดประสิทธิภาพในการบริหารงบประมาณที่เกี่ยวข้องกับการจัดสวัสดิการบางโครงการ
ความไม่เป็นเอกภาพในการดำเนินการ
