Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษาที่ ๓ เรื่อง การพยาบาลมารดาที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด,…

- - - - มีแผลฝีเย็บระดับ 2nd degree tear
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony)
        
        หลอดเลือดบริเวณรอยแผลตรงที่รกเคย เกาะหดรัดตัวไม่ดี
        
        Estimate blood loss 700 cc.
        
        การตกเลือดหลังคลอดจะมีภาวะเสียเลือดหลังการคลอดตั้งแต่ 500 cc ขึ้นไปสำหรับการคลอดทางช่องคลอด
        
        กล้ามเน้ือมดลูกยืดขยายมากกว่าปกติหรือกล้ามเนื้อมดลูกล้าจากการยืด ขยายในระยะคลอดเป็นเวลานานภายหลังจากคลอด ทารก
        
        มารดามีภาวะตกเลือดหลังคลอด
        
        มารดามีสีหน้าอ่อนเลียบ่นเวียนศีรษะ มีอาการหน้ามืด ตาลาย
        
        วัด BP = 90 mmHg., PR = 110/min., RR = 24/min (ปกติ BP = 120/80 mmHg. BP เริ่มต่ำ เฝ้าระวังภาวะ shock จากการเสียเลือด (Hypovolemic shock)
        (ปกติ PR = 60-100/min)
        (ปกติ RR = 16-24/min หายใจปกติ)
        
        ยาตัวที่สามารถให้ได้ใน case นี้เพิ่มเติม
        
        Prostaglandins E1 Misoprostal (Cytotec®)
        
        เหน็บทางทวาร
        
        อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ไข้ ถ่ายหลว
        
        Carbetocin (Duratocin®)
        (Long acting oxytocin agonist)
        
        ป้องกันมดลูกไม่หดรัดตัวหลังการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องแบบไม่เร่งด่วน
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        Hypovolaemia
        
        DIC
        
        ไตวายเฉียบพลัน
        
        ARDS (กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน)
        
        การเสียชีวิตของทารกในครรภ์
        
        ตกเลือดหลังคลอด
        
        การเสียชีวิตของมารดา
        
        ภาวะแทรกซ้อนที่1 เสี่ยงภาวะช็อกเนื่องจากมีภาวะตกเลือดหลังคลอด
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        1.มีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        2.Estimate blood loss 700 cc0
        
        3.BP=90/60
        
        4.PR=110/min
        
        5.RR=24/min
        
        6.สีหน้าอ่อนเพลีย บ่นเวียนศรีษะ มีอาการหน้ามืดตาลาย
        
        ภาวะแทรกซ้อนที่2 มีภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        1.มีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        Estimate blood loss 700 cc
        
        3.มดลูกหดรัดตัวไม่ดีคลำพบท้องน้อยเหนือหัวหนาวโป่งตึง
        
        กิจกรรมพยาบาล
        
        1.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนมีอาการปกติ หลังจากนั้นบันทึกทุก 4 ชั่วโมงเพื่อสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติและให้การช่วยเหลือได้ทันที
        
        2.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและระดับยอด มดลูกทุก 30 นาที ในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังรับย้าย จากห้องคลอด เพื่อปประเมินความรุนแรงของภาวะตกเลือดหลังคลอดจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (สุฑารัตน์ ชูรส,2562)
        
        3.คลึงมดลูกจนหดรัดตัวกลมแข็งและกดไล่ก้อนเลือดที่อาจค้างในมดลูก เพราะการที่มดลูกหดรัดตัวดีทำให้ไม่เสียเลือดเพิ่มมากขึ้นและการกดไล่ก้อนเลือดที่ออกจากโพรงมดลูกทำให้มดลูกสามารถหดรัดตัวดีขึ้นและสังเกตการณ์หดรัดตัวของมดลูกต่อไปอีกทุก 15 นาทีในหนึ่งชั่วโมงเพื่อประเมินการทำหน้าที่ของมดลูกว่าเข้าสู่สภาวะปกติหรือไม่
        
        4.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 5%D/N/2 1,000 cc + Syntocinon 20 unit rate 120 cc/hr. และ 0.9% NSS 1,000 cc rate free flow ตามแผนการรักษาเพื่อชดเชยสารน้ำ เลือดและส่งเสริมหดรัดตัวของมดลูก
        
        5.ใส่สายสวนคาปัสสาวะ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่างไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกและบันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง เพื่อดูการทำงานของไต ถ้าปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 cc/hr. รายงานแพทย์
        
        6.สังเกตเลือดที่ออกทางช่องคลอดหรือ แผลฝีเย็บ จากผ้าอนามัย ชั่งผ้าอนามัยและบันทึก ทกุ 30 นาที ถึง 1 ชั่วโมง ในระยะ 2 ชั่วโมงแรก หลังรับย้ายจากห้องคลอด หากไม่พบอาการผิดปกติในระยะ 2 ชั่วโมงแรก ให้ติดตามประเมินและบันทึกทุก 4 ชั่วโมง ในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ทั้งนี้เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะตกเลือด (สุฑารัตน์ ชูรส,2562)
        
        7.เจาะเลือดดูความเข้มข้นของเลือด (Hct) ตามแผนการรักษา เพื่อประเมินค่าปริมาณเม็ดเลือดแดงอัดแน่นถ้า <25% รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาแผนการรักษาที่เหมาะสม
        
        8.สังเกตระดับความรสรู้สึกตัวและอาการผิดปกติเช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตัวเย็นซีด เพื่อประเมินการตอบสนองของร่างกายต่อปริมาณเลือดที่ลดลงในระบบไหลเวียนเลือด
        
        9.นำทารกมาเข้าเต้า เพื่อกระตุ้นการดูดนมมารดาโดยเร็ว ในรายที่ไม่มีข้อห้ามในการให้นมแม่ เพื่อช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (สุฑารัตน์ ชูรส,2562)
        
        มีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อของ perineal body แต่ไม่ถึง anal sphincter
        
        การฉีกขาดของแผลฝีเย็บ
        
        ระดับที่ 1 มีการฉีกขาดที่ผิวหนังบริเวณฝีเย็บและฉีกขาดบริเวณเยื่อบุช่องคลอด
        
        ระดับที่ 2 มีการฉีกขาดลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ
        
        ระดับที่ 3 มีการฉีกขาดลึกถึงกล้ามเนื้อและหูรูดทวารหนัก
        
        ระดับที่ 4 มีการฉีกขาดถึงหูรูดทวารหนักและเยื่อลำไส้ส่วน rectum
      - ภาวะแทรกซ้อนที่3 เสี่ยงต่อภาวะมดลูกเข้าอู่ช้า
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        1.ทารกตัวโตน้ำหนัก 3800 gm.
        
        2.มดลูกหดรัดตัวไม่ดี คลำพบท้องน้อยเหนือหัวหน่าวโป่งตึง
  - - - Placenta Previa
        
        ตำแหน่งการเกาะของรกอยู่ที่ส่วน Lower segment ปกติในขณะท่ี มดลูกหดรัดตัวกล้ามเนื้อมดลูกบริเวณส่วนล่างจะหดรัดตัวได้ไม่ดีเท่ามดลูกส่วน Upper segment เพราะ เป็นบริเวณที่กล้ามเนื้อมดลูกบางและไม่แข็งแรง
        
        เกิดการตกเลือด
      - ภาวะตกเลือดหลังคลอด
        
        เกิดจากรกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        ทำให้เกิดการสูญเสียเลือดปริมาณมากในขณะตั้งครรภ์หรือระยะรอคลอดจากการที่มีแผลตำแหน่งท่ีรกเคยเกาะ
        
        มดลูกไม่สามารถจะหดรัดตัว
        
        หลอดเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณรอยแผลไม่หดตัวและไม่สามารถหยุดเลือดได้
        
        เลือดจึงไหลไม่หยุด
        
        1 more item...
      - มีภาวะรกเกาะลึก
        
        ชนิดของรกเกาะลึก
        
        Placenta accrete
        
        villi ฝังตัวลงไปช้ันของเยื่อบมุดลูกแต่ไม่ผ่านลงไปในชั้นของกล้ามเนื้อมดลูก
        
        Placenta increta
        
        รกผ่านถึงช้ันกล้ามเนื้อมดลูก ในความลึกต่างกันแต่ villi ยังไม่ถึงเยื่อ serosa คือ peritoneum ที่หุ้มเยื่อรอบของมดลูก
        
        Placenta percreta
        
        villi จะกินลึกลงไปตลอดชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนทะลุผนังมดลูก
    - - การซักประวัติ
        
        เพื่อค้นหาภาวะเสี่ยงในการตกเลือดหลังคลอดเพิ่มเติม
        
        ประวัติการมีเลือดออกผิดปกติ
        
        มีภาวะโลหิตจาง
        
        มีประวัติโรคเลือด
        
        ครรภ์แฝด
        
        น้ำคร่ำมาก
        
        การคลอดยาก
        
        การขูดมดลูก
        
        การผ่าตัดมดลูก
        
        การตกเลือดในครรภ์ก่อน
      - การตรวจร่างกาย
        
        คาดคะเนปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดภายหลังทารกคลอด
        
        สังเกตอาการแสดงของการเสียเลือด
        
        ซีด
        
        เหงื่อออก
        
        ตัวเย็น
        
        ใจสั่น
        
        รู้สึกกระหายน้ำ
        
        มีอาการหาว
        
        เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงสมองได้น้อยลง
        
        ถ้ามีอาการรุนแรง
        
        ช็อค ไม่รู้สึกตัว
        
        การตรวจรก
        
        โดยใช้มือตรวจในโพรงมดลูกเพื่อตรวจหาบางส่วนของรกที่อาจค้างอยู่
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ตรวจเลือด
        
        เพื่อหาความผิดปกติของการแข็งตัวของลิ่มเลือด และตรวจหาภาวะโลหิตจาง
        
        HCT หลังคลอด
        
        thrombin time
        
        prothrombin time
        
        partial thromboplastin time
        
        platelets count
        
        fibrinogen concentrate
    - - มารดามีภาวะพร่องออกซิเจน (hypoxia)
        
        ทารกได้รับออกซิเจนน้อยลง
  - - - มดลูกเปลี่ยนจากแบนเป็นกลมแข็งลอยเหนือสะดือเอียงไปทางด้านขวาของแม่
      - มีcord sign เคลื่อนต่ำลงมาประมาณ 8 cm เมื่อทำ cord test สายสะดือไม่เคลื่อนกลับเข้าไปในช่องคลอด
      - มีเลือดออกทางช่องคลอดประมาณ 30-60 ml มีเฉพาะการลอกตัวแบบ Duncan method
      - pulse หาย คลายเลียว เหี่ยวลง
    - - -Matthews Duncan’s method เห็นรกด้านแม่ก่อน รกจะลอกตัวช้าจะลอกที่ริมรกก่อนจึงเห็นเห็นเลือดออกมาทางช่องคลอด (vulva sign)
      - -Schultze’method เห็นรกด้านลูกลอกตัวเร็วรกลอกตัวตรงกลางก่อนทำให้ไม่มีเลือดออกมาทางช่องคลอด