Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาที่ 4 การดูแลทารกแรกเกิด - Coggle Diagram
กรณีศึกษาที่ 4
การดูแลทารกแรกเกิด
เหตุใดพบาบาลจึงปิดแอร์
ก่อนทารกคลอด
เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายทารกขณะคลอดและป้องกันภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำจากการสูญเสียความร้อนโดยการพา (Convective heat loss) และการสูญเสียความร้อนโดยการแผ่รังสี (Radiation heat loss)
การที่พยาบาลตบที่เบาะ
แล้วทารกมีอาการผวา
เป็นภาวะปกติ เนื่องจากการตบเบาะของพยาบาลเป็นการทดสอบ Moro Reflex ของทารกซึ่งสามารถทดสอบได้โดบโน้ทารกนอนหงายบนที่นอนผู้ทดสอบตบมือโนเกิดเสียงดังบ้างนูทารกหรือตบที่นอนชั่งทารกจะต้องตอบสนองโดยบกแขนและขาแบมือและกางแขนออกแล้วอบเข้าหากันทารกอาจร้องไห้การผวานพบได้จนอายุ 6 เดือนนอนทารกนอน
ประเมิน Apgar score
นาทีที่ 1
A (Appearance) = 1 คะแนน
P (Pulse) = (ไม่ได้ระบุไว้)
G (Grimace) = 1 คะแนน
A (Activity) = 2 คะแนน
R (Respiration) = 2 คะแนน
รวมได้ 6 คะแนน
นาทีที่ 5
A (Appearance) = 2 คะแนน
P (Pulse) = 2 คะแนน
G (Grimace) =2 คะแนน
A (Activity) = 2 คะแนน
R (Respiration) = 2 คะแนน
รวมได้ 10 คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
คะแนนจากการประเมินที่ 1 นาทีจะบ่งชี้ถึงภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกเกิดและความต้องการช่วยเหลือเกี่ยวกับระบบหายใจ ส่วนคะแนนนาทีที่ 5 เป็นการประเมินผลของการแก้ไขป็นระบะแรกและบอกถึงผลเสียทางระบบประสาทความผิดปกติความพิการในอนาคตของทารกรวมทั้งโอกาสการรอดชีวิตจากการแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับการหายใจ
แนวทางการช่วยเหลือทารกตามคะแนน APGAR คะแนน 5-7 (mid asphyxia)
ทารกมีการขาดออกซิเจนอย่างอ่อนเกิดขึ้นเป็นช่วงระยะเวลาสั้นก่อนคลอดหรือถูกกดจากยาที่มารดาได้รับก่อนคลอดเพียงเล็กน้อยทารกจะมีอาการเขียวทั้งตัวหรือเขียวบางส่วนการช่วยเหลืออาจกระตุ้นการหายใจด้วยการใช้มือที่หรือคือฝ่าเท้าทารกหรือใช้ผ้ากหน้าอกบริเวณ Sternum หรือหลังให้ออกซิเจนผ่าน mask ที่ถือเหนือหน้าทารกอัตราการไหลของออกซิเจน 4 ลิตร / นาทีถ้ามารดาได้บาแก้ปวดกลุ่ม narcotic และทารกมีอาการหายใจถูกกดตัวแดงไม่ active หาบโจทไม่สม่ำเสมอควรใน noloxzone (narcan) เพื่อแก้ฤทธิ์
เหตุใดพยาบาลรีบนำ
ผ้าเปียกออกจากทารก
เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายทารกขณะคลอดและป้องกันภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำของทารกหลังคลอดจากการสูญเสียความร้อนโดยการระเหย (Evapolative heat loss)
7.ทารกควรฉีดวัคซีน
เพิ่มหรือไม่
ทารกควรฉีกวัคซีนเพิ่ม คือ
วัคซีนบี ซี.จี.
(Bacillus Calmette Guerin vaccine) 0.1 มิลลิลิตรฉีดเข้าในหนัง (intracutaneous) ส่วนล่างของกล้ามเนื้อต้นแขน (deltoid muscle) เพื่อให้วัคซีนป้องกันวัณโรคไปสร้างภูมิคุ้มกันในร่างกาย แนะนำบิดามารดาดูแลผิวหนังที่ฉีดภูมิคุ้มกันวัณโรคให้สะอาดเนื่องจากสัปดาห์ที่ 2-3 หลังฉีดจะมีตุ่มแดงๆเกิดขึ้นตุ่มจะโตขึ้นช้าๆกลายเป็นฝีและแตกออกเองมีปากแผลกว้างประมาณ 4-5
การเช็ดตาด้วยสำลีชุบ
0.9% NSS และเช็ดสะดือ
ด้วยสำลีชุบ alcohol
เหมาะสม เนื่องจากการดูแลตาทารกแรกเกิดทุกรายต้องได้รับการเช็ดตาทันทีด้วย 0.9% N.S.S. และหยอดตาหรือป้ายตาทั้งสองข้าง การดูแลสายสะดือสามารถใช้ 70% alcoholได้ เนื่องจากเป็นการทำความสะอาดและฆ่าเชื้อได้ ไม่ทำให้อัชื่น ภายหลังจากการตัดสายสะดือแล้วต้องสังเกตว่ามีเลือดออกจากสายสะดือหรือไม่เนื่องจากสายสะดือแห้งเหี่ยวลงเรื่อยๆ เชือกที่ผูกไว้อาจหลวมและทำให้มีเลือดออกได้ถ้ามีเลือดซึมออกมาให้ใช้สำลีชุบน้ำยาเชื้อ 10% alcohol หรือ 0.5% tincture iodine in 30% alcohol เช็ดสายสะดือและผูกใหม่ให้แน่น
5.พยาบาลป้ายตาทารก
ด้วยยาชนิดใด มีผลอย่างไร
terramycin eye ointment ป้องกันการติดเชื้อตาอักเสบ และหนองใน ซึ่งทารกอาจได้รับเชื้อนี้มาจากทางช่องคลอดของมารดาจึงต้องรีบเช็ดด้วย NSS แล้วตามด้วยยาป้ายตาหรือยาหยอดตา
พยาบาลฉีดยา
ชนิดใดให้ทารก
ขาสองข้างฉีดวัคซีนคนละชนิดกัน ได้แก่
ฉีดวิตามินเค 1 (vitamin K)
ขนาด 0.5-1 มิลลิกรัมเข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นขาด้านหน้าของทารกเพื่อช่วยในการแข็งตัวของเลือดเร็วขึ้นป้องกันเลือดออกผิดปกติ
ฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบบี
จะให้เมื่อแรกเกิดถ้ากรณีที่มารดาไม่ได้เป็นพาหะให้ Active Immunization 0.5 มิลลิลิตรฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นขาด้านหน้า (คนละข้างกับวิตามินเค) จะให้ 3 เข็มเข็มที่ 1 เมื่อแรกเกิดเข็มที่ 2 เมื่ออายุ 1 เดือนเข็มที่ 3 เมื่ออายุ 6 เดือนถ้าหากมารดาเป็นพาหะให้ Passive Immunization คือ Hepatitis B Immunoglobulin (HBIG) โดยให้ 0.5 มิลลิลิตรฉีดเข้ากล้ามเนื้อหน้าขาควรให้เร็วที่สุดภายใน 12 ชั่วโมงแรกหลังคลอด อย่างช้าที่สุดควรให้ภายใน 7 วันพร้อมทั้งให้ Active Immunization 0.5 มิลลิลิตร ฉีดเข้ากล้ามเนื้อที่หน้าขาภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอดและให้ซ้ำอีก 3 ครั้งคือครั้งที่ 1 เมื่ออายุ 1 เดือนครั้งที่ 2 เมื่ออายุ 6 เดือนและครั้งที่ 3 เมื่ออายุ 15 เดือนให้คอยสังเกตอาการผิดปกติที่อาจพบหลังฉีดวัคซีนนี้ซึ่งมักพบ 1-2 วันหลังฉีดเ ช่น มีต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงที่ฉีดโตเป็นฝีให้มาพบแพทย์เพื่อทำการตรวจรักษา 13. การฉีดวัคซีนฃ
12.ภาวะปกติและภาวะผิดปกติ
ที่ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย
ตามสถานการณ์
ปกติ
เส้นรอบ ศีรษ: 33 Cm. •รอบอกขนาด 32 Cm. •ความยาว 50 cm. •ผิวหนังเห็นเส้นเลือดเล็กน้อยมีขนอ่อนที่หลังและไหล่ •ลายฝ่าเท้าประมาณ 2/3 จากปลายเท้าหวานมมีขนาด 3-4 มม. •ใบหูคืนกับเมื่อพับหูมีจุดสีขาวบริเวณจมูกด้านซ้าย •แคมใหญ่มีขนาดเท่ากับแคมเล็กแขนขาแบะออกแขนงอเล็กน้อยวัดข้อมุมข้อมือได้ 45 องศาเข่างอเล็กน้อย•อุณหภูมิกาบ 33.2 องศา (ปกติ 36.5-33.5 องศา) (เกรียงศักดิ์จีระแพทย์, 2559) • Moro reflex ทารกมีการผวา
ผิดปกติ
•พบสิ่งเนื้อเล็กบริเวณหู
การพยาบาล:
เมื่อพบความผิดปกตินี้ควรปรึกษาแพทย์เพื่อเข้ารับการตรวจวินิจฉัยและรับการรักษาโดยการผ่าตัดเนื้ออกและตรวจสอบหรือประเมินการได้บนของทารกอธิบายกับมารดาด้วยเหตุผล: อธิบายให้มารดาทราบเรื่องครึ่งเนื้อนว่าเกิดจากความผิดปกติระหว่างที่กำลังเจริญเติบโตตั้งแต่ทารกยังอยู่ในครรภ์ช่วง 5-6 สัปดาห์หลังปฏิสนธุ์ชั่วจะพบได้เมื่อเด็กคลอดออกมาซึ่งสิ่งนี้อาจพ์สมนาเป็นซีสต์อาจมีการติดเชื้ออาการปวดบวมได้มารดาต้องคอบลึงเกตความผิดปกติต่างที่อาจเกิดขึ้นหากมีความผิดปกติควรรีบพบแพทย์
RR 62 bpm
การพยาบาล:
ดูให้อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกต์ (36.9-33.1C)
-ติดตามสัญญาณกผสังเกตบันทึกการนดาบใจ-จัดท่าทารกให้ลำคอเหยียดตรง
-ติดตามค่าออกเจนในเลือด
อธิบายกับมารดาด้วยเหตุผล: แนะนำมารดาให้คอยสังเกตการหายใจของทารกว่ามีอาการหายใจเหนื่อยหอบหรือไม่หากพบความผิดปกติให้รับแจ้ง
11.ขนาดของศีรษะทารก
และขนาดของหน้าอกทารก
ขนาดศีรษะและขนาดหน้าอกมีขนาดเล็กกว่าปกติ เนื่องจากปกติขนาดศีรษะจะเท่ากับ 35 7 2 ชม. และเส้นรอบศีรษะจะกว้างกว่าเส้นรอบวงอกที่วัดระดับศีรษะ 2 ชม.
-ความยาวของทารก 50 ชม. ซึ่งปกติเนื่องจากปกติจะมีความยาวระหว่าง 45-52 ชม
10.พยาบาลใช้ปรอท
วัดไข้ถูกต้องหรือไม่
ถูกต้อง เพราะถ้าหล่อลื่น้วยวาสลีนเป็นการวัดอุณหภูมิทางทวาร เพื่อลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ และสอดทวารลึก 3 ซม. นาน 3 นาที
8.อายุครรภ์ของหญิง
ตั้งครรภ์รายนี้
30 points = 36 wk by Ballard score
9.ซักประวัติอะไรเพิ่มเติม
-ประวัติประจำเดือนครั้งสุดท้าย เพื่อนำมาประเมินอายุครรภ์ของทารกและนำไปสู่การดูแลทารกหลังคลอดได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
-สาเหตุที่ไม่ได้ฝากครรภ์ เพื่อสามารถให้คำแนะนำมารดาได้อย่างถูกต้องเกี่ยวกับการดูแลทารกและผลเสียจากการไม่ได้มาฝากครรภ์
-ผู้ดูแลเด็กกและผู้ช่วยเลี้ยงดูแลทารกเพื่อให้คำแนะนำในการเลี้ยงดูทารกรวมถึงเรื่องของสวัสดิการต่างๆที่มารดาควรรู้เช่นการได้รับเงินค่าเลี้ยงดูบุตร 600 บาทเป็นระยะเวลา 6 ปี
-รายได้และสถานภาพการสมรส เช่น การเป็นคุณแม่เลี้ยงเดี่ยว เพื่อประเมินการความสามารถในการดูแลบุตรและให้คำแนะนำในการเลี้ยงดูบุตรรวมถึงวิธีคุมกำเนิดต่อไป
สัญญาณกันที่วัดได้จากสถานการณ์ป
•อุณหภูมิร่างกาย 33.2 C ซึ่งเป็นอุณหภูมิที่วัดทางทวารหนักซึ่งถือว่าปกติ
-อัตราการเต้นของหัวใจ 144 ครั้ง / นาทีอยู่ในเกณฑ์ปกติ (ค่าปกติ 10-160bpm)
อัตราการเหายใจ 62 ครั้ง / นาทีซึ่งถือว่าเร็วผิดปกติ (ค่าปกติ 40-60 ครั้ง / นาที)
เนื่องจากทารกแรกเกิดมี Surfactant ในปอดนอนและปอดบังทำงานได้ไม่ค่อยมีประสิทธิภาพ
ดังนั้นการแลกเปลี่ยนออกซิเจนกับเม็ดเลือดแดงจึงน้องเป็นสาเหตุทำให้ทารกหายใจเร็ว
เพื่อให้มีออกซิเจนเพียงพอต่อการแลกเปลี่ยนกับเม็ดเลือดแดง
ทารกแรกเกิดรายนี้
มีการหายใจที่ผิดปกหรือไม่
มีการหายใจที่ผิดปกติเนื่องจากเมื่อประเมินส์ญญาณทีมแล้วพบว่าค่าอัตราการหายใจ (RR) มีค่ามากกว่าปกตินั่นคือ 82 ครั้งต่อนาทีซึ่งค่าปกติจะอยู่ที่ 40-60 ครั้งต่อนาทีและคาดว่าที่ทารกแรกเกิดรายนี้มีการหาบโวเร็วอาจมีป่วยมาจากทารกแรกเกิดมี Surfactant ในปอดน้อยและปอดบังทำงานได้ไม่ค่อยมีประสิทธิภาพดังนั้นการแลกเปลี่ยนออกซิเจนกับเม็ดเลือดแดงจน้อยเป็นสาเหตุที่ทำให้ทารกหายใจเร็วเพื่อให้มีออกเจนเพียงพอต่อการแลกเปลี่ยนกับเม็ดเลือดแดงเพื่อนำไปใช้ในการ metabolism ของร่างกายทารกแรกเกิดเป็นช่วงที่กระบวนการเผาผลาญอาหารต้องทำงานหนักและต้องใช้ออกกจนในการเผาผลาญจำนวนมากและต้องกำจัดคาร์บอนไดออกไซด์ออกจากร่างกายเช่นกั้นจึงเป็นสาเหตุที่ทำให้ทารกหายใจเร็วเพื่อนำออกซิเจนมาใช้ในกระบวนดังกล่าว