Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลระยะคลอด - Coggle Diagram

- - - - การเปิดขยายของมดลูกเคสนี้ไม่เหมาะสมเนื่องจาก เปิดเร็วเกิดไป
        
        ครรภ์แรก ปากมดลูกควรเปิดขยาย 1.2 cm/hr
        
        ครรภ์นี้จะต้องคลอดตอน 12.30 น
      - Effectment เหมาะสม
        
        11.45 บางตัวเต็มที่ 100%
      - ครังที่ 3 ปากมดลูก จะเปิดหมดในเวลา 11.30
  - - - มารดามีความวิตกกังวลเนื่องจากไม่มีความรู้เรื่องการเบ่งคลอด
        ข้อมูลสนับสนุน 1 มารดากลัวเจ็บและกังวลเรื่องการคลอด
        เป้าหมายการพยาบาล : มารดามีความรู้เรื่องการเบ่งคลอด
        เกณฑ์การประเมิน 1.มารดามีความรู้ความเข้าใจเรื่องการเบ่งคลอด
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        1 แนะนำวิธีการเบ่งคลอด
        
        1.1 แนะนำให้มารดาเบ่งเมื่อปากมดลูกเปิดหมดและเบ่งในขณะที่มดลูกหดรัดตัว
        
        1.2 เมื่อเริ่มเจ็บให้ผู้คลอดสูดหายใจเข้าทางจมูกและเป่าลมออกทางปาก 1 ครั้ง เพื่อล้างปอด
        
        1.3 ให้มารดาสูดหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นหายใจไว้ ยกศีรษะจนคางจรดหน้าอก ออกแรงเบ่งของก้นเหมือนการเบ่งถ่ายอุจจาระนาน 6-8 วินาที
        
        1.4 เบ่งซ้ำอีกครั้งถ้ามดลูกยังหดรัดตัวแข็งอยู่ เมื่อมดลูดคลายตัวให้หยุดเบ่งโดยหายใจล้างปอดอีกครั้งหนึ่ง
        
        1.5 ให้มารดานอนพักหายใจตามปกติ จนกว่ามีการหดรัดตัวของมดลูกอีกครั้ง หรือเจ็บท้องอีกครั้งจึงเบ่งใหม่
        
        เฝ้าระวังไม่ให้มารดากลั้นหายใจเบ่งนานเกิน 10 วินาทีในแต่ละครั้ง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด valsava maneuver จากการมีแรงดันในช่องอกเพิ่มขึ้น ทำให้ปริมาณเลือดไหลเวียนไปที่หัวใจลดลงและความดันโลหิตสูง
        
        ปลอบโยนและให้กำลังใจผู้คลอด เพื่อให้ผู้คลอดเกิดความกระตือรือร้น
      - หลังคลอดทารก20นาทีผู้คลอดบอกว่าปวดท้อง มีเลือดเป็น blood clot สีแดงคล้ำ ออกทางช่องคลอด 50 ซีซี ละสังเกตเห็นก้อนกลมบริเวณเหนือสะดือ เยื้องไปด้านขวาเล็กน้อย
        
        9.1)ครรภ์นี้ปกติเป็นลักษณะของUterine signและ vulva sign
        9.2)รกน่าจะลอกตัวแบบ MatthewsDuncan Methodเพราะแบบ Matthews Duncan Methodการลอกตัวของรกโดยเริ่มจากริมรกก่อนส่วนอื่นและเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของผนังมดลุกจะไหลซึมออกมาภายนอก(vulva sign) ในระหว่างที่การลอกตัวยังไม่สมบูรณ์ การลอกตัวชนิดนี้ไม่มีเลือดฝังอยู่ที่หลังรก ทีจะช่วยในการลอกตัวของรก ทำให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์ช้ากว่าชนิดSchultze Method
        อาการรกลอกตัวรก1.uterine sign2.Cord sign3.vulval signดังนั้นจากสถานการณ์ในข้อที่อาการรกลอกยังมีไม่ครบอาการที่จะยืนยันการลอกตัวของรกอีกอย่างหนึ่งคือ cord sign คือสายสะดื้อด้านมารดา เคลื่อนออกมายาวขึ้น
        
        การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดในระยะที่ 3 ของการคลอด
        
        1)ให้oxytocin10unitฉีดเข้ากล้ามเนื้อdeltoidช้าๆเพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        2) clampsสายสะดือหลังทารกคลอด1-3นาทีแล้วจึงตัดสายสะดือDelayclampcordซึ่งมีผลให้มารดาเสียเลือดได้น้อยลงกว่าการตัดสายสะดือทันที เนื่องจากมีปริมาณเลือดไหลเวียนไปยังส่วนต่างๆของร่างกายทารกเพิ่มขึ้น
        3)controlledcordtractionเพื่อลดระยะเวลาในระยะที่สามของการคลอด
        4)uterinemassageเป็นการนวดคลึงมดลูกภายหลังรกคลอดโดยทำซ้ำ15นาที่ใน2ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        การพยาบาลระยะที่ 4 ของการคลอด
        
        การประเมินภาวะสุขภาพมารดาในระยะที่4ของการคลอดใช้เกณฑ์BUBBLE.HE
        Breasts(เต้านม)สังเกตขนาดรูปร่างของเต้านมภาวะengorgmentหากเต้านมดัดตึงควรนำทารกมาbreastfeed-Uterus(มดลูก)สังเกตภาวะมดลูกหดรัดตัว หากมดลูกนิ่มควรนวดคลึงมดลูกทุก 15 นาที หากมดลูกแข็งตัวไม่ต้องนวดคลึงมดลูกอาจจะทำให้มดลูกล้าหมายเหตุ:หากนวดคลึงมดลูกแล้วมคลูกไม่แข็งตัวให้ยา oxytocinIVdrip
        Bladder(กระเพาะปัสสาวะ)ดูภาวะbladderfulหกกระเพาะปัสสาวะเต็มกระตุ้นให้มารดาถ่ายปัสสาวะทิ้งเพื่อป้องกันการขัดขวางการแข็งตัวของมดลูกและป้องกันการติดเชื้อฮอนและได้บสารน้ำทางหสอดเล็อดดำตามแผ่นการรักษา
        Bowel(การเคลื่อนไหวของลำไส้) เนื่องจากหลัดลอดมารดาจะมีการเคลื่อนไหวของลำไส้น้อยจะต้องส่งเสริมให้มารดารับประทานอาหาร
        Lochia(น้ำดาวปลา) ต้องสังเกตปริมาณสีกลิ่นหรือลักษณะของก้อนเลือดโดยใน2ชั่วโมงแรกจะมีเลือดออกประมาณ100CCเป็นเลือดสด(bleedingpervagina)หลังระยะที่4เลือดจะค่อยๆจางลงเรียกว่าน้ำดาวปลา
        Episiotomy(แผลฝีเย็บ)สังเกตตำแหนของฝีเย็ การหลุดของไหม ลักษณะแผลบวมแดง หากมีสีเขียวคล้ำและมารดาเจ็บมากอาจเกิดจากมีก้อนเลือดคั่งในฝีเย็บซึ่งเกิดจากกการเย็บผีเย็บไม่ถึงกั้นแผล
        Homen's signประเมินภาวะหลอดเลือดดำอักเสบบริเวณขาจะร้อนและเจ็บมารดาไม่ยอมลุกเดินหากประเมินแล้วมารดามีอาการเจ็บที่นี่แสดงว่ามารดามีภาวะthrombophlebitis
        Emotionl statusand bodingประเมินการปรับบทบาทมารดาโดยส่งเสริมให้มารดาสัมผัสทารกหลังคลอด30นาที
      - การเปลี่ยนแปลงด้านจิตใจของหญิงตั้งครรภ์
        เหมาะสมเนื่องจากผู้คลอดมีความกลัวการเจ็บและกังวลเรื่องการคลอดซึ่งเป็นปฏิกิริยาการตอบสนองด้านจิตสังคมในระยะคลอดปกติโดยการเปลี่ยนแปลงด้านพฤติกรรมอาจเกิดการก้าวร้าวว่าโทษตนเองหรือผู้อื่น
- - - - จัดให้ผู้คลอดอยู่ในท่าศีรษะสูง ทำให้ระยะเวลาของการคลอดน้อยลง
      - การเบ่งในท่ายองๆ จะช่วยเพิ่มการเคลื่อนต่ำของทารกในครรภ์ และเพิ่มความกว้างของกระดูกเชิงกราน
      - การพาดขาหยั่ง (litholomy) ควรให้ศีรษะสูงประมาณ 30-60 องศา
        
        เพื่อให้การเบ่งมีประสิทธิภาพ ไม่นานเกิน 1 hr
        รายที่มีเส้นเลือดคอดห้ามทำท่านี้
    - - โดยควรเบ่งขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูก เมื่อเริ่มเจ็บให้ผู้คลอดสูดหายใจเข้าทางจมูกและเป่าลมออกทางปาก 1 ครั้งเพื่อล้างปอด จากนั้นสูดหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นหายใจไว้ ยกศีรษะจนคางจรดหน้าอก ออกแรงเบ่งลงก้นเหมือนการเบ่งถ่ายอุจจาระนานประมาณ 6-8 วินาที เฝ้าระวังไม่ให้มารดากลั้นหายใจนานเกิน 10 วินาทีในแต่ละครั้ง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด Valsava manuever
    - - นิยมทำ Medio lateral episiotomy เป็นการตัดฝีเย็บ็บเฉียง 45 องศา
        
        ฝีเย็บมีลักษณะตึง มัน วาว บางใส มองเห็น biparietal plane หรือ head crown ประมาณ 3-4 เซนติเมตร หรือขนาดเท่าไข่ไก่
        
        การตัดฝีเย็บ เพื่อลดการฉีกขาดของช่องทางคลอด และลดความปวดของฝีเย็บ
        การพยุงฝีเย็บ การใช้ผ้ารวบเนื้อเยื่อบริเวณฝีเย็บเข้าหากัน พร้อมทั้งผลักศีรษะทารกให้เคลื่อนออกมา ทำให้เนื้อเยื่อฝีเย็บค่อยๆยืดขยาย ไม่เกิดการยืดขยายมากหรือเร็วเกินไป จนเกิดการฉีกขาด
        การควบคุมการก้ม การกดบริเวณท้ายทอยของศีรษะทารก ทำให้ศีรษะค่อยๆยืด ถ่างขยายช่องคลอดและฝีเย็บ จนใต้ท้ายทอยยันใต้โค้งกระดูกหัวหน่าว
        การควบคุมการเบ่ง การให้ผู้คลอดหยุดเบ่ง ในขณะส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะทารกคาอยู่ที่ปากช่องคลอด และให้ศีรษะคลอดออกมาอย่างข้างๆช่วยลดความเสี่ยงของการฉีกขาดของช่องทางคลอดได้
    - - ใช้มือซ้ายกดเบาๆ ที่ศีรษะทารกบริเวณยอดศีรษะ ( vertex) เพื่อให้งุ้ม ( flexion)มากที่สุด เป็นการช่วยให้ส่วนที่เล็ก (SOB) ของศีรษะทารกผ่านออกมาก่อน เป็นการป้องกันการฉีกขาดของ vestibule บริเวณท่อปัสสาวะ เยื่อหุ้มclitoris ระวังอย่าให้กลายเป็นการดันศีรษะไว้
        
        ใช้มือขวาถือผ้าควบคุมฝีเย็บ (safe perineum) วางทาบบริเวณฝีเย็บให้ส่วนบนของผ้าหรือ pad ห่างจากมุมล่าง ของปากช่องคลอด ประมาณ 1 เซนติเมตร เพื่อให้มองเห็นการแยกของแผลฝีเย็บได้
        
        เมื่อถึงระยะที่นูนที่สุดของประดู่parietal (biparietal eminence) ถูกล้อมรอบด้วยปากช่องคลอดและไม่ผลุบกลับเมื่อมดลูกหดรัดตัว เรียก crowning ในตอนนี้ ห้ผู้คลอดหยุดเบ่ง อ้าปาก หายใจทางปากลึกๆ ยาวๆ โยใช้กล้ามเนื้อหน้าอกจนกระทั่งส่วนท้ายทอยของศีรษะทารก มายันอยู่ใต้ของกระดูกหัวหน่าว
        
        เมื่อกระดูก Paristal ผ่านพ้นช่องคลอดออกมาแล้ว มือซ้ายที่กดศีรษะทารกบริเวณท้ายทอยจะคลำได้ปุ่มกระดูกท้ายทอย ผ่านพ้นใต้ขอบกระดูกหัวหน่าวออกมาอย่างน้อย 2-3 เซนติเมตร
        
        จากนั้นเปลี่ยนมาโกยศีรษะให้เงยขึ้น พร้อมกับมือล่างบีบรวบเนื้อและผิวหนังบริเวณฝีเย็บไว้ที่ระดับสองข้างของทวารหนัก และดันศีรษะทารกเงยขึ้นช้าๆ ในระหว่างที่มดลูกไม่หดรัดตัวแต่อาจให้ผู้ช่วยคลอดช่วยเบ่งได้โดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง
        
        เมื่อบริเวณหน้าผากคลอดผ่านฝีเย็บออกมาแล้วให้ใช้มือขวาช่วยรูดฝีเย็บให้ผ่านหน้าลงไปพ้นคางทารกในทันทีที่คางทารกคลอดพ้นศีรษะทารกจะก้มเล็กน้อยด้วยน้ำหนักแรงโน้มถ่วงของศีรษะทารกเอง
        ผู้ทำคลอดดันผ้าผ่านฝีเย็บลงล่างเช็ดทวารหนักแล้วทิ้งถังขยะ ไม่ให้สัมผัสกับหน้าทารก
    - - ตรวจสอบดูว่ามีสายสะดือพันคอทารกหรือไม่ หากเจอสายสะดือพันคอ 1 รอบหลวมๆให้คลายออกแล้วรูดผ่านท้ายทอย (occipital)ทารก
        ดึงให้รูดผ่านท้ายทอยออกทางหน้าทารก แต่ถ้าสายสะดือพันคอพันแน่นมากหรือพันคอ 2 รอบขึ้นไปให้ใช้ arterial forceps 2 เล่ม หนีบที่สายสะดือ ใช้กรรไกรตัดสายสะดือระหว่างตำแหน่งที่หนีบไว้แล้วคลายเกลียวรอบคอทารกออกก่อน ช่วยทำคลอดไหล่
        
        ทำคลอดไหล่หน้าโดยตรวจ ให้แน่ใจว่าส่วน bisacromial ของทารกหมุนมาอยู่ในแนวหลังของช่องทางออกเชิงกรานจึงช่วยช่วยทำคลอดไหล่หน้าก่อน
        โดยใช้ฝ่ามือจับมือศีรษะบริเวณขมับทั้งสองข้างอยู่ระหว่างอุ้งมือ ดึงศีรษะทารกลงล่างและดึงออกเพื่อให้ไหล่หน้าคลอดก่อนเมื่อไหล่หน้าคลอดจนเห็นซอกรักแร้จึงหยุดดึง
        
        แจ้งให้ผู้ช่วยเหลือฉีด oxytocin 10 Unit เข้ากล้ามเนื้อเพื่อให้มดลูกหดรัดรัว ป้องกันการตกเลือดในระยะที่สามของการคลอด ทำคบอดไหล่หลัง โดยดึงทารกขึ้นไปทางท้องของมารดา ในทิศทางมุม 45 องศากับแนวดิ่ง จนไหล่หลังคลอดพ้นฝีเย็บ จึงหยุด
        ขณะทำคลอดไหล่ไม่ควรใช้มือกดบริเวณใต้คางหรือดึงซอกรักแร้ของทารกเพราะจะทำให้เกิดอันตรายต่อกลุ่มประสาท brachial plexus ได้
        
        ทำคลอดลำตัว โดยเมื่อไหล่ทั้งสองคลอดออกมาแล้วให้ดึงทารกออกมาช้าๆ ในแนวขนานกับช่องคลอด โดยผู้ที่ทำคลอดเปลี่ยนมือข้างที่จับศีรษะทารกด้านบนมารองตัวทารกแทน
        เมื่อทารกคลอดออกมาทั้งหมด ผู้คลอดจับศีรษะทารกด้วยมือขวาในลักษณะตัว c มือซ้ายเกี่ยวขาทั้งสองข้างของทารกในลักษณะตัวอี วางทารกให้หน้าออหลกจากปากช่องคลอดของผู้คลอดและจัดสายสายสะดือวางพาดบนลำตัวทารกไม่ให้สายสะดือตึง
        
        เมื่อทารกร้องและลำตัวแดงดี ใช้ kosher clamps ที่มีหนังยางอยู่ที่ด้าม clamps หนีบสายสะดือทางด้านทารก ห่างออกจากโคนสะดือทารก 2-3 เซนติเมตร คือภายใน 1-3 นาทีหลังคลอด โดยทำในสภาวะที่ทารกสามารถหายใจได้ดีปกติ
    - - • Flexion
        
        ตรวจทางหน้าท้อง โดยหาcephalicprominence ถ้า sinciput prominence ชัดเจนและอยู่สูงกว่าระดับ occiputมากก็แสดงว่ามี Flexion มาก
        
        ตรวจทางช่องคลอดคลำหาตำแหน่งของ fontanelle โดยเฉพาะ small fontanelle ถ้ายิ่งต่มากเท่าไรแสดงว่าทารกมี Flexion มากเท่านั้น
        • การตรวจสอบกลไก Internal rotation of head
        การตรวจว่ามีการหมุนของศีษะเกิดขึ้นโดยการตรวจทางช่องคลอคลำดูรอยต่อแสกกลางของศีรษะทารกถ้ายังไม่มีกลไกการคลอดนี้ศีรษะทารกจะอยู่แนวขวางเมื่อมีการหมุนของศีรษะเกิดขึ้นรอยต่อแสกกลางจะเปลี่ยนไปในแนวเฉียงถ้าหมุนสมบูรณ์แล้วรอยต่อแสกกลางจะอยู่ในแนวหน้า - หลังของช่องทางออกเชิงกราน
      - LOA จะหมุนทวน 45 องศา
        ROP จะหมุนตาม 135 องศา
      - เส้นผ่าศูนย์กลาง กลไก EXTENTION ของทารก
        
        เริ่มจาก SOB SOF OF OM และ SMB ตามลำดับ
  - - - ใช้มือข้างมือที่ถนัดจับสายสะดือ
        
        ใช้มืออีกข้างกดที่เหนือกระดูกหัวเหน่าเพื่อให้เกิด Counter traction โดยผลักส่วนล่างของมดลูกที่อยู่บริเวณเหนือกระดูกหัวเหน่าขึ้นไปทางศีรษะมารดา
        
        ใช้มือข้างที่ถนัดดึงสายสะดือลงให้คลอดทางคลอดทางช่องคลอด ถ้าหากรกไม่เคลื่อนต่ำลงให้หยุดดึงแล้วจึงรอให้มดลูกหดรักตัวอย่างแรงอีกครั้ง จึงเริ่มทำคลอดรกต่อไปเรื่อยๆ
    - - 1.เมื่อมดลูกหดรัดตัวดีให้ใช้อุ้งมือดันยอดมดลูกส่วนบนที่หดรัดตัวกลมแข็งลงมาหากระดูก Promontory of sacrum ทำมุม 30 องศากับแนวดิ่ง เพื่อป้องกันไม่ให้มดลูกปลิ้น
        2.เมื่อเห็นรกผ่านช่องคลอดออกมา 2 ใน 3 ส่วนของรกให้เปลี่ยนมือที่ดันยอดมดลูกมาโกยมดลูกขึ้น
      - Bandl Andrew maneuver
        
        1.ใช้มือข้างหนึ่งจับสายสะดือไว้เฉยๆ
        2.ใช้มืออีกข้างกดท้องเหนือกระดูกหัวหน่าว กดลงข้างล่างเพื่อผลักรกส่วนล่างของมดลูกและในช่องคลอดให้คลอดออกมาที่ปากช่องคลอด
        3.เมื่อเห็นรกอดออกมาที่ปากช่องคลอด 2 ใน 3 ส่วน ให้เปลี่ยนมือขวาจากกดลงไปดันมดลูกขึ้นไปเพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มเยื่อหุ้มทารกคลอดออกมา
    - - ตรวจเส้นเลือดสายสะดือ
      - ตรวจความยาวสายสะดือ
      - ตรวจปมสายสะดือ
      - ตรวจตำแหน่งสายสะดือ
      - ตรวจตำแหน่งสายสะดือที่ออกจากรก
      - ตรวจตำแหน่งรอยแตกของเยื่อหุ้มรก
      - ตรวจรกด้านลูก
      - ตรวจรกด้านแม่