Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case2 การพยาบาลในระยะหลังคลอด, จากกราฟบ่งบอกได้ว่าการคลอดเป็นปกติ…
Case2
การพยาบาลในระยะหลังคลอด
Partograph
การหดตัวของมดลูก (Interval duration intensity) การ Dilatation และ Effacement ของมดลูกในระยะที่ 1
มีความเหมาะสม
Latent phase
Duration การหดรัดตัวของมดลูกครั้งหนึ่งนานประมาณ 20-30 วินาที
Interval ระยะห่างของการหดรัดตัว 5-30 นาที
Intensity ความแรงของการหดรัดตัวอยู่ในระดับเล็กน้อย (Mild)
Active phase
Intensity ความแรงของการหดรัดตัวอยู่ในระดับปานกลาง (Moderate )
Duration การหดรัดตัวของมดลูกจะหนาขึ้นเรื่อย ๆ ถึง 60 วินาทีไม่เกิน 90 วินาที
Interval ระยะห่างของการหดรัดตัว 3-5 นาที
หากผู้คลอดรายนี้ตั้งครรภ์ครั้งที่ 3 ปากมดลูกน่าจะเปิดหมดช่วงเวลา11:30 น.
หลักการหายใจเพื่อบรรเทาปวด
Active phase
Shallow chest breathing
ขณะมดลูกเริ่มหดรัดตัว หายใจเข้าและออกยาวๆ 1 ครั้ง หายใจเข้าทางจมูกช้าๆ และผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆ จนกระทั่งมดลูกหดรัดตัวเต็มที่ จึงเปลี่ยนเป็นการหายใจเข้าและออกผ่านทางปากและจมูกตื้นๆ เร็วๆ ขณะหายใจเข้าให้นึกถึงคำว่า “อา” หายใจออกให้นึกถึงคำว่า “คี” ลักษณะการหายใจจะเป็น อา-คี-อา-คี-อา-คี เมื่อมดลูกเริ่มคลายตัว ให้กลับมาใช้การหายใจช้าๆ จนกระทั่งมดลูกคลายตัวให้หายใจเข้าออกยาวๆ 1 ครั้ง
Transitional phase
Pant-blow breathing
ขณะมดลูกเริ่มหดรัดตัว หายใจเข้าและออกยาวๆ 1 ครั้งหายใจแบบตื้นๆ เร็วๆ 4 ครั้ง แล้วเป่าลมออกทางปาก 1 ครั้ง ลักษณะการ หายใจจะเป็น อา-คี-อา-คี-อา-คี-อา-คี-พู่ เมื่อมดลูกคลายตัวให้หายใจเข้าและออกยาวๆ 1 ครั้ง
Latent phase
Slow chest breathing
ขณะมดลูกเริ่มหดรัดตัว หายใจเข้าและออกยาวๆ (cleansing breath) 1 ครั้ง หลังจากนั้นหายใจเข้าทางจมูกช้าๆ และผ่อนลมออกทางปากช้าๆ หายใจประมาณ 6-9 ครั้ง ต่อนาที เมื่อมดลูกคลายตัว หายใจเข้าและออกยาวๆ (cleansing breath) 1 ครั้ง
ปากมดลูกเปิด 1 cm บาง 75% ส่วนน้ำ อยู่ระดับ 2 ผู้คลอดบอกว่าตนเองรู้สึกกลัวการเจ็บ และกังวลเรื่องการคลอด
มารดาวิตกกังวลและกลัวการเจ็บครรภ์คลอด เนื่องจากขาดความรู้และประสบการณ์
ข้อมูลสนับสนุน: ผู้คลอดบอกว่าตนกลัวการเจ็บและกังวลเรื่องการคลอด
เป้าหมายการพยาบาล : มารดาไม่มีความวิตกกังวลและกลัวการเจ็บครรภ์คลอด
เกณฑ์การประเมินผล :มารดามีความรู้เกี่ยวกับกลไกการคลอด มารดาไม่มีความคิดเชิงลบต่อการคลอด
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความวิตกกังวลและความรู้เกี่ยวกับกลไกการคลอดการเจ็บครรภ์คลอดโดยการ
ซักถามและจากการสังเกตพฤติกรรม
อธิบายให้มารดาเข้าใจเกี่ยวกับกลไกการคลอดเหตุผลในการทำการผ่าตัดประโยชน์ หรือผลดีที่มารดาจะได้รับการช่วยเหลือขั้นตอนการเตรียมการผ่าตัด
เครื่อมือในการผ่าตัดวิธีการผ่าตัดการใช้ยาระงับความรู้สึกขณะผ่าตัดและการปฏิบัติ
ตัวที่ถูกต้อง
อธิบายให้ทราบว่าตลอดเวลาที่ผ่าตัดคลอดมารดาจะอยู่ภายใต้การดูแลของทีมแพทย์
พยาบาลและทุกคนพร้อมจะให้การช่วยเหลือมารดาและทารกให้ปลอดภัยตลอดเวลา
สอนวิธีการหายใจที่ถูกวิธีขณะที่มดลูกหดรัดตัวเพื่อบรรเทาอาการเจ็บครรภ์
พูดปลอบโยนและให้กำลังใจแสดงความเห็นใจในความเจ็บปวด ที่มารดากำลังเผชิญอยู่เพื่อให้ผู้คลอดผ่อนคลายทางจิตใจเกิดความอบอุ่นและมีกำลังใจ
เปิดโอกาสให้มารดาซักถามข้อสงสัยและระบายความรู้สึกเกี่ยวกับ
ความวิตกกังวลที่มีอยู่รับฟังปัญหาด้วยท่าทีที่เป็นมิตร.
จากการตรวจภายในท่านจะทราบได้อย่างไรว่ามีกลไก Flexion และกลไก Internal rotation of head เกิดขึ้นอย่างสมบูรณ์
เมื่อทำการ PV แล้วพบ sagital suture อยู่ในแนว A-P โดยศรีษะทารกอยู่ในท่า OA คือ occiput อยู่ใต้ symphysis pubis
ทารกท่า LOA มีกระบวนการ Internal rotation of head แตกต่างกับทารกท่า ROP อย่างไร
ท่า LOA ในกระบวนการ internal rotation จะมีการหมุนของศีรษะทารก ทวนเข็มนาฬิกา45องศา ท่า ROP ทารกจะมีการหมุนศีรษะ ตามเข็มนาฬิกา 135 องศา
ขณะคลอดศีรษะทารกในกลไกการ Extension ทารกที่ก้มเต็มที่จะเอาเส้นผ่านศูนย์กลางใดออกมาทางช่องคลอดตามลำดับ
SOB,SOF,OF,OM,SMB
หลังคลอดทารก 20 นาทีผู้คลอดบอกว่า ปวดท้อง มีเลือดเป็น Blood slot สีแดงคล้ำออกทางช่องคลอ 50 ซีซีและสังเกตเห็นกันนกลมนริเวนเหนือสมอเยื้องไปด้านขวาเล็กน้อย
ผิดปกติ เนื่องจากเคสนี้มีเป็น blood clot สีแดงคล้ำซึ่งควรเป็นเลือดสดที่เกิดจากการลอกตัวของรกอีกทั้งตำแหน่งของมดลูกอยู่สูงเหนือสะดือในภาวะปกติควรอย่าต่ำกว่าสะดือเล็กน้อย
เป็นการลอกตัวแบบ Matthews duncan method เพราะพบว่าระหว่างรกลอกตัวมี vulva sign
ยังไม่ครบเนื่องจากเมื่อเราตรวจพบ uterine sign แล้ว รกเลื่อนต่ำสายสะดือก็จะต่ำตามลงมา จะมองเห็นCord sign ถ้า8cm. ขึ้นไปแปลว่ารกลอกตัวได้สมบูรณ์แล้ว
หลักการทำคลอดทารก และการทำคลอดรก
การทำคลอดทารก
1) จัดท่าให้ผู้คลอดอยู่ในท่านอนศีรษะสูง 30-60 องศาหรือท่า semi sitting position เพื่อเพิ่มแรงเบ่ง
2) การป้องกันการติดเชื้อโดยการ hand scrub, Scrub Vulva and fush perineum, ใช้อุปกรณ์ sterile ในการทำคลอด
3) แนะนำวิธีการเบ่งคลอดให้เบ่งตอนปากมดลูกเปิดหมดและเบ่งขณะมดลูกหดรัดตัวก่อนเบ่งต้องหายใจล้างปอดและเบ่งลงกันยาว ๆ แต่ละครั้งใช้เวลาเบ่ง 6-8 วินาทีไม่เกิน 10 วินาทีเชียร์เบ่งถ้านานเกินอาจเกิด valsava maneuver
4ประเมิน general appearance, vital signs, uterine contraction, fetal status
4.1) เมื่อผู้คลอดเบ่ง และเห็นศีรษะทารกขนาดเท่าไข่ ไก่(3-4 CM.) และไม่ผลุบเข้าไป มองเห็นฝีเย็บบางใส เป็นมัน จึงทำการแจ้งผู้คลอดว่าจะตัดฝีเย็บป้องกันปาก มดลูกเกิดการฉีกขาด โดยการตัดแบบ madio-lateral episiotomy จะเป็นวิธีที่นิยมทำเพราะปลอดภัยที่สุด เพื่อ ป้องกันการฉีกขาดไปถึงหูรูดทวารหนักและลำไส้ใหญ่
4.2) ช่วยคลอดศีรษะหลังตัดฝีเย็บแล้ว เมื่อหญิงมีครรภ์เบ่ง ส่วนนำจะเคลื่อนตํ่าลงมา จนศีรษะจวนจะคลอด ให้ควบคุมการคลอดศีรษะ โดยเอานิ้วชี้และนิ้วกลางของมือข้างที่ ไม่ ถนัดกดบริเวณใต้ท้ายทอยของศีรษะทารกไว้ เพื่อไม่ให้เร็วเกินไปป้องกันการฉีกขาดของช่อง ทางคลอด หรือให้ทารกเอา ส่วนนำที่เล็กที่สุด คือ เส้นผ่าศูนย์กลาง SOBผ่านช่องคลอด ออกมาก่อน แล้วตามด้วยเส้นผ่าศูนย์กลาง OF และ OM ตามลำดับ ส่วนมือข้างที่ถนัดถือผ้า ควบคุมฝีเย็บวางทาบผิวหนังบริเวณฝีเย็บให้ส่วนบนของผ้าหรือ pad ห่างจากมุมล่างของ ปากช่องคลอด ประมาณ 1 เซนติเมตร เพื่อให้มองเห็น การแยกหรือปริของฝีเย็บได้ เมื่อ SOB ของส่วนนำผ่านออกมาแล้ว มือข้างที่ถนัดจึงเปลี่ยนจากที่กดบริเวณใต้ท้ายทอยมา โกยศีรษะบริเวณเหนือฝีเย็บให้เงยขึ้นเมื่อศีรษะคลอดแล้ว ให้ทำความสะอาดตาทารกทั้ง 2 ช้างด้วยสำลีชุบ NSS เช็ดจากหัวตาไปหางตาพร้อมกันทั้ง 2 ข้าง ดูดสารคัดหลั่ง ด้วยลูกสูบ ยางแดงด้วยความนุ่มนวลและรวดเร็ว หลังจากนั้นสอดนิ้วมือเข้าไปคลำบริเวณ รอบๆ คอ เพื่อดูว่ามีสายสะดือพันคอหรือไม่ และไหล่มี internal rotation สำเร็จหรือยัง ถ้าคลำ พบ ว่ามีสายสะดือพันคอให้ช่วยเหลือดังนี้ ถ้าสายสะดือพันคอหลวมๆ ให้รูดสายสะดือรอดผ่าน ท้ายทอยมาทางด้านหน้าของทารก แต่ถ้าสายสะดือพันคอแน่นให้ใช้ Clamp หนีบสายสะดือ ไว้ 2 ช้าง แล้วตัดสายสะดือระหว่าง Clamp ที่หนีบด้วยกรรไกรตัดสายสะดือ จากนั้นจึง คลาย เกลียวรอบคอทารกออก
4.3) ช่วยคลอดไหล่ เมื่อศีรษะคลอดแล้วไหล่จะหมุนภายในตามกลไก การคลอด และช่วยหมุนศีรษะภายนอกช่องเชิงกรานตามกลไกการ คลอด external rotation เพื่อให้ความกว้างของไหล่มาอยู่ในแนว หน้า-หลังของช่องออก โดยให้ผู้ช่วยคลอดทำคลอดไหล่บน โดยใช้ ฝ่ามือทั้งสองข้าง จับบริเวณขมับทั้ง 2 ข้างของทารกไว้ แล้วโน้มศีรษะ ทารกลงล่างตามทิศทาง ของช่องเชิงกรานอย่างนิ่มนวล เมื่อไหล่บน เคลื่อนลงมาจนมองเห็นซอกรักแร้แล้ว ให้ช่วยคลอดไหล่ล่าง โดย โน้มศีรษะทารกขึ้นประมาณ 45 องศากับแนวดิ่ง ขณะทำคลอดไหล่ไม่ ควรใช้มือกดบริเวณใต้คางหรือดึงซอกรักแร้ของทารกเพราะจะทำให้ เกิดอันตรายต่อกลุ่มประสาท brachial plexus ขณะโน้มขึ้นให้สังเกต บริเวณฝีเย็บด้วยค่อยๆ โน้มขึ้นและควบคุมไม่ให้มารดาเบ่งด้วย เนื่องจากฝีเย็บมีโอกาสฉีกขาดเพิ่มขึ้น หากมารดาเบ่งดันทารกออกมา ตรงๆ โดยผู้ช่วยคลอดโน้มศีรษะทารกขึ้นไม่ทัน
4.4) ช่วยคลอดลำตัว แขนและขา เมื่อไหล่ทั้ง 2 ข้างคลอดแล้ว ส่วนที่เหลือคือลำตัว แขนและขา ซึ่งไม่กระชับกับช่องคลอดจึงเคลื่อนออกมาได้ง่าย ผู้ช่วยคลอดเปลี่ยนมือที่ จะจับ บริเวณขมับทารกด้านบนมารองรับลำตัวแทน แล้วลูบไปตามสีข้างของลำตัวจน จับขาทั้ง 2 ข้าง ไวได้โดยให้นิ้วชี้อยู่ระหว่างข้อเท้าทั้ง 2 ข้าง นิ้วที่เหลือรวบข้อเท้าไว้ วางทารกไว้บนผ้ารองรับ ที่ปลายเตียง โดยหันด้านหลังเข้าหาช่องคลอดของมารดา ให้ สายสะดือวางพาดบนลำตัว ดูดสารดัดหลั่งในปาก จมูก ลำคออีกครั้ง และกระตุ้นให้ ร้อง
4.5) ตัดสายสะดือ ใช้ Clamp หนีบสายสะดือทั้ง 2 ข้างไว้ แล้วตัดตรง
กลางบริเวณที่ โดย ผูกห่างจากหน้าท้องประมาณ 2-3 cm. ระยะเวลาที่ เหมาะสมในการตัดสายสะดือภายในระยะเวลา 1- 3 นาทีหลังคลอดใน ทารกที่ไม่ต้อวได้รับการฟื้นคืนชีพ การตัดในช่วงเวลานี้จะช่วยป้อวกัน ภาวะ Anemia ในทารกอายุครรภ์ไม่ครบกำหนด หากตัดสายสะดือเร็ว เกินไปจะทำให้เลือดไปเลี้ยงที่ทารกดลดลง ทำให้เกิดภาวะหายใจลำบาก ได้เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงที่ปอดลดลง หลังจากตัดสายสะดือบีบปลายสาย สะดือ เพื่อทดสอบดูว่ามีเลือดซึมออกมาหรือไม่ หากผูกสายเทปไม่แน่นพอ หรือหลวมจะมีเลือดซึม ออกมาให้เห็นให้ผูกใหม่อีกครั้ง
การทำคลอดรก
1) ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง เพราะ ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มจะขัดขวางการลอกตัวของรก
2) ป้องกันการตกเลือด โดยห้ามคลึงมดลุก ก่อนที่จะมีการลอกตัวของรกสมบูรณ์ เพราะจะทำให้เกิดการหด รัดตัวที่ผิดปกติ ทำให้เกิดการลอกตัวของรกล่าช้า หรือลอกตัวไม่ได้เลย
3) ให้ oxcytocin กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก 10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ deltoid ช้าๆใน 1 นาที ใน รายที่พิจารณาแล้วว่าอาจเกิดการตกเลือดได้หรือมีภาวะการคลอดล่าช้า ในระยะที่ 3
4) ตรวจสภาพร่างกายโดยทั่วไป สัญญาณชีพ โดยเฝ้าระวัง การตกเลือดหลังคลอด
5) ตรวจสอบการลอกตัวของรกถ้ารกมีการลอกตัวสมบูรณ์ให้พิจารณา ทำคลอดรก
6.) ทำคลอดด้วย 3 วิธี ได้แก่
1 modified crede' maneuver
Brandl andrew maneuver
controlled cord traction
หลักการป้องกันการตลอดหลัง คลอดในระยะที่ 3 ของการคลอด
1) ให้Oxytocin กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก 10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ deltoid ช้าๆใน 1นาที
2) ใช้clamps หนีบสายสะดือหลังทารกคลอดประมาณ 1-3 นาทีแล้วจึงตัดสายสะดือ (Delay clamp Cord) ซึ่งจะมีผลให้มารดาเสียเลือดหลังคลอดน้อยลงกว่าการตัดสายสะดือทันทีเนื่องจากมีปริมาณเลือดไหลเวียนไปยังส่วนต่างๆของร่างกายทารกเพิ่มขึ้น
3) ทำคลอดรกด้วยวิธี Controlled cord traction เพื่อลดระยะเวลาในระยะที่สามของการคลอด
4) การทำ uterine massage คือการนวดคลึงมดลูกภายหลังรกคลอดโดยทำซ้ำทุก 15 นาทีในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
หลักการพยาบาลในระยะที่ 4ของการคลอด
เริ่มตั้งแต่เมื่อทารกคลอดเสร็จสิ้นไปสิ้นสุดเมื่อ 2 hr. หลังคลอด
การเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาในระยะที่ 4 ของการคลอด
มดลูกหลังคลอดรกมดลูกจะมีขนาดเล็กลงและอยู่ระดับสะดือ
ปากมดลูกจะหุบลงหนาขึ้น แต่ยังคงนุ่มอยู่จากนั้นจะค่อยๆหนาและแข็งขึ้น
โพรงมดลูกแผลบริเวณที่รกเกาะจะมีขนาดครึ่งหนึ่งของความกว้างรกมดลูกหดรัดตัวแรงมาก. จนกดเส้นเลือดให้ตีบแคบลงเกิดลิ่มเลือดอุดตันปิดหลอดเลือดที่รกเกาะได้จึงเป็นการควบคุมการเสียเลือดจากแผลที่รกเกาะ
การมีน้ำคาวปลาใน 2 ชั่วโมงหลังคลอดจะมีเลือดออกประมาณ 100 cc เป็นเลือดสดเรียกว่า bleeding per vagina หลังจากระยะที่ 4 ไปแล้วสีของเลือดค่อยๆจางลงเรียกว่าน้ำคาวปลา (lochia)
ช่องคลอดและฝีเย็บจะมีการบวมและค่อยๆยุบลงหากมีการม่วงเขียวเจ็บเกิดก้อนเลือดคลั่งในฝีเย็บ (Hematoma) มักจะเกิดจากการเย็บฝีเย็บไม่ถึงก้นแผล
กระเพาะปัสสาวะมารดาจะสามารถถ่ายปัสสาวะได้เอง แต่ไม่ค่อยออกจะต้องดูแลไม่ให้กระเพาะปัสสาวะเต็มเนื่องจากจะทำให้ขัดกว้างการหดตัวของมดลูกส่งผลให้มีภาวะตกเลือดหลังคลอดได้ต้องดูแลหากใน 6-8 ชมนิมารดายังไม่ถ่ายปัสสาวะต้องให้สวนปัสสาวะ
การเผาผลาญอาหารมารดาจะมีอุณหภูมิจะขึ้นได้ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียสเรียกว่า reactionary faver
ระบบหายใจและหลอดเลือดหลังคลอดทันทีเลือดในระบบไหลเวียน ผู้คลอดจะมีการเพิ่มขึ้นกะทันหันทำให้อัตราการเต้นของหัวใจช้าลงชีพจรช้าลง
การประเมินภาวะสุขภาพมารดาในระยะที่ 4 ของการคลอด ใช้เกณฑ์ BUBBLE.HE
Breasts สังเกตขนาด รูปร่างของเต้านม ภาวะ engorgment หากเต้านมคัดตึง ควรนำทารกมาbreast feed
Uterus สังเกตภาวะมดลูกหดรัดตัว หากมดลูกนิ่มควรนวดคลึงมดลูกทุก 15 นาที หากมดลูกแข็งตัวไม่ต้องนวดคลึงมดลูกอาจจะ ทำให้มดลูกล้า
Bladder ดูภาวะ bladder full หากกระเพาะปัสสาวะเต็มกระตุ้นให้มารดาถ่ายปัสสาวะทิ้งเพื่อป้องกันการขัดขวางการ แข็งตัวของมดลูกและป้องกันการติดเชื้อ
Bowel เนื่องจากหลังคลอดมารดาจะมีการเคลื่อไหวของลำไส้น้อย จะต้องส่งเสริมให้มารดารับประทานอาหาร อ่อนและได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
Lochia ต้องสังเกตปริมาณ สี กลิ่น หรือลักษณะของก้อนเลือด โดยใน 2 ชั่วโมงแรกจะมีเลือดออกประมาณ 100 CC เป็น เลือดสด (bleeding per vagina) หลังระยะที่ 4 เลือดจะค่อยๆจางลง เรียกว่าน้ำคาวปลา
Episiotomy สังเกตตำแหน่งของฝีเย็บ การหลุดของไหม ลักษณะแผลบวมแดง หากมีสีเขียวคล้ำและมารดาเจ็บมากอาจเกิด จากมีก้อนเลือดคั่งในฝีเย็บซึ่งเกิดจากกการเย็บฝีเย็บไม่ถึงก้นแผล
Homen’s sign ประเมินภาวะหลอดเลือดดำอักเสบ บริเวณขาจะร้อนและเจ็บ มารดาไม่ยอมลุกเดิน หากประเมินแล้วมารดามีอาการเจ็บที่นี่ แงแสดงว่ามารดามีภาวะ thrombophlebitis
Emotional status and boding ประเมินการปรับบทบาทมารดา โดยส่งเสริมให้มารดาสัมผัสทารกหลังคลอด 30นาที
การเปลี่ยนแปลงด้านจิตใจในระยะที่ 1 และ 2 ของการคลอด
เหมาะสม เนื่องจาก ผู้คลอดมีความกลัวการเจ็บ และกังวลเรื่องการคลอดซึ่งเป็นปฏิกิริยาการตอบ สนองด้านจิตสังคมในระยะคลอดปกติ โดยการ เปลี่ยนแปลงด้านพฤติกรรมอาจเกิดการก้าวร้าว ว่าโทษตนเองหรือผู้อื่น (พฤติกรรมการแสดงออก ที่ไม่เหมาะสม เช่น มีการปฏิเสธ ซึมเศร้า แยกตัว เอง เพ้อฟัน) ซึ่งผู้คลอดไม่ได้มีพฤติกรรมเหล่านี้
จากกราฟบ่งบอกได้ว่าการคลอดเป็นปกติ เนื่องจากกราฟอยู่เหนือเส้น Alertline
