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PUERPERIO PATOLÓGICO - Coggle Diagram

- - - - Ocurre en las primeras 24 horas tras el parto, con una pérdida sanguínea mayor a 500 ml. en el parto y mayor a 1000 ml. en la cesárea.
      - Las causas de las puede agrupar en las “4T”, tono (atonía uterina) causa en el 90%, por defecto en la contracción uterina, tejido (restos placentarios) causa en el 3 a 4%, trauma (en el tracto genital) causa en el 6%, y trombina (en relación a las alteraciones de la coagulación).
      - ATONÍA
        
        Los factores de riesgo asociados a atonía uterina son: sobredistensión uterina (polihidramnios, gestación múltiple, macrosomía), cansancio del músculo uterino (multiparidad, parto prolongado, uso de tocolíticos), infección intraamniótica (RPM, fiebre), alteración anatómica o funcional del útero (miomas, placenta previa).
        
        El diagnóstico se realiza tras la expulsión de la placenta, el útero se mantiene blando, aumentado de tamaño, no existen lesiones de partes blandas, y la sangre y coágulos salen prácticamente a “bocanadas” por el OCE cuando se masajea al útero.
        
        El tratamiento es médico inicialmente y si no da resultado se acude a la cirugía.
        
        Medidas Generales: Son el control de PA y pulso, establecer una o dos vías venosas de calibre adecuado (Bránulas 16, 18), pedir coagulograma, grupo sanguíneo, hemograma, sonda vesical permanente, reposición de soluciones cristaloides (Fisiológico o Ringer Lactato) a razón de 3:1 (300ml. de reposición por cada 100ml. de perdida).
        
        Medidas Físicas: Son masaje uterino bimanual, buscar posibles lesiones del canal parto. El taponamiento uterino se encuentra actualmente en desuso.
        
        Medidas Farmacológicas:
        
        La primera elección es el uso de Oxitocina entre 10 a 30 UI en 500cc. de Ringer Lactato, regulando en goteo de acuerdo a la evolución del sangrado y contracción uterina.
        
        En los casos graves, la Carbetocina, agonista selectivo de los receptores de oxitocina, 10 veces más potente que la oxitocina, administrando IV 1 amp. (100ug/ml), es suficiente para las atonías uterinas de pronóstico severo por su efecto potente y prolongado.
        
        La Metil ergometrina, en ampollas de 0,2mg. que a diferencia de la oxitocina produce una contracción tónica del fondo uterino y segmento inferior, puede repetirse la dosis IV lento cada 2 a 4 hrs. Su empleo no excluye el uso de oxitocina con la cual existe sinergismo de acción. Contraindicado en hipertensiones severas y vasculopatías obstructivas.
        
        El Misoprostol (PG E1), en dosis de 800ug. vía rectal, tiene mejores resultados que la oxitocina y ergometrina. Todo el manejo médico descrito anteriormente debe ser realizado en el primer nivel de atención, y el médico debe tener el conocimiento y la capacidad de realizarlos, ya que si este tratamiento falla, debe realizar la transferencia a tercer nivel para el manejo quirúrgico de la atonía.
        
        Tratamiento Quirúrgico: Va desde a ligadura de vasos pélvicos, ligadura de las arterias uterinas ascendentes, continuando con uteroováricas y ligadura de las hipogástricas.
        
        La picadura o capitonaje, la más conocida es la técnica de B-Lynch, previamente se comprueba que el sangrado para con la compresión manual del fondo uterino. Se trata de suturas transmurales, que en forma de marco comprimen la cara anterior con la posterior del útero. Su indicación ideal es en las anomalías de placentación.
        
        La histerectomía, es la técnica de elección cuando la mujer ya cumplió su deseo reproductivo y las técnicas conservadoras fallaron. Se recomienda siempre la histerectomía total.
      - RESTOS PLACENTARIOS
        
        Los factores de riesgo asociados a retención de restos placentarios o de membranas: Multiparidad, cirugía uterina previa, expulsión incompleta de placenta, placenta previa o cotiledones aberrantes, acretismo placentario, atonía uterina, anillos anómalos de contracción.
      - TRAUMA DE PARTES BLANDAS
        
        Los factores de riesgo asociados a traumas genitales son: Parto precipitado e instrumental, malposición del polo fetal, cirugía uterina previa, multiparidad. Abarca lesiones desde la vulva hasta el útero, se inicia con la expulsión del feto y persiste hasta después del alumbramiento con útero bien contraído. Es continua, no muy profusa y roja rutilante.
        
        Su tratamiento depende de la zona que se encuentre comprometida, a nivel vaginal los desgarros más frecuentes son a nivel de las espinas ciáticas, a nivel cervical los desgarros son a nivel de las comisuras.
      - TROMBINA
        
        Los factores de riesgo asociados a alteraciones de la coagulación son: Hemofilia A, Enfermedad de Von Willebrand, preclampsia, abruptio placentario, CID, anticoagulación terapéutica. Su tratamiento es realizado en tercer nivel por hematología.
    - - Es la que se presenta posterior a las 24 horas post parto, con mayor frecuencia entre el 6º. a 10º. día postparto, y abarca hasta la 6ª. Semana. Sus causas más frecuentes son la subinvolución uterina, restos placentarios y la endometritis, otras causas menos frecuentes son los miomas submucosos y el coriocarcinoma. El tratamiento por lo general es el uso de oxitócicos, el legrado uterino debe ser muy cuidadoso por la alta frecuencia de perforación uterina.