Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy) - Coggle Diagram
การตั้งครรภ์นอกมดลูก
(Ectopic pregnancy)
ความหมาย
การตั้งครรภ์ที่ตัวอ่อนหรือไข่ที่ถูกผสมแล้ว (Fertilized ovum) ฝังตัวอยู่บริเวณอื่นที่ไม่ใช่โพรงมดลูก โดยส่วนส่วนใหญ่พบบริเวณ ampular ของท่อนำไข่
สาเหตุและปัจจัย
มีการอักเสบเรื้อรังในช่องท้อง (pelvic inflammatory disease)
2.มีพังผืดรัดอยู่รอบๆท่อนำไข่
3.มีเนื้องอกกดหรือดันในท่อนำไข่คดงอ
4.มีเเผลเป็นจากที่เคยผ่าตัดท่อนำไข่ (tubal surgery) ได้แก่ การผ่าตัดแก้หมัน หรือผ่าตัดเนื้องอกที่ท่อนำไข่
5.มีความผิดปกติของท่อนำไข่แต่กำเนิด เช่น ท่อนำไข่คดงอ (diverticular) หรือท่อนำไข่ยาวผิดปกติ เป็นต้น
6.มีความผิดปกติของฮอร์โมน ซึ่งมีผลขัดขวางการเคลื่อนของไข่ผ่านท่อนำไข่ รวมทั้งการใส่ห่วงอนามัยแบบ Progesterone-bearing IUD หรือกรณีที่ระตุ้นให้เกิดการตกไข่เพื่อภาวะมีบุตรยาก
พยาธิสรีรภาพ
ไข่ที่ได้รับการผสมแล้วจะฝังตัวนอกโพรงมดลูก เช่น ที่ท่อนำไข่ รังไข่ peritoneal cavity ปากมดลูกหรือuterine cornua ซึ่งบริเวณที่ไข่มักจะฝังตัวมากที่สุด คือ ampular part ของท่อนำไข่ ต่อจากนั้น trophoblast จะหยั่งลงไปในเนื้อเยื่อข้างเคียงและกล้ามเนื้อท่อนำไข่ ท่อนำไข่จะมีเลือดมาเลี้ยงเป็นจำนวนมาก หลอดเลือดจะขยายตัวมากขึ้นโดยเฉพาะส่วนที่รกเกาะจะบวมเป่งส่วนตัวมดลูกมีการขยายตัวคล้ายการตั้งครรภ์ปกติ โดยเยื่อบุมดลูกจะหนาตัวขึ้นมีลักษณะคล้ายฟองน้ำ และหากท่อนำไข่มีการยึดบางมาก อาจเกิดการแตกอย่างเฉียบพลัน หรือฝังทะลุเข้าไปในช่องท้องเมื่อท่อนำไข่แตกจะเกิดการเสียเลือดจำนวนมาก และมีอาการเจ็บบริเวณท้องอย่างรุนแรงและเฉียบพลัน เลือดที่ออกจะขังอยู่บริเวณช่องท้องซึ่งอาจมีเลือดออกเป็นริมาณมาก แต่เลือดจะออกทางช่องคลอดจำนวนน้อยบริเวณสะดือจะเขียวช้ำเรียก cullen's sign หากได้รับการช่วยเหลือไม่ทันอาจช็อกและเสียชีวิตได้ ส่วน Contraceptive product จะเข้าสู่ช่องท้องและอาจหาที่เกาะใหม่ เช่น ลำไส้ เป็นต้น และหากมีเลือดมาเลี้ยงอย่างเพียงพอการตั้งครรภ์สามารถเจริญเติบโตไปจนครบกำหนดได้ เรียกว่า secondary abdominal pregnancy แต่ถ้าตัวอ่อนเสียชีวิตค้างอยู่ในช่องท้องหรือ cul-de-sac เป็นเวลานานอาจมีปัญหาหินปูนมาเกาะคลุม (lithopedium) และไม่มีอาการเน่าเปื่อย (mummification) ภายหลัง ตัวอ่อนเสียชีวิตแล้ว decidua จะเหี่ยวและหลุดออกมาทางช่องคลอดเป็นชิ้นเล็ก ๆ เรียก decidua cast
อาการและอาการแสดง
ปวดท้องเริ่มแรกอาจปวดแบบดื้อ ๆ (dull pain) แล้วเปลี่ยนเป็นลักษณะปวดบิด (colicky pain) เนื่องจากไข่ที่ฝังตัวในท่อนำไข่ขยายตัวจนดันท่อนำไข่โป่งตึงอาจรู้สึกปวดข้างเดียวหรือสองข้างหรือปวดทั่วท้องหากท่อนำไข่แตกจะรู้สึกเจ็บปวดมากขึ้นโดยเฉพาะบริเวณส่วนล่างของช่องท้องซึ่งเกิดจากเลือดที่ออกในช่องท้องไประคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง
ปวดร้าวที่ไหล่เนื่องจากเลือดที่ออกในช่องท้องไปทำให้เกิดการระคายเคืองที่กระบังลมหรืออาจมีเพียงอาการแน่นท้องเท่านั้น
เลือดออกทางช่องคลอดลักษณะเลือดที่ออกมักเป็นสีคล้ำหรือสีน้ำตาลเก่าอาจออกปริมาณมากหรือเป็นหยด ๆ (spotting)
ช็อกซึ่งอาการที่เกิดขึ้นอาจไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออกมาให้เห็นทางช่องคลอด
เจ็บปวดและเกร็งหน้าท้องเมื่อตรวจทางช่องคลอดและโยกบริเวณปากมดลูกเนื่องจากมีความกระทบกระเทือนถึงท่อนำไข่ (cervical tenderness)
6.จ้ำเลือดบริเวณหน้าท้องรอบ ๆ สะดือ (Cullen's sign) ซึ่งเป็นอาการแสดงถึงมีเลือดออกในช่องท้องจากการตั้งครรภ์นอกมดลูก
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค
การซักประวัติ ได้แก่ ประวัติประจำเดือนการมีเลือดออกทางช่องคลอดอาการกดเจ็บบริเวณท้องน้อยอาการแน่นท้องและอาการปวดร้าวไปที่หัวไหล่หรือต้นคอ
การตรวจร่างกาย พบอาการปวดท้องน้อยอย่างเฉียบพลันร่วมกับการมีเลือดออกทางช่องคลอด ต่อมาพบอาการหน้ามืด ซีด และเป็นลม กดเจ็บบริเวณท้องน้อย ตรวจครรภ์พบมดลูกโตขึ้นแต่ไม่เกินขนาดอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ และตรวจมดลูกถูกดันให้เยื้องไปข้างใดข้างหนึ่งหรือตรวจทางช่องคลอดเมื่อโยกปากมดลูกจะรู้สึกเจ็บมากบริเวณ posterior fornix จะไปงยื่นจากการที่มีเลือดขังอยู่ใน cul-de-sac
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ ได้แก่ การตรวจ urine pregnancy test และการตรวจระดับ serum hCG ให้ผลบวก การตรวจด้วย transvaginal ultrasound จะไม่พบทารกอยู่ในโพรงมดลูกและรายที่มีการแตกของท่อนำไข่จะพบว่าค่าของ Hb และ Hct ลดต่ำลง
การรักษาและการพยากรณ์โรค
การผ่าตัดโดยการตัดท่อนำไข่ข้างที่มีการฝังตัวของไข่ออกเพื่อยับยั้งการตกเลือดและช่วยชีวิตของสตรีมีครรภ์หรือการใช้กล้องส่องตรวจทางหน้าท้อง (laparoscopy) แล้วผ่าตัดผ่านกล้องเข้าไปเปิดในท่อนำไข่เพื่อดึงเอาส่วนของตัวอ่อนออกจากตำแหน่งที่ฝังตัว (laparoscopic linearsalpingostomy) ซึ่งจะทำก่อนที่ท่อนำไข่จะแตกนอกจากนี้ภายหลังผ่าตัดนำตัวอ่อนออกแล้วต้องตรวจหาฮอร์โมน IS-hCG ทุกสัปดาห์จนกระทั่งให้ผลลบ
การให้ยา เพื่อรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ยังไม่แตกและมีขนาดน้อยกว่า 3.5 เซนติเมตรมักให้ยา metrotraxate (MTX) ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าตำแหน่งที่ไข่ฝังตัว
การพยาบาล
สังเกตอาการเจ็บปวดในช่องท้อง ตำแหน่งและความรุนแรงของความเจ็บปวดอาการซีดลักษณะและจำนวนเลือดที่ออกซึ่งอาจไม่สัมพันธ์กับอาการแสดงของการเสียเลือด
อธิบายให้เข้าใจถึงพยาธิสรีรภาพของการตั้งครรภ์นอกมดลูกสาเหตุและการดำเนินของโรคและแผนการรักษาด้วยถ้อยคำที่เข้าใจง่าย
เจาะเลือดเพื่อตรวจ Hb, Hct และหมู่เลือด จัดเตรียมเลือดไว้ให้พร้อมและให้สารน้ำหรือเลือดทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ
ในรายที่มีอาการแสดงของภาวะช็อกจัดให้นอนราบไม่หนุนหมอนห่มผ้าให้อบอุ่นให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำให้เร็วขึ้นให้ออกซิเจน 4-5 ลิตร / นาทีและรายงานแพทย์รวมทั้งเตรียมเครื่องมือและยาสำหรับภาวะฉุกเฉิน
ในรายที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดแนะนำวิธีปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดรวมทั้งตอบข้อซักถามเปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึกต่างๆความวิตกกังวลความกลัวการผ่าตัดโดยรับฟังพร้อมทั้งให้กำลังใจ
ในรายที่ได้รับการรักษาด้วยยา methotrexate อธิบายเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนจากยาที่อาจเกิดขึ้น เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน ใจสั่น เม็ดเลือดขาวต่ำ ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่ายและอาจมีผลต่อการทำงานของตับและไตเป็นต้น แต่ถ้ามีอาการเคลื่อนไหวลำบากแขนขาอ่อนแรงหรือมีอาการชาหายใจเร็วหรือหายใจลำบากชักหนาวสั่นผิวหนังมีตุ่มพองแดงหรือลอกแผลเปื่อยในปากหรือลำคอผื่นคันผื่นลมพิษปัสสาวะลำบากหรือปัสสาวะมีเลือดปนอุจจาระสีดำคล้ำหรือมีลักษณะคล้ายยางมะตอยมีเลือดออกหรือมีรอยผิดปกติหน้ามืดอ่อนเพลียหรือตาพร่ามัวควรรีบแจ้งแพทย์ทันทีเพื่อหยุดยา
ให้คำแนะนำเรื่องการวางแผนครอบครัวโดยแนะนำให้ทำหมันในรายที่มีบุตรเพียงพอแล้วและควรคุมกำเนิดแบบชั่วคราวโดยการใช้ถุงยางอนามัยในรายที่ต้องการมีบุตรอีกโดยปรึกษาแพทย์ก่อนการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปเพราะมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำได้