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Importância do prontuário no atendimento em equipe do paciente, Exame…

- - - - Dados de identificação: informações cadastrais básicas
        
        Contato com paciente, familiar ou responsável
        
        Elaboração de trabalhos científicos e análise de dados epidemiológicos
        
        Nome: João da Silva . RG e CPF
        
        Endereço: Rua 10 casa 120 - Bairro Buriti - Barrolândia TO-
        
        Telefone: 63 999900990
        
        Data de nascimento - 51 anos
      - Lista de Problemas
        
        Finalidade expressar de uma forma sintética os diferentes problemas de saúde do paciente
        
        Físicos, mentais ou sociais
        
        Ativos, passados ou resolvidos
        
        Tem
        
        Paciente hipertenso
        
        Uso do medicamento: Captopril
      - Anamnese
        
        Queixa Principal
        
        Motivo principal da busca pelo atendimento
        
        "Dor na garganta"
        
        História da doença atual
        
        dor ao engolir à aproximadamente 3 dias.
  - - - "Dor de Barriga e coceira"
    - - PA: 130/80 mmHG; Prurido difuso; Rubor cutâneo
    - - Alergia à amoxicilina
      - Substituição do medicamento proposto anteriormente
    - - História médica pregressa
    - - Pelo fato de seu pai ter apresentado alergia ao medicamento proposto
        
        Fotos do prontuário à sua amiga que é Agente comunitário de saúde da referida unidade
        
        À unidade solicitar cópia do prontuário
        
        Sem Sucesso
        
        Sigilo do prontuário médico
        
        São de propriedade e
        responsabilidade da Instituição que os detêm
        
        Somente podem ser liberadas
        mediante a autorização de quem as forneceu ou judicial
        
        Podem ser acessadas pelos profissionais que fazem o tratamento do paciente
        
        Quebra do sigilo
        
        Um sério dano físico a uma pessoa identificável
        e específica tiver alta probabilidade de ocorrência
        
        For o último recurso, após ter sido utilizada
        a persuasão ou outras abordagens
        
        Esse procedimento
        generalizável, sendo novamente utilizado em outra situação com as mesmas características, independentemente de quem seja a pessoa envolvida
  - - - "Dor de dente"
    - - Cavidade extensa na região do dente 36; Dor e mobilidade ao toque
      - PA 130/80 mmHg; Temperatura corporal 37°C; FC 90bpm
    - - Extração dentária e prescrição medicamentosa
    - - Hipertenso, alérgico à penicilina
        
        Opção de uso da felipressina como vasoconstritor do anestésico
        
        Prescrição de clindamicina ao invés da penicilina como antibiótico de escolha
    - - Cárie extensa e fratura radicular