Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
UTI Urinary tract infection Sepsis. - Coggle Diagram
UTI
Urinary tract infection Sepsis.
ผู้ป่วยชายไทย วัยสูงอายุ อายุ 62 ปี
อาการสำคัญ มีไข้ ซึมลง สับสน 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ซึมลง สับสน ปัสสาวะแสบขัด ทำกิจวัตรประจำวันไม่ได้ มีไข้หนาวสั่น ซึมลงมากขึ้นจึงมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต Diabetes mellitus type 2 และ Hypertension 5 ปีก่อน ได้รับยาสม่ำเสมอ รักษาที่สภาบันบำราศนราดรู Alcoholic cirrhosis 4 ปีก่อนรับการรักษาที่สถาบันบำราศนราดรู old TB 2 ปีก่อน รับประทานยาครบแล้ว เป็น 2 รอบ รอบ1 กินยา รอบ 2 ไปฉีดยาที่อนามัยใกล้บ้าน
ความหมาย
เกิดการอักเสบของระบบทางเดินปัสสาวะอันมีสาเหตุจากการติดเชื้อเชื้อแบคทีเรีย โดยพบตั้งแต่ท่อปัสสาวะไปจนถึงไต ส่วนมากมักจะเกิดขึ้นบริเวณทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง
สาเหตุ
Bacteria
Gram –ve: E.coli, Pseudomonas
Gram + ve: Staphyloccocus
ผลการตรวจ UA:WBC=10-20 cell/HPF/Bacteria few
prepuberalchildren
sexually active
การวินิจฉัยโรค
อาการปัสสาวะแสบขัด ขุ่น /มีหนอง อาจเกิดจากการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์
ในผู้ป่วยบางรายที่ปัสสาวะขัด หรือมีไข้และมีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะมาก แต่ตรวจไม่พบเชื้อ
แบคทีเรีย อาจเกิดจากการติดเชื้ออื่น ๆเช่น วัณโรค Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum หรือเกิด
จากภาวะไตอักเสบชนิด interstitial nephritis
ปัสสาวะแสบขัด มีไข้ ซึมลงหนาวสั่น
การเก็บปัสสาวะส่งตรวจ
UA:WBC=10-20 cell/HP UC=contaminade CBC:WBC=9.2 RBC=2.82 HGB=8.8 HCT=26% PLT COUNT=96 %Neutrophil=96 %Lymphocyte=3
การตรวจทางรังสี
การตรวจร่างกาย
การคลำไต
ลักษณะที่สัมผัสได้ควรจะเรียบและไม่มีอาการเจ็บ
การตรวจ Costrovertebral angle tenderness (CVA
tenderness) เป็นการเคาะไตเพื่อตรวจอาการเจ็บที่เกิดจากกรวยไตอักเสบหรือ
มีการอักเสบของเนื้อไต
ดูบริเวณหน้าท้องว่ามีกระเพาะปัสสาวะโป่ง
พองหรือไม่
การคลํา และเคาะหาตําแหน่งกระเพาะปัสสาวะบริเวณ
Suprapubic
การตรวจรูเปิดของท่อปัสสาวะ (Urethra orifice) ดูรูเปิดของ
ท่อปัสสาวะมีการอักเสบ บวม แดง หรือมีสารคัดหลั่ง (Discharge)
พยาธิสภาพ
ในสภาพปกติ ureterovesical junction จะมีการปิดเมื่อมีการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะเพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับของปัสสาวะไปสู่ท่อไตและไต แต่การเกิด UTIจะพบการติดเชื้อแบคทีเรียย้อนกลับเข้าท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ นอกจากนั้นแบบทีเรียที่ก่อให้เกิดการติดเชื้ออาจมาจากกระแสเลือดได้ และการป้องกันคือการขับปัสสาวะออกมาบ่อยๆจะเป็นการขับแบคทีเรียออกมากับปัสสาวะและการมีปัสสาวะที่เป็นกรดจะช่วยลดแบคทีเรีย
ตัวอย่างการติดเชื้อ E.coliจะหลั่งendotoxinซึ่งมีผลต่อ α-adrenergi nerve ในกล้ามเนื้อเรียบทำให้การทำงานของท่อไตลดลงและมีการขยายตัวของท่อไตก่อให้เกิดภาวะ physiologic obstruction และเกิด intrarenalทำให้เชื้อจับกับreceptorที่บริเวณ collecting ductและ proximal tubules ทำให้เกิด acute pyelonephritis ตามมา
ประเภท
Cystitis
คือการอักเสบที่กระเพาะปัสสาวะ
อักเสบนานๆจะทำให้เกิดเนื้อตาย
การแยก cystitis กับ pyelonephritisต้องทำ urinec/s การมี wbc ในปัสสาวะแปลว่าเป็นpyelonephritis
อาการ ปัสสาวะบ่อย ปวดขณะถ่าย ปัสสาวะขุ่นมีเลือดออก ปวดหัวเหน่า ปวดหลัง cystitis ในคนแก่มักไม่มีอาการ
Acute pyelonephritis กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน
เป็นการติดเชื้อที่ renal pelvis
เกิดจากการติดเชื้อจากล่างไปบนกิดการอุดตันและreflux ของurine ไป bladderหรือมาจากกระแสเลือด
การติดเชื้ออาจเริ่มที่ pelvis --> calyces--> medulla
ทำให้ไตอักเสบ ไตบวม และปัสสาวะเป็นหนองได้
Chronic pyelonephritis
กรวยไตอักเสบเรื้อรัง
คล้ายกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน ต่อเนื่องกันแต่ การเกิดobstructionทำให้การขจัดแบคทีเรียในปัสสาวะออกได้น้อยทำให้เกิดอักเสบและเกิด fibrosis , scar
การรักษา
รักษาด้วยการใช้ยาปฏิชีวนะเป็นหลักโดยอาจเป็นรูปแบบของยาเม็ดที่ต้องรับประทานอย่างต่อเนื่อง ในช่วงระยะเวลา 3-7 วันและยาฉีดร่วมกับการให้สารน้ำา และเกลือแร่ให้เพียงพอเพื่อเพิ่มปริมาณปัสสาวะ
ได้รับยา Cef-3 2 gm iv od.
การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ
เนื่องจากยาปฏิชีวนะมีมากมายหลายชนิดจึงมีปัจจัยสำคัญในการเลือกยาในการรักษา ซึ่งขึ้นอยู่กับ
(1) การติดเชื้อนั้นเป็นแบบซับซ้อนหรือไม่ซับซ้อน
(2) ฤทธิ์การครอบคลุมของยาต่อเชื้อแบคทีเรีย
(3) ประวัติการแพ้ยา
(4) ผลข้างเคียงที่เป็นไปได้
(5) การมีพิษต่อไตและตับ
ยาปฏิชีวนะชนิดต่างๆ
Nitrofurantoin
Nitrofurantoin เป็นยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพต่อ uropathogen E. coli (UPEC) ร่วมทั้งEnterobacteriaceae แต่ไม่มีประสิทธิภาพต่อ Pseudomonas และ Proteus ยาตัวนี้ถูกขับจากปัสสาวะอย่างรวดเร็ว
Cephalosporins
Cephalosporins รุ่นแรก ( First-generation) จะมีปฏิกิริยามากต่อแบคทีเรียแกรมบวกสำหรับ cephalosporin รุ่นที่สอง (Second-generation) จะมีปฏิกิริยาต่อ anaerobes ส่วนcephalosporins รุ่นที่สาม ( third-generation) จะมีปฏิกิริยามากทั้งแบคทีเรียแกรมลบที่เกิดจากนอกในและโรงพยาบาล
Aminoglycosides
Aminoglycosides ใช้เป็นทางเลือกอันดับแรกของยาปฏิชีวนะสำหรับรักษาการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะเมื่อมีไข้ขึ้น ควรระวังผลข้างเคียงต่อไต (nephrotoxic) และการสูญเสียการได้ยิน(ototoxicity, auditory impairment) ปกติทั่วไปนิยมให้ยา aminoglycosides แบบวันละครั้งเพื่อลดผลข้างเคียงในขณะที่ระดับ MIC ของยาสูงสุด (peak MIC)
Aztreonam
Aztreonam ถูกใช้กับแบคทีเรียแกรมลบเท่านั้น เพราะไม่มีพิษต่อไต (nephrotoxic) ดังนั้นควรเริ่มต้นใช้ในผู้ป่วยที่แพ้ยากลุ่ม penicillin ยา aztreonam มีฤทธิ์ครอบคลุม (spectrum) พอๆกับยากลุ่ม aminoglycosidesและยากลุ่ม β –lactam แต่น้อยกว่ายา cephalosporin รุ่นที่สาม
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones มีnalidixic acid และฤทธิ์การท าลาย DNA gyrase ซึ่งเป็น bacteriaenzyme integral ต่อ replication ยากลุ่ม fluoroquinolones มีฤทธิ์ครอบคลุมกว้าง (broad spectrum)
ใช้เป็นการรักษาการติดเชื้อระบบปัสสาวะแบบครอบจักรวาล ( empirical treatment) อย่างไรก็ตาม
ยาดังกล่าวเป็นข้อห้ามใช้กับเด็ก วัยรุ่น และหญิงมีครรภ์ ยา fluoroquinolonesไม่มีผลข้างเคียงต่อ
ไต แต่ถ้ามีไตวาย จะท าให้ค่าครึ่งชีวิตในเซรุ่มยาวนานมากขึ้น จึงควรปรับขนาดยาถ้าcreatinine
clearance น้อยกว่า 30
อาการและอาการแสดง
ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะถี่ กลั้นปัสสาวะไม่อยุ่ ปวดบริเวณท้องน้อย ปัสสาวะอาจมีเลือดปน
ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนบน ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะถี่ กลั้นปัสสาวะไม่อยุ่ ปวดบริเวณท้องน้อย ปัสสาวะอาจมีเลือดปนปวดบั้นเอว (frank pain) มีไข้ คลื่นไส้อาเจียน และ อ่อนแรง
มีอาการปัสสาวะแสบขัด ซึมลง ไม่ไข้หนาวสั่น
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เป็นเกิดUTI
นิ่วหรือการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ ทำให้เชื้อเจริญเติบโตง่ายและ ความดันที่สูงขึ้นในไตจะทำให้papillaและmedullaขาดเลือดและมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น
Vesico-ureteral reflux (VUR) ในผู้ใหญ่ปกติ
vesicoureteral valveจะปิดกั้นไม่ให้ปัสสาวะไหลย้อนเป็นกลไกป้องกันการเกิดVUR โดย ureter จะฝังตัวในแนวเฉียงที่กระเพาะปัสสาวะ ดังนั้นเวลาปัสสาวะส่วนที่อยู่ภายในผนัง(intravesical part) จะถูกผนังกระเพาะปัสสาวะกด ทำให้ปัสสาวะไม่ไหลย้อนกลับ เมื่อมีการติดเชื้อจะทำให้ reflux เป็นรุนแรงขึ้น VUR ก่อให้เกิด UTI
Incomplete emptying of bladder ปัสสาวะที่ค้างจะ
เป็นตัวเพาะเชื้อโรคที่ดี
เบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานมักเป็นUTIได้บ่อยกว่า
ผู้ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน 3-4 เท่า
Diabetes mellitus
ความหมาย
ภาวะที่ร่างกายเกิดความผิดปกติเนื่องจากมีระดับน้้าตาล
ในเลือดสูง ร่างกายเราไม่สามารถนำไปใช้เป็นพลังงานได้เป็นสาเหตุมากจากฮอร์โมนจากตับอ่อนคืออินซูลิน นำกลูโคสไปสู่เซลเนื้อเยื่อไม่ได้และเกิดจากสารที่ท้าหน้าที่กระตุ้นการท้างานของฮอร์โมนอินซูลิน (สาร GTF) หากในร่างกายของเรามี
ปริมาณสาร GTF น้อยกว่าปกติจะท้าให้ประสิทธิภาพการทำงานของอินซูลินลดน้อยลงไปด้วย ดังนั้นหากกลไกทั้ง 2 อย่าง หรืออย่างใดอย่างหนึ่งทำงานบกพร่อง จะท้าให้น้้าตาลไม่สามารถเข้าสู่เซลล์ ได้ตามปกติ และท้าให้น้้าตาลเหลือตกค้างอยู่ในกระแสเลือดมากกว่าปกติ
จากเคสผู้ป่วยเป็นเบาหวาน ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเหลือง DTX วันที่ 25/08/63 เวลา 11.00 น. DTX= 267 mg% 15.00 น. DTX= 303 mg%
ได้รับยา metformin 500 mg 1×2 tab pc bid
อาการ
ปัสสาวะบ่อย คอแห้ง กระหายน้ำ ดื่มน้ำบ่อยหิวบ่อยกินจุ น้ำหนักลด
พยาธิสภาพ
การหลั่งอินซุลินไม่เพียงพอทั้งคุณภาพและประมาณรวมทั้งจากภาวะดื้ออินซูลิน เป็นจุดเริ่มต้นของการเผาผลาญสารอาหารที่ผิดปกติ
สาเหตุ
โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM) เกิดจากเซลล์ตับอ่อนถูกทำลายจากภูมิคุ้มกันของร่างกาย ทำให้ขาดอินซูลิน มักพบในเด็ก
โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus, T1DM) เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด ร้อยละ 95 ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด เกิดจากภาวะดื้อต่ออินซูลิน มักพบในผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนักเกินหรืออ้วนร่วมด้วย
ผู้ป่วยเป็นเบาหวาน type 2 diabetes mellitus
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM) เป็นโรคเบาหวานที่เกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์ มักเกิดเมื่อไตรมาส 2-3 ของการตั้งครรภ์
โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจำเพาะ (specific types of diabetes due to other causes) มีได้หลายสาเหตุ เช่น โรคทางพันธุกรรม โรคของตับอ่อน โรคทางต่อมไร้ท่อ ยาบางชนิด
การวินิจฉัยโรค
มีอาการโรคเบาหวานชัดเจน ได้แก่ หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อยและปริมาณมาก น้ำหนักตัวลดลงโดยไม่มีสาเหตุ ร่วมกับตรวจระดับน้ำตาลในเลือดเวลาใดก็ได้ ไม่จำเป็นต้องอดอาหาร ถ้ามีค่า ≥200 มก./ดล.
ระดับน้ำตาลในเลือดหลังอดอาหาร (อย่างน้อย 8 ชั่วโมง) ≥ 126 มก./ดล.
จากเคสผู้ป่วยเป็นเบาหวาน ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเหลือง DTX วันที่ 25/08/63 เวลา 11.00 น. DTX= 267 mg% 15.00 น. DTX= 303 mg%
การตรวจความทนต่อกลูโคส โดยให้รับประทานกลูโคส 75 กรัม แล้วตรวจระดับน้ำตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมง ถ้ามีค่า ≥ 200 มก./ดล.
จากเคสผู้ป่วยเป็นเบาหวาน ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเหลือง DTX วันที่ 25/08/63 เวลา 11.00 น. DTX= 267 mg% 15.00 น. DTX= 303 mg%
การตรวจระดับน้ำตาลสะสม (A1C) ≥ 6.5% โดยวิธีการตรวจและห้องปฏิบัติการต้องได้รับการรับรองตามมาตรฐานที่กำหนด ซึ่งยังมีน้อยในประเทศไทย ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้วิธีนี้
การรักษา
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
ควบคุมอาหาร
บริโภคอาหารที่มีกากใยสูง
ออกกำลังกายช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือด
รักษาโดยใช้การยา
metformin 500 mg 1×2 tab pc bid
ฉีด RI เมื่อระดับน้ำตาล >200
อายุ ในชายสูงอายุมักมีปัญหาต่อมลูกหมากโต ก่อให้เกิด
การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ ส่วนในหญิงสูงอายุเมื่อหมดประจำเดือน
จะทำให้ขาดออร์โมน estrogen
พฤติกรรม คือ ความถี่ในการมีเพศสัมพัน รวมทั้งการใช้ spermicide การเปลี่ยนคู่นอนบ่อยครั้ง
Catheterization โอกาสติดเชื้อจะเพิ่มขึ้นถ้าระยะ
เวลาที่ใส่สายสวนปัสสาวะนานขึ้น
การสูบบุหรี่จะสัมพันธ์กับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
ส่วนล่างในเพศชาย
การกลั้นปัสสาวะ และการทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์