Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Hypertension AND Dyslipidemia, อาจมีการปัสสาวะบ่อยในตอนกลางคืน ค่า BUN…
Hypertension AND Dyslipidemia
Ischemic strock
พยาธิสภาพ
โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากการขาดเลือด (ischemic stroke) สามารถแบ่งได้เป็น 2 ลักษณะ คือ เกิดการตีบตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่และหลอดเลือดขนาดเล็กในสมอง และเกิด จากการอุดตันของลิ่มเลือดที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือด
การอุดตันของหลอดเลือดสมองที่เกิดจากลิ่มเลือดที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือด ต้นกำเนิดของลิ่มเลือดดังกล่าวมักเกิดจากหัวใจ ภาวะหรือโรคหัวใจที่ทำ ให้เกิดลิ่มเลือดในกระแสเลือด ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นพลิ้ว (atrial fibrillation) โรคลิ้นหัวใจ (vulvular heart disease) หรือจาก การใส่ลิ้นหัวใจเทียม และภายหลังการผ่าตัดหัวใจ การอุดตันของหลอดเลือดสมองที่เกิดจากสิ่งอุดกั้น อื่น ๆ ที่ลอยในกระแสเลือด เช่น ฟองอากาศ ชิ้นส่วนของไขมันที่เกิดภายหลังจากการได้รับบาดเจ็บ หรือกระดูกหัก เป็นต้น
การตีบตันของหลอดเลือดในสมอง ส่วนใหญ่ มักจะมีความสัมพันธ์กับภาวะหลอดเลือด แข็งตัว (atherosclerosis) และความดันโลหิตสูง (hypertension) เป็นเวลานาน โดยภาวะหลอดเลือดแข็งตัวจะทำ ให้รูของหลอดเลือดแดงในสมองมีขนาดเล็กลง จนเลือดไม่สามารถไหลเวียนไปเลี้ยงสมองได้อย่างเพียงพอ การตีบตันหลอดเลือดสามารถเกิดขึ้นได้ทุกแห่งของหลอดเลือดสมอง โดยจะพบมากที่บริเวณหลอดเลือดแดงส่วนกลาง (middle cerebral arteries)
การวินิจฉัย
การซักประวัติและตรวจร่างกาย
แพทย์จะซักประวัติการรักษา อาการเจ็บป่วยต่าง ๆ และประวัติครอบครัวว่ามีญาติใกล้ชิดป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมองหรือไม่ จากนั้นแพทย์จะสอบถามอาการที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย วัดความดันโลหิต ฟังเสียงหัวใจและการทำงานของหลอดเลือด
มีโรคประจำตัวเป็นโรค ความดันโลหิตสูง มา 15 ปี และไขมันในหลอดเลือดสูง
การตรวจเลือด
แพทย์อาจสั่งให้มีการเก็บตัวอย่างเลือดเพื่อนำไปทดสอบดูการก่อตัวของลิ่มเลือด ซึ่งหากระดับน้ำตาลในเลือดและสารเคมีต่าง ๆ ในเลือดเสียสมดุล การแข็งตัวของเลือดก็จะผิดปกติ
มีการสั่งเจาะเลือดแรกรับได้แก่ CBC, BUN ,Cr, Electrolyte, PT, DTX
การตรวจพิเศษ ต่างๆ
การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) จะช่วยให้แพทย์เห็นภาพโดยรวมของสมอง และหากมีภาวะเลือดออกในสมอง ก็จะเห็นได้อย่างชัดเจน ซึ่งก่อนเอกซเรย์ แพทย์อาจฉีดสารย้อมสีเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือด เพื่อให้เห็นรายละเอียดของการไหลเวียนเลือดและสมองได้ดียิ่งขึ้น
ผลการตรวจ CT Scan
Several lacunar infarctions at both corona radiata and right external capsule are possible. มีความเป็นไปได้ที่จะเกิดสมองขาดเลือดรุนแรงที่บริเวณ both corona radiata และ right external capsule
No obvious large cerebral, or cerebellar infarction is detected. ตรวจไม่พบการอุดตันของ cerebral, or cerebellar
Diffuse cerebral atrophy มีการฟ่อของสมอง
Suggested right ethmoid, both sphenoid, and both maxillary sinusitis มีการอักเสบของ ไซนัส
การเอกซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging: MRI) มีจุดประสงค์คล้ายการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ แต่จะช่วยให้แพทย์เห็นรายละเอียดของสมองได้อย่างชัดเจนมากกว่า ช่วยให้แพทย์วินิจฉัยได้ง่ายขึ้น
การตรวจอัลตราซาวด์หลอดเลือดแดงที่คอ (Carotid Ultrasound) เป็นการตรวจที่ช่วยให้แพทย์เห็นการก่อตัวของคราบพลัคจากไขมัน อันเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันและเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
การฉีดสีที่หลอดเลือดสมอง (Cerebral Angiogram) แพทย์จะสอดท่อไปยังหลอดเลือดสมองผ่านทางแผลเล็ก ๆ ที่ขาหนีบ จากนั้นจะฉีดสารย้อมสีเข้าไป และเอกซเรย์ วิธีนี้จะช่วยให้แพทย์เห็นระบบการไหลเวียนของเลือดไปยังคอและสมองได้มากขึ้น
การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง (Echocardiogram) วิธีนี้มักใช้ตรวจการทำงานของหัวใจ แต่ในหลายกรณีก็ช่วยระบุการการทำงานของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองได้ด้วยเช่นกัน หากพบว่ามีการอุดตันของหลอดเลือด หรือพบลิ่มเลือดก็สามารถวินิจฉัยหาสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองได้
สาเหตุ
มีสาเหตุเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือด ทำให้เลือดและออกซิเจนไม่สามารถไหลเวียนไปที่สมอง โดยการอุดตันเกิดขึ้นจากคราบพลัคไปเกาะสะสมอยู่ตามผนังหลอดเลือดจนตีบตัน และขัดขวางการไหลเวียนของเลือดจนทำให้เกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง นอกจากนี้ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ก็ทำให้เกิดลิ่มเลือดและเป็นสาเหตุที่ทำให้หลอดเลือดอุดตันได้ ปัจจัยที่ทำให้หลอดเลือดสมองตีบ คือ ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคอ้วน การสูบบุหรี่ และการดื่มแอลกอฮอล์อย่างหนัก
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรค ไขมันในเลือดสูงและความดันโลหิตสูง มา 15 ปี
ทั้งนี้ความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองยิ่งจะเพิ่มสูงขึ้นหากมีปัจจัยอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น
ระวัติการรักษา ผู้ที่เคยมีอาการของภาวะสมองขาดเลือดชั่วขณะ (TIA) และหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน จะมีความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองมากขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยเคยมีภาวะหลอดเลือดอุดตันมาก่อนแล้ว
ประวัติครอบครัว ผู้ที่มีญาติพี่น้องใกล้ชิดป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมองจะยิ่งมีความเสี่ยงมากขึ้น
อายุ ผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี จะเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนในวัยอื่น ๆ แต่ก็อาจพบได้ในคนวัยอื่นได้ด้วยเช่นกัน
ผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ อายุ 78 ปี
ความหมาย
ภาวะที่สมองได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพออย่างเฉียบพลันเนื่องจากหลอดเลือดอุดตันหรือแตกทำให้เซลล์สมอง ทำให้เซลล์สมองขาดเลือดไปเลี้ยง (ischemia) และเซลล์สมองตาย (infarction) (AHA, 2008)
อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง
อาการ
ร่างกายอ่อนแรง หรือมีอาการอัมพฤกษ์ที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย และมีอาการเหน็บชาร่วมด้วย มีปัญหาเกี่ยวกับการพูด หรือการเข้าใจคำพูดผิดเพี้ยน มีปัญหาเกี่ยวกับการทรงตัว และมีอาการบ้านหมุน สูญเสียการมองเห็นบางส่วน หรือเห็นภาพซ้อน มีอาการมึนงงอย่างรุนแรง
1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีอาการอ่อนเพลีย อ่อนแรง เดินหรือเดินไม่ได้
1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล พูดไม่ชัด ลิ้นแข็ง มุมปากเบี้ยว อ่อนเพลียมากขึ้น ไม่เดิน
1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการ อ่อนเพลีย แน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก ลูกสาวจึงนำตัวส่ง
โรงพยาบาล
การรักษา
โรคหลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลือด (Ischemic Stroke) การรักษาจะเน้นไปที่การใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการ และป้องกันอาการอื่น ๆ ที่อาจเกิดขึ้นในภายหลัง ยาบางชนิดจะต้องรีบใช้ทันทีเมื่อเกิดอาการ และใช้ในระยะเวลาสั้น ๆ จนกว่าอาการจะเริ่มดีขึ้น แต่ยาบางชนิดอาจต้องใช้ต่อเนื่องในระยะยาว
ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
ยาลดความดันโลหิต
Manidipine (10) ½ x1 oral pc.
ยาต้านเกล็ดเลือด
ยาลดไขมันในเลือด
ยาละลายลิ่มเลือด
การผ่าตัดเปิดหลอดเลือดแดงใหญ่ที่คอ (Carotid endarterectomy)
การผ่าตัดเพื่อกำจัดลิ่มเลือด (Thrombectomy)
ภาวะแทรกซ้อน
สูญเสียความทรงจำ และความสามารถในการคิดวิเคราะห์
ปัญหาทางด้านอารมณ์
พูดไม่ชัด หรือมีปัญหาในการกลืนอาหาร
ผู้ป่วยมีอาการ พูดไม่ชัด กลืนอาหารไม่ได้ จึงใส่ NG tube
อาการเหน็บชา
อาการอัมพฤกษ์
ไวต่อการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิ
มีพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงไป
(Chronic Kidney Disease) ไตวายเรื้อรัง
สาเหตุ
สาเหตุนอกไต
เบาหวาน
ความดันโลหิตสูง
เนื่องจากไตจำเป็นต้องได้รับเลือดมาเลี้ยงเป็นจำนวนมากจากการบีบตัวของหัวใจซึ่งมีผลต่ออัตราการกรองและการทำหน้าที่ของไตความดันโลหิตสูงจึงทำให้เลือดมาเลี้ยงไตลดลงทำให้การทำหน้าที่ของไตผิดปกติเช่นกันความดันโลหิตสูงเกิดเนื่องจากหลอดเลือดแดงที่ไตตีบแข็งหรือขาดเลือดทำให้เลือดมาเลี้ยงที่ไตลดลงและกระตุ้นระบบเรนินแองจิโอเทนซินอัลโดสเตอโรนทำให้เพิ่มความดันโลหิตนอกจากนี้ความดันโลหิตสูงยังเกี่ยวข้องกับโรคของเนื้อไตเช่น Glomerulonephritis, Polycystic Disease, Pyclonephritis เป็นต้นทำให้ไตขับน้ำและเกลือได้ลดลงมีการคั่งของน้ำและเกลือเพิ่มขึ้น
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง
ความดันโลหิตต่ำ
Rhabdomyolysis
โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
โรคของหลอดเลือดฝอยส่วนปลาย
การติดเชื้อในกระแสเลือด
การตั้งครรภ์
สารพิษต่อไต จะทำลายเซลล์ของไต ทำให้ไตได้รับบาดเจ็บ เกิด Acute Tubular Necrosis
โรคที่เกิดจากไตเอง
นิ่ว
การอักเสบที่กรวยไต
ภาวะ ไตบวมน้ำ
การอักเสบของ กูเมอรูลัส
ระยะของโรค
ระยะที่ 3 eGFR 30 - 59 = มี Kidney injury แต่ GFR ลดลงพอสมควร
พบอาการปัสสาวะกลางคืน ความดันโลหิตสูง อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย บวม
ระยะที่ 4 eGFR 15 - 29 = มี GFR ลดลงมาก
ระยะที่ 2 eGFR 60 - 80 = มี Kidney injury แต่ eGFR ลดลงบ้าง
ตรวจพบหน่วยไตถูกทำลายไปครึ่งหนึ่ง พบอาการปัสสาวะกลางคืน ความดันโลหิตสูง
ระยะที่ 1 eGFR > 90 = มี Kidney injury แต่ eGFR ยังปกติ
ระยะที่ 5 eGFR <15 = มีภาวะไตวายเรื้อรัง
มีอาการ เหนื่อยล้า อ่อนเพลีย คัน คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก ปวดศีรษะ ปวดตามข้อกระดูก บวม เป็นตระคริว ชาปลายมือปลายเท้า ซีด นอนไม่หลับ หายใจลำบาก
1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีอาการอ่อนเพลีย อ่อนแรง เดินหรือเดินไม่ได้
1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล พูดไม่ชัด ลิ้นแข็ง มุมปากเบี้ยว อ่อนเพลียมากขึ้น ไม่เดิน
ผู้ป่วยมีค่า eGFR 4.47 ml/min
1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการ อ่อนเพลีย แน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก ลูกสาวจึงนำตัวส่ง
โรงพยาบาล
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่บอกถึงภาวะซีด
Hb 19,
Hct 27%,
MCH(CBC) 25 pg,
Pltelet Count 82,000 cell/uL
RBC Count 3.16
MCV(CBC) 73.1fL
ความหมาย
ภาวะที่มีการเสื่อมการทำงานของไตอย่างต่อเนื่อง ถูกทำลายเป็น ระยะเวลานานเป็นเดือนหรือปีซึ่งโรค ส่วนใหญ่มักจะทำให้ไตเสื่อมลงอย่างถาวรลงไม่สามารถกลับมาทำงานปกติได้ มีความผิดปกติทางพยาธิสภาพหรือมีตัวบ่งชี้ว่าไตถูกทำลายความผิดปกติของเลือดหรือปัสสาวะหรือการตรวจทางรังสีหรืออัตราการกรองของไตลดลงน้อยกว่า 60 มิลลิลิตร / นาที / พื้นผิวร่างกาย 1.73 ตารางเมตรเป็นเวลา 3 เดือนหรือมากกว่า 3 เดือน
พยาธิสภาพ
เกิดจากการเสื่อมของไตและการถูกทำลายของหน่วยไตมีผลให้อัตราการกรองทั้งหมดลดลงและการขับถ่ายของเสียลดลงปริมาณครีตินินและยูเรียไนโตรเจนในเลือดสูงขึ้นหน่วยไตที่เหลืออยู่จะเจริญมากผิดปกติเพื่อกรองของเสียที่มีมากขึ้นผลที่เกิดทำให้ไตเสียความสามารถในการปรับความเข้มข้นปัสสาวะปัสสาวะถูกขับออกไปอย่างต่อเนื่องหน่วยไตไม่สามารถดูดกลับเกลือแร่ต่างๆได้ทำให้สูญเสียเกลือแร่ออกจากร่างกายจากการที่ไตถูกทำลายมากขึ้นและการเสื่อมหน้าที่ของหน่วยไตทำให้อัตราการกรองของไตลดลงร่างกายจึงไม่สามารถขจัดน้ำเกลือของเสียต่างๆผ่านไตได้เมื่ออัตราการกรองของไตน้อยกว่า 10-20 มล. / นาทีส่งผลให้เกิดการคั่งของยูเรียในร่างกายเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุด
ผลการบันทึก I/O
in put 1000cc
out put 100-300 cc
Azotemia มีปริมาณของ พวก N ,Cr, Uria เสียคั่ง
ไตเป็นอวัยวะที่สร้างฮอร์โมนอีริโธรพอยอิตินซึ่งมีหน้าที่กระตุ้นให้ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีไตเสื่อมจนไม่สามารถสร้างฮอร์โมนนี้ได้พอทำให้ไม่มีตัวกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงผู้ป่วยจึงมีภาวะโลหิตจาง
ผลตรวจ CBC ทางห้องปฏิบัติการ RBC Count 3.16 , Hb 19, Hct 27%, MCV(CBC) 73.1fL ,RBC Count 3.16 25 pg, Pltelet Count 82,000 cell/uL
การวินิจฉัย
ผู้ป่วยที่มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งในสองข้อต่อไปนี้
ตรวจพบความผิดปกติอย่างน้อย 2 ครั้ง ในระยะเวลา 3 เดือน
ตรวจพบอัลบูมินในปัสสาวะ (albuminuria)
พบ Protein 2+ ในปัสสาวะ
ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria)
RBC > 100
มีความผิดปกติของเกลือแร่ (electrolyte) ที่เกิดจากท่อไตผิดปกติ
ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา เช่น อัลตราซาวว์นพบถุงน้ำในไต
นิ่ว, ไตพิการ หรือไตข้างเดียว
มีประวัติการได้รับผ่าตัดปลูกถ่ายไต
ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้าง หรือทางพยาธิสภาพจากผลการเจาะเนื้อเยื่อไต
ผู้ป่วยมี eGFR < 60 ml/min/1.73 m ติดต่อกัน 3 เดือน
ผู้ป่วยมีค่า eGFR 4.47 ml/min
การรักษา
การรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy)
การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis : PD)
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis)
การปลูกถ่ายไต (kidney transplantation: KT)
ชะลอการเสื่อมอย่างรวดเร็วของไต (progressive)
ควบคุมสมดุล กรด - ด่าง
ได้รับ NaHCO3 5x3 po pc
ควบคุมอาหาร
ได้อาหาร Soft diet BD (1.5:1) 200 ml x4 feed
ควบคุม อิเล็กโตไลต์
ได้รับ NaHCO3 5x3 po pc ,
ได้รับ CaCO3 (1.5) 1x2 po pc
ป้องกันรักษาตามอาการ
ควบคุมสมดุลน้ำ
ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม
ควบคุมความดันโลหิต
ได้รับยา ขับปัสสาวะ Lasix 1x1 po pc
ได้รับยา Manidipine (10) ½ x1 oral pc
ระมัดระวังปัญหา เมตาบอลิซึม ของยา
ภาวะแทรกซ้อน
โลหิตจาง
Hb 19,
Hct 27%,
MCH(CBC) 25 pg,
Pltelet Count 82,000 cell/uL
MCV(CBC) 73.1fL ,
ติดเชื้อ
Gram’ s stain [Sputum] 22/08/2563
ตรวจ : mucoid
PMN 1+(< 1 cel1/LPF)
Squamous epithelium cell 4+ (>25 ce11s/LPF)
Gram positive cocci in pair 1+ (<1 ce11/OIF)
Gram positive baci11i 1+ (< 1 cel1/OIF)
Gram negative baci11i 1+ (< 1 ce11/OIF)
โรคหัวใจและหลอดเลือด
ความดันโลหิตสูง
โรคกระดูกพรุน
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 78 ปี วัยผู้สูงอายุ
U/D = HT มา 15 ปี , DLP , CA prostate มา 10 ปี
cc : แน่หน้าอก หายใจเหนื่อย 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล
PI :1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีอาการอ่อนเพลีย อ่อนแรง เดินไม่ได้
1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล พูดไม่ชัด ลิ้นแข็ง มุมปากเบี้ยว อ่อนเพลียกว่าเดิม
1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการ อ่อนเพลีย แน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก ลูกสาวจึงนำตัวส่ง โรงพยาบาล
Dx. Anemia (โลหิตจาง) , Ischemic stroke (สมองขาดเลือด) , Hyperkalemia (โพแทสเซียมในเลือดสูง)
อาจมีการปัสสาวะบ่อยในตอนกลางคืน ค่า BUN ยังปกติ