Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

CBL : LR, เฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอด โดยมีสาเหตุมาจาก 4T (ทิพวรรณ์…

- - - - ปกติ
  - - - มดลูกกลม นูน แข็ง อยู่สูงกว่าระดับสะดือเยี่ยงไปขวา
    - - Pulse หาย คลายเกลียว เหี่ยวลง
    - - เลือดออกมา 30-60 ml
- - - - เมื่อมดลูกหดหดรัดตัวให้หายใจล้างปอด 1 ครั้ง แล้วหายใจเข้าทางจมูกช้าๆ ผ่อนลมหายใจออกทางปาก ช้าๆ ประมาณ 6-9 ครั้ง/นาที ตามด้วยหายใจล้างปอด 1 ครั้ง
  - - - เมื่อมดลูกหดรัดตัวให้หายใจล้างปอด 1 ครั้ง ต่อด้วยหายใจ เข้า-ออกช้าๆ ทางปาก-จมูก เมื่อมดลูกหดรัด ตวั เต็มที่ให้หายใจแบบตื้นเบาเร็ว 40 ครั้ง/นาที ต่อด้วยหายใจเข้า-ออกช้าๆ เมื่อมดลูกคลายตัว ให้หายใจล้างปอด 1 ครั้ง
  - - - เมื่อมดลูกหดรัดตัวให้หายใจล้างปอด 1 ครั้ง และหายใจเข้าทางปากตื้นๆ เร็วๆ เบาๆ 4 ครั้ง ตามด้วยเป่า ออกทางปาก 1 ครั้ง ทาไปเรื่อยๆ จนมดลูกคลายตัว แล้วหายใจล้างปอด 1 ครั้ง
- - - - Mild PPH คือ สูญเสียเลือดตั้งแต่ 500 ml ขึ้นไป
      - Severe PPH คือ สูญเสียเลือดตั้งแต่ 1,000 ml ขึ้นไป
      - Very severe or major PPH คือ สูญเสียเลือดตั้งแต่ 2,500 ml ขึ้นไป (Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program, 2012)
- - - - ปกติ 1 cm/hr
      - เลยเส้น action ไปทางขวาแสดงงว่าช้ากว่าปกติ
      - เส้นที่ลากทแยงเมื่อปากมดลูกเปิด 3 cm ถึง 10 cm
    - - ห่างไปทางขวาอีก 4 h
- - - - หมุนภายใน ทวนเข็มนาฬิกา 45 องศา
        
        รูป
    - - หมุนภายใน ตามเข็มนาฬิกา 135 องศา
        
        รูป
- - - - เมื่อมดลูกหดรัดตัวดี ใช้อุ้งมือดันยอดมดลูกส่วนบนที่หดรัดตัวกลมแข็ง ลงมาหากระดูก Promontary of sacrum ทามุม 30 องศากับแนวดิ่ง เพื่อป้องกันไม่ให้มดลูกปลิ้น
        
        เมื่อเห็นรกผ่านช่องคลอดออกมา 2 ใน 3 ส่วนของรก ให้เปลี่ยนมือที่ดันยอดมดลูกมาโกยมดลูกขึ้น
    - - ใช้มือข้างหนึ่งจับสายสะดือไว้เฉยๆ
        
        ใช้มืออีกข้างกดท้องท้อยเหนือกระดูกหัวเหน่า กดลงข้างล่างเพื่อผลักรกส่วนล่างของมดลูกและในข่องคลอดให้ คลอดออกมาที่ปากช่องคลอด
        
        เมื่อเห็นรกคลอดออกมาที่ปากช่องคลอด 2 ใน 3 ส่วน ให้เปลี่ยนมือขวาจากกดลง เป็นดันมดลูกขึ้นไป เพื่อรั้งให้ เยื่อหุ้มทารกคลอดออกมา
    - - ใช้มือข้างที่ถนัดจับสายสะดือ
        
        ใช้มืออีกข้างกดที่เหนือกระดูกหัวเหน่าเพื่อให้เกิด counter traction โดยผลักส่วนล่างของมดลูกที่อยู่บริเวณ เหนือกระดูกหัวเหน่าขึ้นไปทางศีรษะมารดา
        
        ใช้มือข้างที่ถนัดดึงสายสะดือลงให้คลอดทางช่องคลอด ทากรกไม่เคลื่อนต่าลงให้หยุดดึงแล้วรอให้มดลูกหดรัด ตัวอย่างแรงอีกครั้ง จึงเริ่มทาคลอดรกต่อไปเรื่อยๆ
    - - 1.ตรวจเส้นเลือดสายสะดือ
      - 2.ตรวจความยาวสายสะดือ
      - 3.ตรวจปมสายสะดือ
      - 4.ตรวจตาแหน่งสายสะดือที่ออกจากรก
      - 5.ตรวจตาแหน่งรอยแตกของเยื่อหุ้มรก
      - 6.ตรวจรกด้านลูก
      - 7.ตรวจรกด้านแม่
  - - - การพาดขาหยั่ง (litholomy) ควรให้ศีรษะสูงประมาณ 30-60 องศา
        
        เพื่อให้การเบ่งมีประสิทธิภาพ ไม่นานเกิน 1 hr
        
        รายที่มีเส้นเลือดคลอดห้ามทำท่านี้
        
        เนื่องจากเลือดจะไปคั่งส่วนปลาย
      - การจัดให้ผู้คลอดอยู่ในท่าศีรษะสูง
        
        ทำให้ระยะเวลาของการคลอดน้อยลง
      - การเบ่งในท่ายองๆ
        
        จะช่วยเพิ่มการเคลื่อน ต่าของทารกในครรภ์ และเพิ่มความกว้างของกระดูกเชิงกราน
    - - โดยควรเบ่งขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูก เมื่อเริ่มเจ็บให้ผู้คลอดสูดหายใจเข้าทาง จมูกและเป่าลมออกทางปาก 1 ครั้ง เพื่อล้างปอด จากนั้นสูดสูดหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นหายใจไว้ ยกศีรษะจนคาง จรดหน้าอกออกแรงเบ่งลงก้นเหมือนการเบ่งถ่ายอุจจาระนานประมาณ 6-8 วินาที เฝ้าระวังไม่ให้มารดากลั้น หายใจนานเกิน 10 วินาทีในแต่ละครั้ง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด valsava manuever
    - - นิยมMedio-lateral episiotomy เป็นการตัดฝีเย็บเฉียง 45 องศา
        
        ฝีเย็บมีลักษณะตึง มัน วาว บาง ใส และมองเห็น biparietal plane หรือ head crown (ส่วนนาโผล่ที่ ปากช่องคลอด) ประมาณ 3-4 เซนติเมตร หรือขนาดเท่าไข่ไก่
      - การพยุงฝีเย็บ
        
        การใช้ผ้ารวบเนื้อเยื่อบริเวณฝีเย็บเข้าหากัน พร้อมทั้งผลักศีรษะทารกให้เคลื่อนออกมา ทาให้ เนื้อเยื่อฝีเย็บค่อยๆ ยืดขยาย ไม่เกิดการยืดขยายมากและรวดเร็วเกินไป จนเกิดการฉีกขาด
      - การควบคุมการก้ม
        
        การกดบริเวณท้ายทอยของศีรษะทารกทาให้ศีรษะทารกค่อยๆ ยืดถ่างขยายช่องคลอด และฝีเย็บ จนใต้ท้ายทอยยันใต้โค้งกระดูกหัวหน่าว
      - การควบคุมการเบ่ง
        
        การให้ผู้คลอดหยุดเบ่งในขณะที่ส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะทารกคาอยู่ที่ปากช่องคลอด และให้ศีรษะคลอดออกมาเองอย่างช้าๆ ช่วยลดความเสี่ยงของการฉีกขาดของช่องทางคลอดได้
      - การตัดฝีเย็บ
        
        เพื่อลดการฉีกขาดของช่องทางคลอด และลดความเจ็บปวดของฝีเย็บ
    - - ใช้มือซ้ายกดเบาๆ ที่ศีรษะทารกบริเวณยอดของศีรษะ (vertex) เพื่อให้งุ้ม (flexion) มากที่สุด เป็นการช่วยให้ ส่วนที่เล็ก (SOB) ของศีรษะทารกผ่านออกมาก่อน เป็นการป้องกันการฉีกขาดของ vestibule บริเวณท่อปัสสาวะ เยื่อหุ้ม clitoris ระวังอย่าให้กลายเป็นการดันศีรษะไว้
        
        มือขวาถือผ้าควบคุมฝีเย็บ (safe perineum) วางทาบบริเวณฝีเย็บให้ส่วนบนของผ้าหรือ pad ห่างจากมุมล่าง ของปากช่องคลอด ประมาณ 1 เซนติเมตร เพื่อให้มองเห็นการแยกหรือการปริของฝีเย็บได้
        
        -เมื่อถึงระยะส่วนนูนที่สุดของกระดูก parietal (biparietal
        eminence) ถูกล้อมรอบด้วยปากช่องคลอดและไม่ ผลุบ
        กลับเมื่อมดลูกหยุดหดรัดตัว เรียกว่า crowning ในตอนนี้
        ให้ผู้คลอดหยุดเบ่ง อ้าปากหายใจทางปากลึกๆ ยาวๆ โดน
        ใช้กล้ามเนื้อหน้าอกจนกระทั่งส่วนท้ายทอยของศีรษะทารกมายันอยู่ใต้ขอบล่างของกระดูกหัวเหน่า
        
        -เมื่อกระดูก parietal ผ่านพ้นช่องคลอดออกมาแล้ว มือซ้าย
        ที่กดศีรษะทารกบริเวณท้ายทอยจะคลาได้ปุ่มกระดูก ท้ายทอย ผ่านพ้นใต้ขอบกระดูกหัวเหน่าออกมาอย่างน้อย 2-3 เซนติเมตร
        
        -เมื่อถึงระยะนี้เปลี่ยนมาโกยศีรษะให้เงยขึ้น พร้อมกับมือล่างบีบรวบเนื้อและผิวหนังบริเวณฝีเย็บไว้ที่ระดับสอง ข้าง
        ของรูทวารหนัก และดันให้ศีรษะเงยหน้าขึ้นช้าๆ ในระหว่างที่มดลูกไม่หดรัดตัวแต่อาจให้ผู้คลอดช่วยเบ่งได้โดย ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง
        
        -เมื่อบริเวณหน้าผากคลอดผ่านฝีเย็บออกมา แล้วให้ใช้มือขวาช่วยรูดฝีเย็บให้ผ่านหน้าลงไปให้พ้นคางทารก ใน
        ทันทีที่คางคลอดพ้นออกมาศีรษะทารกจะก้มเล็กน้อยด้วยน้าหนักแรงโน้มถ่วงของศีรษะทารกเอง
        
        1 more item...
    - - บอกให้ผู้คลอดหยุดเบ่ง โดยให้อ้าปาก หายใจทางปากยาวๆลึกๆ เพื่อควบคุมตนเองไม่ให้เบ่ง ประเมินกลไก restitution โดยรอให้มีการหมุนกลับของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอดตามธรรมชาติจนกระทั่ง ทารกตั้งฉากกับไหล่ที่อยู่ภายใน
        
        -หมุนศีรษะทารกตามกลไกการคลอด ให้ท้ายทอยอยู่ด้านเดียวกับหลัง หรือหมุนจนทารกแหงนหน้า เพื่อให้ สะดวกในการเช็ดตาและดูสารคัดหลั่ง
        -เช็ดตาทารกทั้งสองข้างด้วยสาลีแห้งหรือสาลีชุบ normal saline (ตามนโยบายของแต่ละโรงพยาบาล) โดยการ เช็ดจากหัวตาไปหางตาพร้อมกันทั้งสองข้าง จากนั้นทิ้งสาลีเช็ดตาลงถังขยะข้างเตียงคลอด
    - - ตรวจสอบดูว่ามีสายสะดือพันคอทารกหรือไม่ หากเจอสายสะดือพันคอ 1 รอบหลวมๆ ให้คลายออกแล้วรูด ผ่านทางท้ายทอย (occiput) ทารก ดึงให้รูดผ่านทางท้ายทอยออกทางหน้าทารก แต่ถ้าสายสะดือพันคอแน่นมากหรือพันคอ 2 รอบขึ้นไปให้ใช้ arterial forceps 2 เล่ม หนีบที่สายสะดือ ใช้กรรไกรตัดสายสะดือระหว่างตาแหน่งที่หนีบไว้แล้วคลายเกลียวรอบ คอทารกออกก่อนช่วยทาคลอดไหล่
        
        ทาคลอดไหล่หน้าโดยตรวจให้แน่ใจว่าส่วน bisacromial ของทารกหมุนมาอยู่ในแนวหน้าหลังของช่องออกเชิง กรานจึงช่วยทาคลอดไหล่หน้าก่อน โดยใช้ฝ่ามือจับศีรษะบริเวณขมับทั้งสองข้างอยู่ในระหว่างอุ้งมือ ดึงศีรษะทารก ลงล่างและดึงออกเพื่อให้ไหล่หน้าคลอดก่อน เมื่อไหล่หน้าคลอดจนเห็นซอกรักแร้จึงหยุดดึง
        
        แจ้งให้ผู้ช่วยเหลือฉีด oxytocin 10 unit เข้ากล้าม เพื่อให้มดลูกหดรัดตัว ป้องกันการตกเลือดในระยะที่สาม ของการคลอด ทาคลอดไหล่หลัง โดยดึงทารกขึ้นไปทางหน้าท้องของมารดา ในทิศทามุม 45 องศากับแนวดิ่ง จนไหล่หลัง คลอดพ้นฝีเย็บ จึงหยุด ขณะทาคลอดไหล่ไม่ควรใช้มือกดบริเวณใต้คางหรือดึงซอกรักแร้ของทารกเพราะจะทาให้ เกิดอันตรายต่อกลุ่มประสาท brachial plexus ได้
        
        ทาคลอดลาตัว โดยเมื่อไหล่ทั้งสองคลอดออกมาแล้ว ให้ดึงทารกออกมาช้าๆ ในแนวขนานกับช่องคลอด โดย ผู้ทาคลอดเปลี่ยนมือข้างที่จับศรี ษะทารกด้านบนมารองตัวทารกแทนเมื่อทารกคลอดออกมาหมดทั้งตัว ผู้ทาคลอด จับศีรษะทารกด้วยมือขวนในลักษณะตัว C มือซ้ายเกี่ยวขาทั้งสองข้างของทารกในลักษณะตัว E วางทารกให้หน้า ออกจากปากช่องคลอดของผู้คลอดและจัดให้สายสะดือวางพดบนลาตัวทารกไม่ให้สายสะดือตึง
        
        -เมื่อทารกร้องและลาตัวแดงดี ใช้ kocher clamps ที่มีหนังยางรัดอยู่ที่ด้าม clamps หนีบสายสะดือทางด้าน ทารก ห่างจากโคนสะดือ 2-3 เซนติเมตร
        ระยะเวลาที่เหมาะสมในการตัดสายสะดือ คือภายใน 1-3 นาทีหลังคลอด โดยทาในสภาวะที่ทารกสามารถ หายใจได้เองตามปกติ ไม่ต้องได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพหรือช่วยเหลือการหายใจด้วยแรงดันบวก
- - - - กลไกป้องกันตนเองที่เหมาะสม
        ได้แก่ ยิ้ม ช่างซักถาม สนใจผู้อื่น และมีความต้องการช่วยเหลือตนเอง เช่น ลุกเข้าห้องน้ำเอง การเปลี่ยนท่าและอิริยาบถเมื่อต้องการ
      - ผู้คลอดบอกว่าตนเองรู้สึกกลัวการเจ็บ และกังวลเรื่องการคลอด ในระยะนี้ ผู้คลอดมีพฤติกรรมไม่เหมาะสม
    - - ผู้คลอดบ่นเจ็บครรภ์มากขึ้น ร้องไห้ โวยวาย ว่าด่าสามีและลูกที่ทาให้ตนเองเจ็บ ในระยะนี้ ผู้คลอดมีพฤติกรรมที่เหมาะสม
      - พฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมในระยะนี้ เช่น มีอาการปฏิเสธ ซึมเศร้า ถดถอย แยกตัวเอง หรือบางรายอาจมี อาการเพ้อฝัน
    - - ผู้คลอดบ่นเจ็บครรภ์มาก ส่งเสียงดังโวยวาย ปัดมือเมื่อพยาบาลให้การดูแล ไม่ ปฏิบัติตามคาแนะนา บ่นอยากเบ่งถ่ายอุจจาระปัสสาวะในระยะนี้ ผู้คลอดมี พฤติกรรมเหมาะสม