Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
G1P0A0L0 GA 38+2 weeks with Labour pain with Membranes rupture - Coggle…
G1P0A0L0 GA 38+2 weeks with Labour pain with Membranes rupture
ข้อมูลทั่วไป
ชื่อ น.ส.กรทิพย์ อายุ 31 ปี
สถานภาพสมรส คู่ สัญชาติไทย เชื้อชาติไทย ศาสนาพุทธ ไม่ได้ประกอบอาชีพ
ระดับการศึกษา ปริญญาตรี
รายได้ครอบครัวต่อเดือน 40,000-50,000 บาท
Admit วันที่ 13 ส.ค. 63
ไม่มีโรคประจำตัว ไม่เคยผ่าตัด
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฏิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
เจ็บครรภ์ 2 ชม. ร่วมกับ มีน้ำเดิน 1 ชม. ก่อนมา รพ
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบันหรือการตั้งครรภ์ในปัจจุบัน
มารดา G1P0A0L0 GA38+2 Wks LMP จำไม่ได้ EDC 25 สิงหาคม 2563 by U/S ประวัติการฝากครรภ์ : ฝากครรภ์ครั้งแรก GA 8 wks.ได้รับการฝากครรภ์คุณภาพครบ 5 ครั้ง ตามเกณฑ์
Lab1
Blood gr : O Rh+ Hct : 39 vol% VDRL : Non Reactive
HbsAg : negative HIV : negative MCV : 81.9 fL MCH : 27 pg DCIP : negative
Lab2
Hct : 40.2 vol% Hb: 14 g/dl VDRL : Non Reactive HbsAg : negative HIV : negative MCV : 87.6 fL MCH : 31 pg
2 ชม. ก่อนมา ( 23.00 น.) มีอาการเจ็บครรภ์
1 ชม. ก่อนมา ( 24.00 น.) มีน้ำเดินทางช่องคลอด จึงมา รพ.
แรกรับ 01.00น. มารดาสามารถลุกเดินได้ ไม่มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด สัญญาณชีพปกติ ไม่มีไข้ 36.5 C PR 90 bpm RR 20 bpm BP 132/79 mmHg ตรวจร่างกายแรกรับ เยื่อบุตาไม่ซีด ช่องปากปกติ ไม่มีเหงือกบวมไม่มีฟันผุ ต่อมไทรอยด์ไม่โต เต้านมและหัวนมปกติ ไม่พบก้อน หัวนมไม่สั้นไม่บอดไม่แบน ไม่พบเส้นเลือดขอด ไม่มีอาการบวม
ตรวจครรภ์แรกรับ
HF : 3/4 above umbilicus : vertex Position : LOA FHS :140 bpm Engagement: HF EFW : 2,700 gms EFM Category 1 Uterine contraction : I 3’ D 40’’ s + CPD score 3.5 คะแนน low risk PV แรกรับ Cx. Dilate 1 cm. Eff. Soft Station -2 MR
ระยะที่ 1 ของการคลอด
ระยะรอคลอด Latent phase สิ้นสุดเมื่อ 09.00น. เข้าสู่ active phase
เวลา 09.00 น. PV พบ Cx.dilate 3 cm. Eff 80%, Station 0, MR Uterine contraction : I 3’ D 40’’ S++
เวลา 11.00 น. ครบตรวจ PV พบ Cx.dilate 8 cm. Eff 90% MR Uterine contraction : I 4’ D 45’’ มีความก้าวหน้าของการคลอด กราฟตามเส้น alert line เวลา 12.00 น. มารดาบอกเจ็บครรภ์อยากเบ่ง ตรวจ PV พบ Fully Cx.dilate eff 100% MR Uterine contraction : I 3’ D 45’’
ย้ายเข้าห้องคลอด เวลา 12.00น.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.ไม่สุขสบายเจ็บครรภ์คลอดเนื่องจากมดลูกหดรัดตัว
S:มารดาบ่นว่าเจ็บท้อง ร้องครวญ Pain score 3คะแนน Severity ++
O:Ut. contraction I=3’ D=40”
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความเจ็บปวดโดยการสังเกตจากสีหน้า ท่าทาง Pain score
2.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 1 ชั่วโมง
3.ดูแลมารดาให้ได้รับการพักผ่อน
4.แนะนำการผ่อนคลาย ได้แก่ การลูบหน้าท้อง การนวดหลัง การหายใจ
6.ประเมิน V/S ทุก 4 ชั่วโมง
5.ดูแลสุขวิทยาและความสุขสบายทั่วไป
2.ส่งเสริมความก้าวหน้าของการคลอด
O:PV เวลา 06.00น. Cx.dilate2 cm. Eff.80% ,MR,Station -2, Ut. contraction I=3’ D=40”
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดโดย PV ทุก 4 ชั่วโมง
2.ดูแลในการขับถ่ายปัสสาวะ ทุก2-4 ชั่วโมง
3.ดูแลให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ
4.ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนและความสุขสบาย
5.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 5% DN/2 1,000 ml vein drip 80 cc/hr.
บันทึกลง Partograph
3.เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีการแตกของถุงน้ำคร่ำ
S:มารดาบอกว่ามีน้ำเดินตอน เวลา 24.00 น.
O: PV เวลา 06.00น. Cx.dilate2 cm. Eff.80% ,MR,Station -2
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ คือ สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง ปวดมดลูก น้ำคร่ำมีกลิ่นเหม็น
2.ประเมิน V/S ทุก 4ชั่วโมง obs.BT
ดูแลความสะอาดทั่วไปและอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
4.เสี่ยงต่อภาวะFetal distress เนื่องจากมีการหดรัดตัวของมดลูก
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสภาพทารกโดยการฟัง FHS ทุก 1 ชั่วโมง
2.ประเมินลูกดิ้นทุก 1 ชั่วโมง
3.ดูแลให้มารดานอนตะแคง
4.ประเมิน V/S Obs.RR
5.สังเกตลักษณะสีของน้ำคร่ำ
ระยะที่ 2 ของการคลอด
ระยะที่ 2 ปากมดลูกเปิดหมดย้ายมารดาเข้าห้องคลอด จัดท่ามารดาในท่า Lithotomy position มารดาสามารถเบ่งคลอดได้ถูกวิธี คือ หายใจเข้า คางชิดอก เบ่งลงก้น หน้าไม่แดง หลังจากทารก complete internal rotation เข้าสู้ระยะ extension ตัด perineum แบบ right medioleteral episiotomy ทำคลอดศรีษะแบบ modified regen maneuver ไม่มีสายสะดือพันคอ ทำคลอดไหล่บน พร้อมฉีด oxytocin 10 u’ IV push ทำคลอดไหล่ล่างและลำตัว ทารกคลอดเวลา 12.07 น. ทารก นน. 2,735 gms ยาว 50 cm รอบศีรษะ 32 cm รอบอก 32 cm Apgare score 9-10-10
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ส่งเสริมความก้าวหน้าการคลอดในระยะที่ 2 ให้ดำเนินไปตามปกติ
S : เจ็บท้องรู้สึกอยากเบ่ง เหมือนเบ่งถ่าย
O : PV at 12.00 น. พบ Cx.fully dilate eff 100% MR clear S: +2 UC: I 3’ D 45’’
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 5 นาที
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของมารดาว่าเข้าสู่ระยะที่ 2
ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
สอนการเบ่งที่ถูกวิธีแก่หญิงตั้งครรภ์ เมื่อมดลูกมีการหดรัดตัว
สังเกตการเคลื่อนต่ำของส่วนนำเมื่อปากมดลูกเปิดหมด
ตัดฝีเย็บเมื่อฝีเย็บตึง บางใส เป็นมัน
ทำคลอดโดยวิธี modified ritgen’s maneuver
ดูแลให้ได้รับ Syntocinon 10 U V หลังศีรษะทารกคลอด
ระยะที่ 3 ของการคลอด
ระยะที่ 3 คลอดรก หลังทารกคลอด รกคลอดเวลา 12.10 น. ทำคลอดรกด้วยวิธี Controlled cord traction รกคลอดออกมาสมบูรณ์ น้ำหนัก 600 gms. Centralis Placenta insertion BP หลังรกคลอด = 116/66 mmHg. Total blood loss = 200 cc.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ส่งเสริมการคลอดในระยะที่ 3 ให้ดำเนินไปตามปกติ
กิจกรรมพยาบาล
ประเมิน sign การลอกตัวของรก
2.ทำการคลอดรกวิธี Control cord traction
การตรวจรกเพื่อประเมินว่ามีส่วนของรกหรือเยื้อหุ้มรกอยู่ในโพรงมดลูกหรือไม่
วัดสัญญาณชีพ หลังรกคลอดโดยเฉพาะความดันโลหิต
ดูแลให้ได้รับ Syntocinon 20 U IV หลังรกคลอด
ระยะที่ 4 ของการคลอด
ระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอด มดลูกหดรัดตัวดี Pain score 2 มีเลือดออกชุ่มผ้าอนามัย 1 ผืน v/sปกติ ฝีเย็บไม่มี Hematoma urine ออก 300cc.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงการตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมีแผลในโพรงมดลูกและแผลที่ฝีเย็บ
O : ผู้คลอดมีสีหน้าท่าทางเหนื่อยอ่อนเพลีย ริมฝีปากแห้ง มีแผลฝีเย็บ RML Total blood loss 200 cc.
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิน sign ของภาวะตกเลือดหลังคลอดของผู้คลอด
Observe vital sign ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง
ประเมินสภาพเนื้อเยื่อที่ฉีกขาดบริเวณแผลฝีเย็บและบริเวณข้างเคียงว่ามีการบวมแดง มี Bleed ซึมหรือไม่
แนะนำมารดาคลึงมดลูกทุก 15 นาที
ดูแลสวนปล่อยปัสสาวะให้กระเพาะปัสสาวะว่าง เพื่อช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น
ดูแลให้ 5%DN/2 1,000 ml. + Syntocinon 20 unit vein drip 80 ml/hr เพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวได้ดี
กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาเพื่อกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมน Oxytocin เพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวได้ดี