Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy) -…
ภาวะโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy)
ความหมาย
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension)
ภาวะที่ค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว (systolic BP) อย่างน้อย 140 mmHg.
หรือค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว (diastolic BP) อย่างน้อย 90 mmHg.
โดยทั้งสองค่า โดยวัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ภายหลังการพัก
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension : PIH)
พบในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ และ/หรือมีอาการบวม
อาจพบภาวะ Gestational hypertension, preeclampsia และ eclampsia
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด (postpartum hypertension)
มีความดันโลหิตปกติขณะตั้งครรภ์ แล้วมีความดันโลหิตสูงขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอด ถึง 6 เดือนหลังคลอด จากนั้นความดันโลหิตกลับสู่ปกติในปลายปีแรก
เสี่ยงเกิดความดันโลหิตสูงเรื้อรังในอนาคต
ผลกระทบ
ต่อทารก
เสี่ยง IUGR
เสี่ยงคลอดก่อนกำหนด (Preterm Labor)
เสี่ยงทารกตายคลอด (stillbirth)
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
ต่อมารดา
เสี่ยงรกลอกตัวก่อนกำหนด
เสี่ยงไตวายเฉียบพลัน
เสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตอีกครั้งสำหรับการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
เสี่ยงตกเลือด
เสี่ยงเกล็ดเลือดต่ำ (Thrombocytopenia)
เสี่ยงภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive Heart Failure)
เลือดแข็งตัวผิดปกติ (DIC)
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (Gestational hypertension)
วินิจฉัยได้ครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ หรือ<300 mg. ใน urine 24 hr.
BP กลับสู่ระดับปกติใน 12 wk. หลังคลอด
ร้อยละ 50 จะพัฒนาไปเป็นภาวะครรภ์เป็นพิษ
ไม่มีการแสดงอาการของภาวะครรภ์เป็นพิษ และความดันโลหิตกลับสูงปกติใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (Chronic/ preexisting hypertension)
หมายถึง สตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เมื่อตั้งครรภ์แล้วพบมีภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน
การวินิจฉัยกรณีที่ไม่เคยมีโปรตีนในปัสสาวะก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะที่เกิดขึ้นใหม่
การวินิจฉัยกรณีความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่มีโปรตีนในปัสสาวะอยู่เดิม การวินิจฉัยให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน หรือพบการทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญอย่างน้อย 1 อย่าง
ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (Preeclampsia)
ลักษณะความรุนแรงสามารถพิจารณาจากอาการ อาการแสดง หรือการตรวจพบทางห้องปฏิบัติการต่อไปนี้ ตั้งแต่ 1 อย่างขึ้นไป ได้แก่
อาการแสดง
ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
น้ำท่วมปอด
เลือดออกในสมอง
Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
อาการ
ภาวะไตวาย serum creatinine ≥ 1.1 mg/dL. หรือปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 500 มิลลิลิตร ใน 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
เกล็ดเลือดต่ำ มี platelet count < 100,000 ต่อไมโครลิตร
ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
การทำงานของตับผิดปกติ ระดับเอนไซม์ AST และ/หรือ ALT สูงกว่า 70 IU/L หรือมากกว่า 2 เท่าของค่าเดิม
HELLP syndrome
ความหมาย,คือ
พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 มิลลิกรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
ความดันโลหิตสูงคงอยู่ไม่เกิน 12 สัปดาห์หลังคลอด
ปัจจุบันกรณีตรวจไม่พบโปรตีนในปัสสาวะตามเกณฑ์ที่กำหนด ให้วินิจฉัยโดยใช้เกณฑ์การตรวจพบ ความดันโลหิตสูงร่วมกับเกณฑ์การทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญ (end-organ dysfunction) อย่างน้อย 1 อย่าง
ครรภ์เป็นพิษระยะชัก (Eclampsia)
คือภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีภาวะชักร่วมด้วย ทั้งนี้การชักไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น ลมบ้าหมู หรือโรคทางสมอง
มีระยะของการชักดังนี้
ระยะก่อนชัก (premonitoring stage)
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (stage of invasion)
ระยะชักเกร็ง (stage of contraction หรือ tonic stage)
ระยะชักกระตุก (stage of convulsion หรือ clonic stage)
ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious)
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (Preeclampsia superimposed on chronic hypertension)
เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์
หรือวินิจฉัยได้ก่อนGA 20 wk.
BP สูง จากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ gestational trophoblastic diseases หรือวินิจฉัยความดันโลหิตสูงได้ครั้งแรกหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
ความดันโลหิตนั้นยังคงสูงอยู่นานกว่า 12 สัปดาห์หลังคลอด
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
ขณะตั้งครรภ์ ระดับของ Enzyme renin ในพลาสมา จะสูงขึ้นมากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ประมาณ 3-4 เท่า โดย Enzyme renin จะเกี่ยวข้องกับการสร้าง angiotensin I ซึ่งจะเปลี่ยนไปเป็น angiotensin II และเป็น vasoconstrictor ทำให้กระตุ้นให้ความดันโลหิตสูงขึ้น แต่สตรีตั้งครรภ์ปกติความดันโลหิตจะไม่สูงเพราะร่างกายมีความต้านทานต่อผลของ angiotensin II ที่เริ่มมีตั้งแต่อายุครรภ์ประมาณ 10 สัปดาห์ไปจนตลอดระยะตั้งครรภ์
การรักษา
การรักษา preeclampsia without severe features
ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ติดตามสังเกตอาการและอาการแสดงทุกวัน เจาะเลือดส่งตรวจ CBC, Plt.count, peripheral blood smear เพื่อตรวจหา red blood cells morphology, serum BUN, creatinine, uric acid, LDH, AST, ALT, total และ direct billirubin
ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ควรตรวจอย่างน้อย 3 วัน หรือตรวจ urine protein creatinine index (UPCI)
ให้นอนพัก (bed rest) ไม่จำเป็นต้องให้ยากล่อมประสาท
ประเมินความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อประเมินหรือยืนยันอายุครรภ์ แยกโรค molar pregnancy และ fetal hydrops ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ปกติให้ติดตามประเมินภาวะสุขภาพทารกในครรภ์ เช่น ประเมินน้ำหนักตัวทารก ปริมาณน้ำคร่ำ
การรักษา eclampsia
ควบคุมการชักและป้องกันการชักซ้ำโดยให้ MgSO4 loading dose ตามด้วย maintenance dose ให้ทางหลอดเลือดดำ
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในขณะชักและหลังชัก โดยทำให้ทางเดินหายใจโล่ง อาจใส่ oral airway หรือ mouth gag เตรียมเครื่องดูดเสมหะ งดน้ำและอาหารทางปาก และลดสิ่งกระตุ้น
ติดตามและตรวจสอบอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา ควบคุมสัญญาณชีพโดยเฉพาะการหายใจ ให้ออกซิเจนทาง canular หรือ face mask
ตรวจสอบภาวะ oliguria หรือ anuria โดยคาสายสวนปัสสาวะ และวัดปริมาณปัสสาวะทุกชั่วโมง
ไม่ควรใช้ยา diazepam เนื่องจากจะกดระดับความรู้สึก
Eclampsia ที่มีการเจ็บครรภ์คลอด ห้ามใช้ยา tocolytic drug ในทุกกลุ่มอายุ
ฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด
การรักษา preeclampsia with severe features
ให้การพักผ่อนอย่างเต็มที่บนเตียง พักรักษาอยู่บนเตียง (absolute bed rest)
เริ่มให้ยา magnesium sulfate (MgSO4) ทางหลอดเลือดดำทันที เพื่อป้องกันการชัก
ประเมินอาการแสดงของ Mg toxicity เป็นระยะ อย่างน้อยชั่วโมงละครั้ง
ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg
ประเมินความดันโลหิตทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่ จากนั้นประเมินทุก 1 ชั่วโมง จนกระทั่งคลอด
หลีกเลี่ยงการใช้ยาขับปัสสาวะ เนื่องจากมี intravascular volume น้อย และยาอาจทำให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะ hypoxia ได้ง่าย