กรณีศึกษาที่ 1
การพยาบาลในระยะตั้งครรภ์
1.สตรีตั้งครรภ์รายนี้มีภาวะปกติหรือไม่อย่างไร
ผิดปกติ
เพราะตรวจทางห้องปฏิบัติการในไตรมาส 3 พบว่าผล VDRL reactive มีการติดเชื้อชนิดนี้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อทารกในครรภ์ทําให้เกิดความพิการหรือตายใด้จึงควรตรวจตั้งแต่เริ่มตั้งครรภ์หากพบการติดเชื้อดังกล่าวสูติพทย์ให้การรักษาทันทีเพื่อป้องกันการกได้รับอันตรายจากโรคซิฟิลิสอาจจะส่งผลให้เกิด msung, Preterm delivery, low birth weight stillbirth, neonatal death.congenital syphilis ทารกอาจเสียชีวิตคลอดออกมาตายหรือตายภายหลงตลอดทารกที่ออกอาจไม่มีอาการ แต่ถ้าทารกไม่ได้รับการรักษาทันท่วงทีทารกจะเกิดอาการรุนแรงได้ภายใน 2-3 สัปดาห์ทารกที่ไม่ได้รับการรักษาอาจโตช้าซักหรือเสียชีวิตได้
ค่า OF Positive อาจเป็นพาหะ thalassemia
อาจเป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย
อาจเป็น Iron deficiency anemia, Other anemia G2P0A1 บ่งบอกว่าหญิงตั้งครรภ์รายนี้เคยแท้งบุตรมา 1 คนทำให้มีการเกิดช้าได้
- ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์
หญิงตั้งครรภ์รายนี้มีอายุครรภ์กี่สัปดาห์
และจะค่านวณได้อย่างไร
- จากอาการทั้งหมดข้างต้น
มีสาเหตุจากอะไร
- อาการไม่สุขสบายในระยะตั้งครรภ์
ในไตรมาสที่ 1 และ 2 มีอะไรบ้าง
มีสาเหตุจากอะไร
2.ซักประวัติตรวจครรภ์ตรวจร่างกายตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่ม
ประวัติส่วนตัว
ประวัติครอบครัว
ประวัติความเจ็บป่วยในอดีต
ประวัติการคุมกำเนิด
ประวัติการดิ้นของทารกในครรภ์
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : การตรวจปัสสาวะ การตรวจเลือด
การตรวจหาโรคไวรัสตับอักเสบบีหรือ HBsAg
ทาลัสซีเมีย
เกิดจากความผิดปกติของหน่วยพันธุกรรมหรีอยีนส์ในส่วนของการสร้าง
เม็ดเลือดแดงทำให้เม็ดเลือดแดงเปราะแตกง่ายทำให้ดำ OF Positive
และมีอาการบวม
ซิฟิลิส
เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การเปลี่ยนคู่นอนหลายคนหรือการไม่ป้องกัน
ขณะมีเพศสมพันธ์ติดต่อขณะมีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดทวารหนักหรือทางปาก
สตรีที่ตั้งครรภ์สามารถผ่านเชื้อนี้ไปให้ทารกที่อยู่ในครรภ์
4.อาชีพ อายุ จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์
ส่งผลต่อการเกิดอาการดังกล่าวข้างต้นหรือไม่
อายุอาชีพไม่มีผล เพราะธาลัสซีเมียเพราะเป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมจำนวนครั้ง
ของการมีบุตรมีผลต่อซิฟิลิสเนื่องจากการร่วมเพศกับคู่นอนสม่ำเสมอแล้วไม่ได้ป้องกัน
หรือการเปลี่ยนคู่นอนหลายคนจะทาให้มีโอกาสเป็นซิฟิสจะมีผลต่อต่อทารกในครรภ์
- วินิจฉัยแยกโรคได้อย่างไร
- จากอาการข้างต้นนักศึกษาจะให้
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการ
ไม่สุขสบายในระยะตั้งครรภ์รายนี้
อาการบวม
ปกติอาจมีการบวมที่เท้าได้จากการไหลเวียนของเลือดที่ขาช้ากว่าปกติถ้าบวมสูงกว่าเท้เช่นบวมที่นิ้วมือสังเกตจากความรู้สึกว่าใส่แหวนคับกว่าปกติอาจเป็นการบวมที่ผิดปกติเนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนการตั้งครรภ์
อาการปัสสาวะบ่อย ต้องตรวจดูโปรตีนและน้ำตาลในปัสสาวะ (urine protein-urine glucose) ทุกครั้งที่มารับการฝากครรภ์
อาการเหงื่อออกตัวเย็น
ระบบการหายใจและหัวใจโรคปอตการซักถามประวัติการหอบเหนื่อยการเป็นหดอาการบวมอาจทำให้ทราบถึงความเป็นไปได้ในการเกิดโรคทางระบบการหายใจและหัวใจนอกจากนี้หากคลำพบซีพจรเต้นผิดจังหวะคือมีจังหวะเร็วหรือไม่่สม่ำเสมอจะช่วยให้ทราบว่าอาจมีความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ
1.หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนเช่นกาแฟชาน้ำอัดลม
ควรดื่มน้ำให้น้อยลงในช่วงกลางคืนก่อนเข้านอน แต่ไม่ควรงดดื่มน้ำควรดื่มนายแก้วเพื่อให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
2.ไม่ควรกลั้นปัสสาวะเพื่อป้องกันการติดเชื้อระบบปัสสาวะ
3.ถ้าสตรีตั้งครรภ์ปัสสาวะเลิตหรือกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (stress incentinence) ควรแนะนำการบริหารช่องคลอดโดยการขมิบกล้ามเนื้อรอบช่องคลอด (Kegel exercise)
4.เมื่อรู้สึกเหนื่อยล้าให้พักผ่อนหรือนอนหลับในช่วงเวลาสั้น ๆ ตอนกลางวัน
5.หลีกเลี่ยงความเครียดโดยใช้เทคนิคผ่อนคลายเช่นการหายใจ (breathingrelaxation) นั่งสมาธิ (Meditation) หรือฟังเพลง (Sound)
6.เข้านอนเร็วขึ้นและนอนในท่าตะแคงซ้าย (Sim s position) โดยใช้หมอนเล็ก ๆ หนุนบริเวณท้องและระหว่างขาทั้งสองข้างเพี่อให้น้ำหนักทารกทับลงบนเตียง
เปลี่ยนอิริยาบถอย่างช้าๆ
8.รับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตบ่อยครั้งต่อวันเพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้คงที่ถ้ารู้สึกหน้ามืด
9.ให้นอนราบและยกเท้าสูงหรือนั่งคุกเข่าเพื่อลดอุบัติเหตุ
10.ให้นอนตะแคงซ้ายเพื่อให้ปริมาณเลือดไหลผ่านการกรองที่ไตมากขึ้นและเร็วขึ้นนั่งพักยกเท้าสูงประมาณ 30 นาทีในช่วงเวลาบ่ายและเวลาเย็น
11.ถ้ามีอาการเป็นลมจัดท่านอนให้ศีรษะต่ำคลายเสื้อผ้าให้หลวมและจัดให้อยู่ในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก
12.บริหารปลายเท้าโดยการกระดกปลายเท้าขึ้นลงและหมุนปลายเท้าเข้าออกหลีกเลี่ยงการสวมใส่เสื้อผ้าที่รัดแน่นเกินไปหรือสวมถุงน่องที่ยาวระดับหัวเข่าซึ่งจะกีดขวางการไหลเวียนกลับของเลือดที่บริเวณส่วนปลาย
ไตรมาสที่ 1
ปัสสาวะบ่อย
สตรีตั้งครรภ์มีภาวะปัสสาวะบ่อยเนื่องจากมดลูกที่อยู่ในอุ้งเชิงกรานมีขนาดโตขึ้นแล้วกดเบียดกระเพาะปัสสาวะร่วมกับมีปริมา ณ การไหลเวียนของเลือดไหลผ่านไตเพิ่มมากขึ้นทำให้อัตราการกรองของไตเพิ่มมากขึ้น (Glomerular filtration rate)
เหนื่อยล้า
เกิดจากการเผาผลาญพลังงานในร่างกายที่สูงขึ้นในขณะตั้งครรภ์ร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียน
เต้านมคัดตึง
อาการคัดตึงเต้านมจะมีเพียงเล็กน้อยและเป็นชั่วคราวสักพักอาการจะดีขึ้น แต่อาการจะมีมากขึ้นเมื่อสัมผัสอากาศเย็น
ภาวะหลั่งน้ำลายมาก
ขณะตั้งครรภ์น้ำลายมีความเป็นกรดมากนและอาจไหลออกมามากกว่าปกติได้ภาวะหลังนน้ำลายมากยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด แต่อาจมีความเชื่อว่าเกิดขึ้นเนื่องจากสตรีตั้งครรภ์ไม่สามารถกลืนน้ำลายได้เนื่องจากอาการคลื่นไส้อาเจียนมักพบเมื่ออายุครรภ์ -23 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์และพบบ่อยในช่วงกลางวัน
คลื่นไส้อาเจียน
ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีความเชื่อว่าน่าจะเกี่ยวข้องกับการเพC่มของฮอร์โมน Human Chorionic Gonadotropin (hCG) ฮอร์โมนเอสโตรเจนฮอร์โมนโปรเจสเตอร์โรนปัจจัยทางอารมณ์พฤติกรรมการรับประทานอาหารที่ไม่เป็นเวลาหรือการขาดวิตามิน B6 ก็เป็นสาเหตุร่วมได้อาการคลื่นไส้อาเจียนพบได้ตั้งแต่อาการเล็กน้อยถึงรุนแรงอาจเกิดอาการในช่วงเช้า (morning sickness) และอาการหายไปเมื่ออายุครรภ์ 14-16 สัปดาห์
หน้ามืดเป็นลม
ความดันโลหิตต่ำ จากการเปลี่ยนอิริยาบถ หรือระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (low blood sugar level)
ไตรมาสที่ 2
อาการแสบร้อนยอดอก
เกิดจากการไหลย้อนกลับของกรดในกระเพาะอาหารเข้าไปในหลอดอาหาร
ท้องอืด
เกิดจากขนาดของมดลูกที่โตขึ้นแล้วไปกดเบียดกระเพาะอาหารให้มีขนดเลงร่วมกับการเปลี่ยนแปลงระบบทางเดินอาหารซึ่งเกิดจากการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมน progesterone ทำให้กล้ามเนื้อเรียบของลำไส้คลายตัวมีการเคลื่อนไหวบีบตัวน้อยลงทำให้อาหารค์างอยู่ในกระเพาะอาหารมากขึ้น
ท้องผูก
เกิดขึ้นเนื่องจากขนาดของมดลูกที่โตขึ้นแล้วไปกดเบียดกระเพาะอาหารให้มีขนาดเล็กลงร่วมกับการเปลี่ยนแปลงในระบบทางเดินอาหารโดยอิทธิพลของฮอร์โมน Progesterone ที่เพิ่มขึ้นทำให้กล้ามเนื้อเรียบของลำไส้คลายตัวการเคลื่อนไหวและบีบตัวน้อยลงจึงทให้อาหารค้างอยู่ในกระเพาะอาหารนานขึ้นอาหารจึงถูกดูดซึมได้มากขึ้น
ริดสีดวงทวารหนัก
ภาวะที่เส้นเลือดดำในทวารหนักโป่งพองหรืออาจยื่นออกมาข้างทวารนักการตั้งครรภ์ทำให้ริดสีดวงทวารมีอาการรุนแรงขึ้นเนื่องจากมีเลือดไหลเวียนมาที่บริเวณทวารหนักเพิ่มมากขึ้นร่วมกับแรงกดดันจากมดลูกที่โตไปกดทับเส้นเลือดดำทำให้เกิดการคั่งของเลือด
ตะคริว
เกิดจากความไม่สมดุลของสารละลายอิเล็กโทรไลต์คือมีระดับของแคลลงเซียมและมีการเพิ่มขึ้นของฟอสฟอรัสมากขึ้นขณะตั้งครรภ์ตราส่วนของแคลเซียมและฟอสฟอรัสมีความแตกต่างกันขึ้นอยู่กับการดูดกลับที่ไตและอาหารนอกจากนี้มดลูกที่โตขึ้นจะทำให้การไหลเวียนของเลือดบริเวณส่วนปลายไม่ดีจึงทให้เกิดเป็นตะคริวใต้ตอนกลางคืนสตรีตั้ครรภ์อาจตื่นด้วยการเป็นตะคริว
เส้นเลือดขอด
เกิดจากการขยายของเส้นเลือดดำมักพบในสตรีที่มีประวัติทางพันธุกรรมสาเหตุเกิดจากลิ่นของเส้นเลือดดำปิดไม่สนิททำให้มีการไหลย้อนกลับในสตรีตั้งครรภ์จะมีปริมาณของเลือดเพิ่มขึ้นร่วมกับมดลูกที่มีขนาดโตขึ้นแล้วกดทับการไหลเวียนของเลือดทำให้้ความดันในเส้นเลือดสูงขึ้นเส้นเลือดเกิดการขยายตัวและโป่งพองจึงเกิดอาการเส้นเลือดขอด
ปวดหลัง
อาการปวดหลังจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อมดลูกมีขนาดโตขึ้นทาให้สตรีตั้งครรภ์ต้องรับน้ำหนักของมดลูกร่างกายของสตรีตั้งครรภ์จึงมีการปรับสมดุลของร่างกายโดยการทำให้กระดถูกสันหลังโค้งแอ่น (Lordosis)
- การฝากครรภ์ครั้งแรก (วันที่ 1 มิถุนายน 2562)
ควรซักประวัติและตรวจร่างกายหญิงตั้งครรภ์
ในประเด็นใดเพิ่มเติมและตรวจทางห้องปฏิบัติการ
พร้อมระบุเหตุผล
สถานภาพสมรส เช่น ความพร้อมในการมีบุตรและความสัมพันธ์ในครอบครัว
ความเชื่อ เช่น สตรีตั้งครรภ์ไม่ควรรับประทานยาบำรุงเหลืออาหารมากเพราะจะทำให้คลอดบุตรยาก
การใช้ยาและสิ่งเสพติด เช่น บุหรี่สุราหรือยาบางประเภทที่ส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารกหรือทำให้ทารกพิการ
ระดับการศึกษา ได้แก่ ระดับความรู้แล้วก็ความเข้าใจของสตรีตั้งครรภ์เพื่อให้พยาบาลหรือทีมสุขภาพมีการให้คำแนะนำก็มีการสื่อสารที่เหมาะสม
LMP วันที่ 1/10/2562 มาฝากครรภ์แรกวันที่ 1/3/2563
นับจำนวนวันจาก LMP จนถึงวันที่ต้องการคำนวณจะได้
อายุครรภ์ป็นจำนวนวันแล้วหารด้วย 7 จะได้อายุครรภ์
เป็นจำนวนสัปดาห์คือ 15 วันหาร 7 = 21 สัปดาห์ 6 วัน
- การตรวจครรภ์โดยการคลำมี
กี่ท่าแต่ละท่ามีวัตถุประสงค์เพื่ออะไร
พร้อมทั้งอธิบายวิธีตรวจในแต่ละท่า
First Leopold Handgrip (Fundal grip)
ในการตรวจผู้ตรวจนั่งหันหน้าไปทางศีรษะของสตรีตั้งครรภ์โดยใช้มือแตะบริเวณยอดมดลูกห้ามต้นหรือกดยอดมดลูกลงมาอีกมือหนงแตะที่บริเวณลิ้นปีแล้วตระดับของยอดมดลูกว่าเป็นสัดส่วนเท่าใดกับระยะระหว่างสะดือและลิ้นปีหรือเป็นสัดส่วนเท่าใดกับระยะระหว่างสะตือถึงกระดูกหัวหน่าวการตรวจระดับยอดมตลูกทำให้ทราบถึงระยะของการตั้งครรภ์และสามารถประเมินความสัมพันธ์กับระยะของการขาดประจาเดือนหรืออายุครรภ์ส่วนของทารกที่ยอดมดลูกให้ผู้ตรวจใช้มือทั้งสองคลำหาส่วนของทารกที่บริเวณยอดมดลูกและตรวจหาว่าควรเป็นศีรษะหรือกันถ้าเป็นศีรษะจะมีลักษณะเรียบกลมแข็งและมี Ballottement ต่างจากกันที่นุ่มกว่าบางแห่งเรียบบางแห่งแข็งและไม่กลมอาจมี Ballotterment ได้บ้าง แต่ไม่ชัดเจนเท่าศีรษะ
Second Leopold Handgrip (Umbilical grip)
ผู้ตรวจหันหน้าไปทางศีรษะของสตรีตั้งครรภ์การตรวจให้ใช้มือทั้งสองทาบบนผนังหน้าท้องของสตรีตั้งครรภ์ขณะตรวจให้สังเกตความรู้สึกและจำแนกหา Large part คือหลังทารกและ Small parts ได้แก่ แขนขาข้อศอกหัวเข่าด้านที่มีหลังทารกอยู่่จาคลาได้เป็นแผ่นแนวเรียบหรือมีความรู้สึกว่ามีอะไรมาต้านมือในรายที่คลำได้ไม่ชัดเจนซึ่งต่างกับด้านที่มีแขนชาอยู่จะคลได้ไม่เรียบคือส่วนที่มีแขนขาหัวเข่าข้อศอกจะคลำได้เป็นปุ่มและอาจพบมีการเคลื่อนไหวให้เห็นบริเวณผนังหน้าท้องหรือกรณีคลำแขนขาไม่ชัดเจนจะรู้สึกว่าด้านนี้ว่างกว่าด้านตรงข้ามที่มีหลังทารกและกดผนังหน้าท้องได้มากกว่านอกจากนี้ควรสังเกตว่าหลังอยู่ส่วนใดของหน้าท้องในรายที่เป็น Transverse position หลังของทารกจะหันไปอยู่ทางด้านข้างของช่องเชิงกราน
Third Leopold Handgrip (Pawlick's grip)
ผู้ตรวจหันหน้าไปทางศีรษะของสตรีตั้งครรภการตรวจใช้มือขวาเพียงมือเดียวจับส่วนของทารกที่บริเวณเหนือหัวหน่าวให้อยู่ภายในอุ้งมือและสังเกตความรู้สึกขณะตรวจหาส่วนน้ำว่าเป็นศีรษะหรือกันหรือคลำหาส่วนนไม่ได้ถ้าคลำได้ลักษณะกลมเรียบแข็งพบว่าส่วนน้ำเป็นศีรษะและบางครั้งอาจคลำได่ร่องซึ่งจะเป็นร่องคอของทารกถ้าเป็นกันจะคลำได้นิ่มกว่าศีรษะไม่พบร่องคอกั้นอยู่กรณีคลาหาส่วนนำไม่ได้จะพบในรายที่ทารกอยู่ในแนวขวางนอกจากนี้ให้ตรวจหาระดับของส่วนนาจากการเคลื่อนไหวของส่วนน่าโดยในสามารถโยกส่วนนำของทารกให้เคลื่อนไหวไปมาได้แสดงว่าส่วนน้ำยงลอยอยู่ (Float) ถ้าโยกส่วนนำไม่ได้ แต่ยังคลอนใต้แสดงว่าส่วนน้ำเริ่มผ่านลงช่องเชิงกรานบ้างแล้วเรียกว่าเป็น Partially engagement สำหรับในรายที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวส่วนนได้ได้เลยแสดงว่าส่วนนำของทารกผ่านเข้าช่องเชิงกรานแล้วเรียกว่า Engagement แล้วซึ่งต้องตรวจวิธีที่ 4 ต่อไป
Fourth Leopold Handgrip (Bilateral inguinal grip
ผู้ตรวจต้องเปลี่ยนท่าคือต้องหันหน้าไปทางปลายเท้าของสตรีตั้งครรภ์แล้วใช้ปลายนิ้วมือของมือทั้งสองสัมผัสที่ด้านข้างของส่วนนำที่บริเวณขาหนีบ (Inguinal regions) ทั้งสองข้างเพื่อตรวจหาระดับของส่วนน้ำคีอทตรวจว่ามีการ Engagement หรือไม่โดยใช้ฝ่ามือเคลื่อนไปตามสองข้างของส่วนน่าไปหารอยต่อกระดูกหัวหน่าวถ้าปลายมือยังสอบเข้าหากันได้แสดงว่าศีรษะทารกยังไม่ผ่านลงทางช่องเข้าเชิงกราน แต่ถ้าปลายนิ้วมือไม่สามารถสอบเข้าหากันได้แสดงว่า Engagement ของศีรษะแล้วการตรวจหาส่วนนำ (Presenting part) ว่าเป็นศีรษะหรือกันจะคลำได้โดยเคลื่อนฝ่ามือลูบตามสองข้างของส่วนน่าไปทางศีรษะสตรีตั้งครรภ์ถ้าส่วนน่าเป็นศีรษะจะคล่าได้ (Cephalic prominences)