Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ประวัติ และปัญหาที่พบของผู้ป่วยเตียง 5 ward IMC-4c HN : GY7676 อายุ 79 ปี,…
ประวัติ และปัญหาที่พบของผู้ป่วยเตียง 5 ward IMC-4c
HN : GY7676 อายุ 79 ปี
การตรวจร่างกาย
HEENT
: moderate pale conjucntiva, anicteric sclera
Heart
: regular rhythm, normal S1 S2 sound, no murmur
Lung
: Crepiation both lung , wheezing
Abdomen
: soft, not tender, มี gastrostomy
PR
: yelley feces
Ext
: no pitting edema
Neuro
: E3VTM5, pupil 3 mm RTLBE, motor at least gr 3 all, stiff neck : neg
IMP
CHF
Pneumonia
Hyponatremia
Fusifrom aneurysm of arotic arch S/P arotobicarotid bypass with TEVAR ปี 2559, Bed ridden หลังผ่าตัดปี 2559 S/P tracheostomy and gastrostomy
ปัญหาที่พบ
CHF
หอบเหนื่อยมากขึ้น นอนราบไม่ได้
U/S bed side : rigth pleural effusion : tap 250 cc (25/12/63)
:<3:
การรักษา
จำกัดน้ำ < 1,000 cc/day
ให้ Lasix เป็น doseๆ
ดูแลบันทึก I/O keep I/O : Negative
plan c. staff นัด Echo
On silver tube with collar mask 2 LPM (keep O2sat>94%)
ผล I/O
24/12/63 : 734/1,600 ml/day : - 866
25/12/63 : 1,250/1,350 ml/day : -100
26/12/63 : 1,150/1,250 ml/day : -100
27/12/63 : 1,000/850 ml/day : +150
28/12/63 : 1,328/930 ml/day : +378
29/12/63 : 2,153/1,100 ml/day : +1,053
Anemia
DCT
: positive 4+,
IDCT
: positive ,
stool occult blood
: negative
moderate pale conjucntiva
:<3:
การักษา
ให้ O2 support
ดูแลให้เลือดตามแผนการรักษา : Total LPRC 4 unit (keep HCT > 25vol%, Hb >7)
Obs. External-Internal Bleeding , ติดตามค่า HCT
ให้ยาบำรุงเลือด FF (200) 1x2 po pc.
Fusifrom aneurysm of arotic arch S/P arotobicarotid bypass with TEVAR ปี 2559
ASA (81) 1x1 po pc.
Carvediol (6.25) 1x1 po pc.
Phenytoin (50) 1x2 po pc.
Nutrition
On gastrostomy (ปี 2559) for feed ensure (1.5:1) 200 mlx 4 feed
(TC 1,200 Kcal/day และ TP 45 gm/day) น้ำตามน้อยที่สุด : Feed รับได้ no content
น้ำหนักแรกรัับ ; ไม่ได้ชั่งผู้ป่วยยืนไม่ได้
ติดเชื้อ Pneumonia (CAP)
sputum C/S : P. aeruginosa (24/12/63)
sputum G/S : Gram - bacilli,gram + bacilli
BT : 39.0 ºC
Lung : Crepiation both lung.
การรักษา การดูแล
:<3:
ATB : Tazocin (24-27/12/63), Cef-4 (27-28/12/63), และล่าสุด Meropeman (29/12/63)
Azithromycin (250) 2x1 po ac.x 5 วัน (24-28/12/63)
Obs. BT, MEWS, GCS, สังเกต ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
F/U Lactate q 6 hr. และให้ RLS 40 cc/hr. แก้ภาวะ Lactate สูง
ผล Lactate
(29/12/63)
06.00 น. = 32
12.00 น. = 18
18.00 น. = 20
24.00 น. = 18
30/12/63 6.00 น. = 19.1
Bed ridden นอนติดเตียง และเสี่ยงต่อภาวะข้อติด
เสี่ยงต่อการเกิดพลัดตกหกล้ม
ประเมิน Fall risk assessment tool in elderly ได้ 3.5 คะแนน
มีความเสี่ยงระดับ 2
เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
ไม่พบ Bed sore หรือผิวหนังแดงบริเวณก้น
Hyponatemia
แรกรับ Na : 127mEg/dl (24/12/63)
ล่าสุด NA : 143 mEg/dl (29/12/63)
PH
: :check: U/D Fusifrom aneurysm of arotic arch S/P arotobicarotid bypass with TEVAR ปี 2559, Bed ridden หลังผ่าตัดปี 2559 S/P tracheostomy and gastrostomy รักษาที่ภูเก็ต
:red_cross: No drug allergy
:red_cross: No Herb , No NSAID
PI
: 1 wk. ก่อนมารพ. มีหอบเหนื่อยมากขึ้น นอนราบไม่ได้ เสมหะเพิ่มมากขึ้น สีขาวขุ่น ไม่มีเลือดปน มีไข้ต่ำๆ ไม่มีสำลักอาหาร อุจจาระ ปััสสาวะปกติ ซึมลงแต่ปลุกตื่น ได้ Admit รพ.อุบลรัตน์ Dx. CHF with Anemia ได้ Lasix and PRC 1 unit ญาติขอมารักษาต่อที่ รพ.ศรีนครินทร์ เรื่องซีดปฏิเสธถ่ายเป็นเลือด หรืออาเจียนเป็นเลือด
cc
: หอบมาก 1 วันก่อนมารพ.
สัญญาณชีพแรกรับ
• อุณหภูมิ : 36.9 ºC
• อัตราการหายใจ : 26 /min
• ความดันโลหิต : 106/44 mmhg.
• ชีพจร : 65 /min
Current Med
ASA (81) 1x1 po pc.
Carvediol (6.25) 1x1 po pc.
Folic acid (5) 1x1 po pc.
Vit D2 (20,000) 1 cap q วันศุกร์
FF (200) 1x2 po pc.
Phenytoin (50) 1x2 po pc.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
มีภาวะซีด ( แพทย์สงสัยจาก AIHA ) และร่วมกับกระบวนการสูงอายุ
มีภาวะน้ำเกิน เนื่องจากภาวะ CHF
มีภาวะติดเชื้อที่ปอด (Pneumonia)
มีโอกาสเกิด และเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับได้ง่าย เนื่องจากการนอนติดเตียง ร่วมกับกระบวนการสูงอายุ
เสี่ยงต่อภาวะTissue Hypoxia เนื่องจากพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง ร่วมกับมีภาวะน้ำเกินที่เยื่อหุ้มปอด
เสี่ยงต่อการทำงานของหัวใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากพยาธิสภาพของโรค ร่วมกับกระบวนการสูงอายุ
มีภาวะท้องผูก เนื่องจากนอนบนเตียงตลอดเวลา ลำไส้เคลื่อนที่น้อย 4-5 ครั้ง/นาที
(แรกรับ HCT:17, Hb : 7.8)
(Alb = 3.0-3.2)
นางสาวศิริพร ในพิมาย รหัสนักศึกษา 635060033-2
สาขาการพยาบาลผู้สูงอายุ ชั้นปีที่ 1
