Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สรุปเนื้อหาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 - Coggle Diagram
สรุปเนื้อหาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1
1.ระยะตั้งครรภ์
การฝากครรภ์
ซักประวัติ
ประวัติส่วนตัว
ประวัติครอบครัว
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
ประวัติเกี่ยวกับการผ่าตัด
ประวัติการคุมกำเนิด
ประวัติระดู
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมา
ประวัติเด็กดิ้น
การคาดคะเนกำหนดวันคลอด (EDC)
Naegele's rule
นับจากวันแรกของการมีประจำเดือนครั้งสุดท้าย
ไปข้างหน้า 9 เดือน + 7 วัน
ย้อนหลัง 3 เดือน + 7 วัน
Quickening
การคาดคะเนวันคลอดจากเด็กดิ้น
การคำนวณอายุครรภ์ โดยอาศัยระดับของมดลูก
Anatomical landmark ของผนังหน้าท้อง
McDonald' s rule
Bartholomew' s rule of four ths
จากขนาดตัวเด็กและหัวเด็ก
คลื่นเสียงความถี่สูง
การตรวจร่างกายทั่วไปตามระบบ
ตรวจทั่วไป
ความสูง
น้ำหนัก
ลักษณะทั่วไป
อาการบวม
หลอดเลือดขดพอง
ความดันโลหิต
การตรวจร่างกายตามระบบ
การตรวจเต้านม
การตรวจทางห้องทดลองและการตรวจพิเศษ
ตรวจเลือด
HB
Hct
ABO
Serology test
Syphilis
VDRL
Rh factor
ภูมิต้านทานโรค (AIDC)
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
การตรวจครรภ์
ดู
ดูขนาดของท้องว่าใหญ่หรือไม่
มี pendulus abdomen,diastasis recti หรือไม่
มดลูกโตตามยาวหรือขวาง
เด็กเคลื่อนไหวอย่างไร
บริเวณเหนือหัวหน่าวเป็นอย่างไร
คลำ
leopold handgrip
Firat leopold handgrip (Fundal grip) คือ การคลำหาระดับของยอดมดลูก
Second leopold handgrip (Umbillical grip) คือ
การคลำหาหลังของเด็กว่าอยู่ทางด้านไหนของลำตัวสตรีตั้งครรภ์
Third leopold handgrip (Pawlik’s grip) คือ
การตรวจหาส่วนนำของเด็ก
Fourth leopold handgrip (Bilateral inguinal grip)การตรวจวิธีนี้ผู้ตรวจจะต้องหันหน้าไปทางปลายเท้าสตรีตั้งครรภ์ใช้ปลายนิ้วสัมผัสที่ด้านข้างของส่วนนำที่บริเวณขาหนีบ (inguinal region) ทั้งสองข้าง โดยต้องตรวจหาระดับส่วนนำว่ามี engage หรือไม่
ฟัง
Fetat Heart Sound (FHS)
จะเริ่ม ฟังเมื่ออายุครรภ์ 17 สัปดาห์
อัตราการเต้นของหัวใจเด็กปกติอยู่ระหว่าง 120-160 ครั้ง /นาที
Uterine souffle
Umbilical souffle (Funic souffle)
Fetal shocking sound
การตรวจสภาพเชิงกราน
การตรวจสภาพของเชิงกรานจากภายนอก (External pelvimetry)
Interspinous dimeter
Intercristal diameter
External conjugate diameter
การตรวจสภาพของเชิงกรานภายใน (Internal pelvimetry)
การตรวจสภาพของเชิงกรานด้วยเอ็กซเรย์ (x-ray pelvimetry)
คำแนะนำเกี่ยวกับการปฎิบัติตนในขณะตั้งครรภ์
อาหาร
เพื่อให้เหมาะสมกับการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและการเจริญเติบโตของเด็ก
การพักผ่อน
ควรได้พักผ่อนทั้งร่างกายและจิตใจ ใน 3 เดือนแรกและ 3เดือนหลังของการตั้งครรภ์
การออกกำลังกาย
การเดินเป็นการออกกำลังกายที่ดีที่สุด จะช่วยทำให้นอนหลับและท้องไม่ผูกระบบการย่อยอาหารทำงานดีขึ้น
การแต่งกาย
สวมเสื้อผ้าหลวมๆ ไม่รัดรูป
การอาบน้ำ
ระหว่างตั้งครรภ์ต่อมเหงื่อและผิวหนังจะทำงานมากขึ้น
การอาบน้ำจึงมีความจำเป็นมากขึ้น
การเดินทาง
ไม่ควรเดินทางไกลเพราะจะทำให้ได้รับความกระทบกระเทือนมาก
การสูบบุหรี
สตรีตั้งครรภ์การสูบบุหรีจะเป็นสาเหตุทำให้เด็กที่เกิดมามีน้ำหนักน้อยกว่าปกติมาก
การดูแลฟัน
ควรแปลงฟันก่อนและหลังตื่นนอนและหลังอาหารทุกมื้อ
การขับถ่าย
ระยะแรกของการตั้งครรภ์และระยะใกล้คลอดจะถ่ายปัสสาวะบ่อย
การมีเพศสัมพันธ์กับสามี
ไม่ห้าม แต่ถ้ามีประวัติการแท้งใน 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ และไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ควรงดเว้นการมีเพศสัมพันธ์
การดูแลเต้านม
เสื้อชั้นในมีขนาดที่เหมาะสมกับเต้านมที่เพิ่มขนาดขึ้น
ทำความสะอาดบริเวณหัวนมด้วยน้ำและสบู่ทุกวัน
ห้ามไม่ให้แกะ colostrum ที่เป็นสะเก็ดแข็งติดแน่นกับหัวนม
ถ้าหัวนมมีความผิดปกติ เช่น สั้น หรือบุ๋มให้แก้ไข โดยวิธี Hoffman’s maneuver
ในรายหัวนมแตกหรือมีแผลให้ใช้ครีมทา เช่น Masse’s cream
การได้รับภูมิคุ้มกัน
สตรีตังครรภ์จะได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก 2 ครั้งแต่ละครั้งห่างกัน 1 เดือนและครั้งที่ 3จะฉีดภายหลังคลอด
การดูแลด้านจิตใจ
ความหวาดกลัวอันตรายที่จะเกิดขึ้นในระยะตั้งครรภ์หรือระยะหลังคลอด
ข้อห้ามในการปฏิบัติตัวเรื่องต่างๆ
ความรู้สึกไม่แน่ใจในเด็กที่จะเกิดมา
ไม่สามารถที่จะยอมรับบทบาทของความเป็นมารดาได้
การเปลี่ยนแปลงของร่างกายที่ทำให้สตรีบางคนรู้สึกว่าตัวเองหมดความสุข
การวางแผนครอบครัว
สตรีควรพร้อมที่จะมีบุตรเมื่อพร้อมด้วยฐานะเศรษฐกิจ ถ้าไม่พร้อมก็จะเกิดปัญหาสำหรับครอบครัว
อาการผิดปกติที่สตรีตั้งครรภ์ ต้องมาพบแพทย์ก่อนกำหนดนัดหมาย
คลื่นไส้อาเจียนมาก
มีเลือออกทางช่องคลอด
ตกขาวมากกว่าปกติ
ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกเสียดยอดอก
ปัสสาวะน้อยกว่าปกติ ลำบาก ปวด ขัด
บวม
เด็กไม่ดิ้น หรือดิ้นผิดไปจากปกติมาก
มีไข้หนาวสั่น
ปวดท้องมาก
มีน้ำเดินออกทางช่องคลอด
มีอาการเจ็บครรภ์คลอด
การดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ขององค์การอนามัยโลก
การดูแลสตรีตั้งครรภ์ 5ครั้ง
สามารถคาดการณ์ถึงอันตรายต่างๆจากการตั้งครรภ์ที่สามารถเกิดขึ้นล่วงหน้า
สามารถค้นหาปัญหาที่เกิดขึ้นแล้วและสามารถป้องกัน แก้ไขสถานการณ์ได้เหมาะสมทันท่วงที
สามารถควบคุมหรือขจัดปัญหาได้และลดอันตรายต่อมารดาและทารกลงได้ด้วยแบบคัดกรอง Classifying form เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และทุกครั้ง ที่มาฝากครรภ์
3.การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
ชีวเคมี(Biochemical assessment)
คัดกรองจากเลือดมารดาหาระดับแอลฟาฟีโตโปรตีน
(maternal serum alpha - fetoprotein screening = MSAFP)
ตรวจเมื่ออายุครรภ์ 15สัปดาห์
ค่าปกติ AFP = 2.5 MoM (multiple of median)
ถ้า AFP > 2.5 MoM ทารกเสี่ยงมีท่อประสาทเปิด (neural tube defects)
ถ้า AFP < 2.5 MoM ทารกเสี่ยงเป็นกลุ่มอาการดาวน์ (down syndrome)
การดูดเนื้อเยื่อรก (Chorionic Villus Sampling = CVS)
transcervical chorionic villus sampling
ทำเมื่ออายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์
transabdominal chorionic villus sampling
เก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์ (fetal blood sampling)
ไม่นิยม
ตรวจหาโรคทางพันธุกรรม : ธาลัสซีเมีย,อีโมฟีเลีย
ภาวะทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis)
การตรวจ Human placenta lactogen
เริ่มสร้างในสัปดาห์ที่ 3 หลังจากการตกไข่
ระดับสูงสุดเมื่อ GA 36-37 wks.
การตรวจระดับ Estriol (E3) ในเลือดและปัสสาวะจากมารดา
การตรวจทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 28-32 wks. เป็นต้นไป
ระดับ E3 จะเพิ่มอย่างรวดเร็วในช่วงอายุครรภ์ 35-36 wks. และสูงคงที่ที่ 40 wks.
การแปลผล
E3 ที่อยู่ในช่วง 2SD ของแต่ละสัปดาห์ : ทารกปกติดี (Reassuring)
E3 ที่ต่ำกว่าช่วง 2SD ของแต่ละสัปดาห์ : ไม่อาจรับประกันได้ว่าทารกปกติ
(nonreassuring)
พบผลบวกจากหลายปัจจัยที่รบกวนระดับ E3
ใช้ยาสเตียรอยด์
กินยาปฏิชีวนะ ทำให้ลดการดูดซึมที่ลำไส้สตรีตั้งครรภ์
การเจาะน้ำคร่ำ
ตรวจโครโมโซม เพื่อประเมิน Down syndrome
ประเมินเมื่ออายุครรภ์ระหว่าง 15-18 wks. ทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์(lung maturity test)
ประเมินเมื่ออายุครรภ์ 36-37 wks. เพื่อลดความเสี่ยงการเกิดภาวะ RDS
ชีวฟิสิกส์(Biophysical assessment)
ระยะตั้งครรภ์ (Antepartum)
Contraction stress test : CST
ตรวจดูการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจทารกเมื่อมดลูกหดรัดตัว
ทำเมื่อตรวจ NST แล้วพบว่าผิดปกติ
ข้อห้าม
มีประวัติผ่าตัดการคลอดมาก่อน
มีประวัติเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
มีครรภ์แฝด
มีมดลูกรูปร่างผิดปกติหรือมีรกเกาะต่ำหรือมีถุงน้ำคร่ำ แตกก่อนกำหนด
Fetal biophysical profile : BPP
ตรวจดูจาก Ultrasound
การหายใจของทารก(fetal breathing movement = FBM)
การเคลื่อนไหวของทารกทั่วร่างกาย(gross body movement = FM)
กำลังกล้ามเนื้อของทารก(fetal tone = FT)
การที่หัวใจทารกตอบสนองเมื่อทารกเคลื่อนไหว(reactive fetal heart sound = FHS)
ปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid volume)
Non stress test : NST
ข้อบ่งชี้
1.ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง
2.ตั้งครรภ์เกินกำหนด
3.ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
4.มีภาวะแทรกซ้อนร่วมกับการตั้งครรภ์ : เบาหวานร่วมกับการตั้งครรภ์ภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ ภาวะโลหิตจางร่วมกับการตั้ง ครรภ์ โรคหัวใจร่วมกับการตั้งครรภ์
5.มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
6.ตั้งครรภ์แฝด
7.มีภาวะ Rh isoimmunization
8.อายุมากกว่า 35 ปี
9.มีประวัติทารกตายในครรภ์
ตรวจดูอัตราการเต้นของหัวใจทารกเมื่อทารกมีการเคลื่อนไหว
ระยะคลอด
External fetal monitoring (EFM)
ดูลักษณะของ FHR & Uterine contraction
FHR Baseline
Variability
Acceleration
Deceleration
การ Identify ชื่อผู้ป่วย วันที่และเวลา
Internal fetal monitoring
คลินิค (Clinical assessment)
การซักประวัติ
ประวัติส่วนตัว
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ประวัติครอบครัว
ประวัติการใช้ยาและแพ้ยา
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต
ชั่งน้ำหนักมารดา
วัดความสูงของมดลูก
คลำระดับความสูงของยอดมดลูก
วัดระดับความสูงของยอดมดลูกด้วยสายเทป
ใช้วิธี McDonald
ตรวจวัดอัตราการเต้นของหัวใจทารก (Fetal heart rate : FHR)
การตรวจนับจำนวนทารกในครรภ์ดิ้น (Fetal movement count : FMC)
วิธีการนับครบสิบ (count to ten) หรือวิธีการคาร์ดิฟ (cardift count to ten)
วิธีการของซาดอฟสกี้ (Sadovsky)
การวางแผนดูแลระยะคลอด
Category II
สัมพันธ์กับสภาวะเลือดเป็นกรดของทารกในครรภ์ในช่วงเวลานั้น
ควรได้รับการประเมิน สาเหตุที่สามารถแก้ไขได้
และเพิ่มปริมาณเลือดและออกซิเจนที่ไปเลี้ยงมดลูกและรก
Absent หรือ Minimal variability with deceleration หรือ Bradycardia
การที่ไม่มี variability บ่งบอกถึง ทารกในครรภ์มีภาวะสมองขาดออกซิเจน(cerebral hypoxia)
บอกถึงการที่ทารกไม่สามารถ compensate ภาวะ Hypoxia ได้
Category I
ทารกจะมีภาวะเลือดเป็นกรดน้อยมาก
FHR baseline อยู่ระหว่าง 110 ถึง 160 bpm.
ไม่พบ Late FHR deceleration
มี Moderrate FHR variability (6 ถึง 25 bpm)
มี early deceleration
Category III
ลักษณะที่ไม่เข้าเกณฑ์ทั้ง CAT I และ CAT II
Intermittent Variable deceleration (<50%)
Recurrent variable deceleration
Recurrent late deceleration
Fetal tachycardia
Bradycardia
Prolong deceleration
Tacchysystole
5.การพยาบาลทารกแรกเกิด
การตรวจร่างกายทารกแรกเกิด
ลักษณะทั่วไปของทารกแรกเกิด
ทารกแรกเกิดมักมีลักษณะศีรษะโตเมื่อเทียบกับลำตัว ใบหน้าค่อนข้างกลมและคอสั้น แขนขาสั้น เมื่อเทียบกับผู้ใหญ่ จุดกึ่งกลางของร่างกายอยู่ที่บริเวณสะดือซึ่งแตกต่างจากผู้ใหญ่ซึ่งอยู่ตรงหัวหน่าว
ทารกที่ครบกำหนดจะมีผิวหนังเป็นสีชมพู มี cutis mamorata หรือผิวหนังเป็นจ้ำๆเป็นผลเนื่องจากกลไกการควบคุมหลอดเลือดฝอยยังทำงานได้ไม่เต็มที
ส่วนศีรษะและใบหน้า
ตรวจบริเวณคอ ซึ่งในทารกแรกเกิดปกติมักจะคอสั้น ควรคลำดูกล้ามเนื้อ sternomastoid ว่าเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่ และคลำกระดูกไหปลาร้าว่ามีการหักหรือไม่โดยเฉพาะที่เกิดท่ากันหรือมีประวัติการคลอดลำบาก
ศีรษะทารกแรกเกิดมักจะมีลักษณะยาวถ้าคลอดท่าศีรษะบางครั้ง กระดูกกะโหลกศีรษะอาจจะเกยกันส่วนทารกที่คลอดท่ากันหรือผ่าตัดออกทางหน้าท้องศีรษะมักจะมีลักษณะกลม อาจพบก้อนที่ศีรษะ (caput succedaneum)ซึ่งเป็นการบวมน้ำของเนื้อเยื่ออ่อนของหนังศีรษะและมักจะหายไปภายใน 2-3 วัน
บริเวณท้องและอวัยวะสืบพันธุ์
ตรวจท้องโดยทั่วไปทารกแรกเกิดมักหายใจโดยเคลื่อนไหวหน้าท้องโดยกะบังลม
เพศชายที่ครบกำหนด อัณฑะจะลงมาอยู่ในถุงอัณฑะทั้งสองข้าง หนังหุ้มองคชาตมักจะติดแน่น(physiologic phimosis) ถ้าทารกถ่ายปัสสาวะได้ปกติก็ไม่จำเป็นต้องแก้ไข
ในทารกเพศหญิง labia majora จะมาชิดกันทั้งสองข้าง ทารกแรกเกิดควรปัสสาวะภายใน 24ชั่วโมง
บริเวณทรวงอก
การหายใจในทารกแรกเกิดมักค่อนข้างไม่สม่ำเสมอและมีอัตราประมาณ 40-60 ครั้ง /นาที
ทารกเกิดก่อนกำหนดอาจมีการหายใจแบบ Cheyne-stokes และหยุดหายใจเป็นพักๆ (Periodic breathing )คือจะหายใจเร็วสลับกับหยุดหายใจเป็นพักๆ โดยจะหายใจเร็ว 10-20 วินาที สลับกับหยุดหายใจ 5-10 วินาทีช่วงที่ทารกหยุดหายใจจะไม่เขียว ชีพจรไม่เปลี่ยนแปลงมักพบใน 2-3 วันแรกเกิด)
สังเกตการทุ่มของกระดูกอก (xiphoid process) การยืดขยายของทรวงอก คลำดูความตึงและระยะห่างของกระดูกซี่โครง ฟังเสียงดัง-ค่อยและลักษณะของเสียงหายใจ ฟังการเต้นของหัวใจในทารกปกติอาจจะได้ยินเสียง murmur โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าฟังในวันแรก ๆ
แขนขา มือ-เท้า
อาจพบเท้าปุก (positional clubfoot) ซึ่งค่อยๆ หายไปเอง
ตรวจกระดูกโดยทั่ว ๆไปเพื่อดูว่ามีกระดูกหักหรือไม่
ตรวจตะโพกทั้ง สองข้างว่ามีข้อตะโพกเคลื่อนหรือไม่
ตรวจดูจำนวนนิ้วมือและนิ้วเท้าใน 12
ชั่วโมงแรกเกิดอาจพบอาการเขียวบริเวณปลายมือปลายเท้า
ในทารกคลอดครบกำหนดมีลายฝ่าเท้าบริเวณปลายเท้า 2 ใน 3 ของฝ่าเท้า
ระบบประสาท
Moro reflex
Tonic neck reflex
Placing reflex
Stepping reflex
Rooting reflex
Landau reflex
Palmar grasp
Plantar grasp reflex
Babinski reflex
การประเมิน
Apgar score
ประเมินใน 1 และ 5 นาทีแรกเกิดบางแห่งอาจทำซ้ำใน 10
นาทีแรกเกิด
โดยให้คะแนน
0,1 และ 2 โดยมีคะแนนรวมทังหมด 10 คะแนน
1.สีของผิวหนัง (Appearance)
2.อัตราการเต้นของหัวใจ (Pulse rate)
3.การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น (Grimace)
4.ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (Activity)
5.การหายใจ (Respiration)
การแปลผลและการช่วยเหลือ
1.คะแนน 8-10 แสดงว่าสภาพของทารกปกติดี ไม่มีภาวะขาดออกซิเจนทารกหายใจได้เองหัวใจเต้นเป็นปกติตอบสนองต่อการกระตุ้นและผิวสีชมพูแต่ปลายมือปลายเท้าเขียว อาจไม่จำเป็นต้องให้การช่วยเหลือพิเศษใดๆนอกจากช่วยดูดสารคัดหลั่งในปากด้วยลูกสูบยางแดงเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่งเช็ดน้ำคร่ำ ตามตัวให้แห้งแล้วห่อด้วยผ้าให้อบอุ่น
2.คะแนน 5-7 ทารกกลุ่มนี้ มีอาการขาดออกซิเจนเล็กน้อย ส่วนใหญ่การเต้นของหัวใจมากกว่า 100ครั้ง /นาทีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่ง กระตุ้นดี มีการหายใจตื้นหรือไม่สม่ำเสมออาจมีหน้าเขียวตัวนิ้มดูปวกเปียก กรณีเช่นนี้ให้ดูดสารคัดหลั่งในปากและจมูกด้วยสายยาง อาจให้ออกซิเจนทางหน้ากากในอัตรา 4ลิตร/นาทีและกระตุ้นการหายใจโดยใช้นิ้วมือขีดฝ่าเท้าหรือตบกันเบาๆ
3.คะแนน 3-4 ทารกกลุ่มนี้ มีการขาดออกซิเจนในระดับปานกลางและมีความเป็นกรดมากกว่าทารกมีตัวเขียวคล้ำทั้งตัวความสามารถในการหายใจอ่อนมาก ตอบสนองต่อสิ่ง กระตุ้นน้อยกล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียกไม่มีความตึงตัว อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง /นาที การพยาบาลต้องรีบดูดมูกขี้เทาทางปากและจมูกด้วยสายยาง เพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ให้ออกซิเจนทางหน้ากาก 4 ลิตร/นาทีและ bagขณะเดียวกันให้รายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยฟื้นคืนชีพ
4.คะแนน 0-2 ทารกกลุ่มนี้ ขาดออกซิเจนอย่างมาก มีความเปนกรดสูง ทารกมีลักษณะเขียวคล้ำอย่างมากไม่มีความสามารถในการหายใจหรือมีเพียงการหายใจเฮือก (gasping) ไม่มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อตัวอ่อนปวกเปียกไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น หัวใจเต้นช้ามากหรือไม่เต้น ทารกต้องได้รับการช่วยเหลือทันทีที่คลอดเสร็จให้รายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยฟื้นคืนชีพอย่างเร่งด่วน
การพยาบาล
การหายใจ
ทำให้ทางเดินหายใจโล่ง (clear air way)
จัดให้อยู่ในท่าที่หายใจสะดวก
ให้ออกซิเจน ถ้าดูดเสมหะแล้วทารกยังคงเขียวหายใจลำบากมากขึ้นหรืออัตราการเต้นของหัวใจลดลง
อุณหภูมิของร่างกาย
อยู่ในห้องที่มีอากาศอบอุ่นพอเหมาะประมาณ 28-30
องศาเซลเซียส
การสูญเสียความร้อนโดยการนำ (conductive heat loss)
การสูญเสียความร้อนโดยการพา (convective heat loss)
การสูญเสียความร้อนโดยการแผ่รังสี (radiation heat loss)
การสูญเสียความร้อนโดยการระเหย (evaporative heat loss)
การติดเชื้อ
การป้องกันอันดับแรกคือหยอดตาด้วย AgNO3 1%หรืออาจให้ป้ายยาด้านจุลชีพแทนเช่น erythromysin, teramycin หรือ tetracycline
การให้อาหาร
ระยะเวลาการให้นมบุตรควรให้เด็กดูดนมทุก 3 ชั่วโมง
ควรเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่เด็กพร้อมที่จะรับได้
อาหารที่ดีที่สุดและเหมาะสมที่สุดคือน้ำนมมารดา
การป้องกันภาวะเลือดออก
ทารกทุกคนควรได้รับวิตามินเคภายหลังคลอด
การส่งเสริมความผูกพัน
การส่งเสริมความสัมพันธ์ใกล้ชิดในระยะแรกเกิดที่สำคัญ คือมารดามองสบตาทารก (eye-to-eye contact) ซึ่งมีระยะห่างกัน 7-8 นิ้ว การพูดคุยการสัมผัสอุ้มโอบกอด
การส่งเสริมความปลอดภัย
การระบุตัวทารก (identification) ให้ตรงกับมารดาบิดา
ทารกจะได้รับการผูกป่วยระบุชื่อและนามสกุลของมารดา
เพศของทารก เลขประจำตัวผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในของมารดา วันและเวลาเกิด
ป้ายระบุตัวทารกควรมีพลาสติกเคลือบติดแน่น
บางแห่งมีการพิมพ์ลายมือและลายเท้ารูปภาพสีของทารกแนบไว้ในรายงาน รวมทั้ง การเก็บเลือดไว้เพื่อพิสูจน์ตัวทารก
2.การคลอดปกติ
การคลอดปกติ
อายุครรภ์ครบกำหนด
Vertex presentation
Spontaneous labour
เวลาการคลอดทั้งหมดไม่เกิน 24 ซม.
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกินขึ้้นในระยะคลอด
องค์ประกอบการคลอด
แรงผลักดัน
Primary power
การหดรัดตัวของมดลูก
Secondary power
แรงแบ่งคลอด
สิ่งที่คลอดออกมา
ช่องทางคลอด
ช่องคลอดส่วนที่เป้นกระดูก
Pelvic inlet
Mid pelvis
Pelvic outlet
ช่องทางคลอดที่เป็นเนื้อเยื่อ
มดลูกส่วนล่าง
ปากมดลูก ช่องคลอด
กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน
ฝีเย็บ
ท่าของผู้คลอด
ท่ายืน ท่านั่ง
การหดรัดตัวของมดลูก การออกแรงเบ่ง การเลื่อนต่ำของทารกดี
ภาวะจิตใจ
วิตกกังวล เครียด
แรงแบ่งน้อย มดลูกหดรัดตัวผิดปกติ คลอดยาวนาน
ภาวะร่างกาย
อ่อนเพลีย
มีแรงเบ่งน้อย คลอดล่าช้า
กลไกการคลอด
1.Engagement
การที่ส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะทารก (Bilateral diameter)
ผ่านช่องเข้าเชิงกราน (pelvic inlet) ลงมาแล้ว
ในครรภ์แรกจะเกิดขึ้นในระยะ 4 สัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์
ในครรภ์หลังจะเกิดขึ้นเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด
อาจจะเป็นระยะที่หนึ่งหรือระยะที่สองของการคลอด
ทารกจะมีการปรับให้เข้ากับลักษณะของเชิงกราน
Synclitism
Asynclitism
การเกิด molding
การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของศีรษะบางส่วนให้มีขนาดเล็กลง
เพื่อให้สามารถลงช่องเชิงกรานได้ง่าย
จะหายได้เองภายหลังคลอด
ทำให้ศีรษะทารกมีขนาดเล็กลงมาโดยไม่มีอันตรายต่อสมอง
ยกเว้นในรายที่คลอดเฉียบพลันระยะการคลอดยาวนานและ
ช่องเชิงกรานกับศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วน
การประเมิน
มารดารู้สึกท้องลด
ถ่ายปัสสาวะบ่อย
การตรวจหน้าท้อง
Pawlik’s grip
Bilateral inquinal grip
การตรวจทางช่องคลอดหรือทวารหนัก
ถ้าศีรษะทารกลงมาอยู่ที่ระดับ
station o คือลงมาถึง Ischial spine แสดงว่า Engage แล้ว
2.Descent
การเคลื่อนต่ำลงมาหรือมีการเปลี่ยนระดับของทารกในครรภ์
เกิดขึ้นในทุกระยะของการคลอด ในระยะที่ 1 และ 2
การประเมิน
คลำหน้าท้อง จะคลำส่วนของทารกต่ำลงเรื่อยๆ โดยเฉพาะส่วนศีรษะ
ฟังเสียงการเต้นของหัวใจ ตำแหน่งการฟังจะต่ำลงมาเรื่อยๆ
ตรวจภายในพบระดับส่วนนำตาลงมาเรือ ยๆ
สังเกตบริเวณฝีเย็บตุง รูทวารหนักบานออกหรือปากช่องคลอดเปิดขยาย
จากการซักถามผู้คลอด รู้สึกเจ็บเหมือนถูกกดบริเวณช่องคลอด
ถ้าศีรษะทารกมีการเคลื่อนต่ำลงมาผู้คลอดอาจรู้สึกอยากเบ่งคลอด
การเคลื่อนต่ำของส่วนนำทารก
แรงดันจากน้ำคร่ำ
แรงที่กดบนส่วนของทารก
การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้อง
3.Flexion
การเปลี่ยนแปลงทรงของทารก (attitude)
ในขณะที่ทารกเคลื่อนผ่านลงมาในหนทางคลอด
ศีรษะจะงอมากขึ้นจนคางชิดอก
องค์ประกอบ
Fetal axis pressure
ความลาดเอียงของช่องเชิงกราน
แรงบีบจากผนังทางคลอด
แรงต้านเสียดสีของทางคลอดขวางทางการเคลื่อนผ่านของทารก
การประเมิน
ตรวจทางช่องคลอด
คลำหาตำแหน่งของขม่อมโดยเฉพาะขม่อมหลัง
ถ้าคลำได้ขม่อมหลังยิ่งต่ำเท่าไรแสดงว่าทารกมี Flexion มากเท่านัั้น
การตรวจทางหน้าท้อง
คลำ cephalic prominences
5.Extension
การที่ศีรษะทารกเงยหน้าผ่านพ้นช่องคลอดออกมาภายนอก
สาเหตุ
ช่องคลอด
แรงผลักดันจากการหดรัดตัวของมดลูดและแรงเบ่งของแม่
ทารก
6.External rotation
การหมุนกลับของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอด
ศีรษะกับไหล่จะตั้งฉากกัน
7.Expulsion
การขับเคลื่อนเอาตัวเด็กออกมาทั้งหมด
4.Internal rotation
การหมุนของศีรษะทารกที่เกิดขึ้นภายในช่องเชิงกราน เมื่อศีรษะทารกกระทบพื้นเชิงกราน(Pelvic floor) จนไม่สามารถเคลื่อนต่ำกว่านีไ้ด้อีกแล้วจะเกิดการหมุนภายในโดยเอาท้ายทอยไปทางด้านหน้าจนกระทั้งท้ายทอยอยู่ใต้กระดูกหัวหน่าว (Occiput anterior position)ซึ่งรอยต่อแสกกลาง (Sagittal suture) จะอยู่แนวหน้า-หลัง ของช่องออก (A-P diameter)
สาเหตุ
รูปร่างของ Pelvic floor มีลักษณะคล้ายหนังสือที่เปิดไว้ครึ่งเล่มเมื่อ Occiputกระทบกับ Pelvic floor ก็จะไถลไปตรงกลาง
กล้ามเนื้อของ Pelvic floor มีการหดรัดตัวเป็นระยะๆซึ่งจะช่วยใหศีรษะหมุนเร็วขึ้น
ช่องของเชิงกรานแต่ละส่วนมีขนาดเส้นผ่าศนูยก์ลางที่
กว้างไม่เท่ากัน
การประเมิน
ตรวจทางช่องคลอด
คลำดูรอยต่อแสกกลางของศีรษะทารก
ยังไม่มี Internal rotation
ศีรษะทารกจะอยู่ในแนวขวางหรือแนวเฉียง
อยู่กับการ Engaged ของศีรษะทารก
4.การพยาบาลหลังคลอด
ระยะหลังคลอด
ระยะหลังคลอดทันที (Immediate postpartum period) : ระยะ 24 ชม.แรกหลังคลอด
หลังคลอดระยะต้น (early postpartum period) : ช่วงระหว่างวันที่ 2-7 หลังคลอด
หลังคลอดระยะปลาย (late postpartum period) : นับจากสัปดาห์ที่ 2-6 หลังคลอด
การเปลี่ยนแปลงของระบบสืบพันธุ์
มดลูก (Uterus)
ในระยะหลังคลอดมดลูกจะมีการเข้าอู่ (involution of uterus)โดยการที่มดลูกมีการหดรัดตัวกลับเข้าสู่อุ้งเชิงกรานหลังจากระยะที่ 3 ของการคลอดแล้ว
การแตกตัวของในกล้ามเนื้อ (Autolysis or Self digestion)
ระยะหลังคลอดระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะลดลงอย่างรวดเร็วจึงมีการหลั่งเอ็นโซม์โพรทิโอไลติค (Proteoyticenzyme) ซึ่งทำให้เกิดการแตกตัวของใยกล้ามเนื้อ
การขาดเลือดไปเลี้ยงมดลูก (Ischemia)
ระยะหลังคลอดเลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลงเนื่องจากมีการหดรัดตัวและคลายตัวของใยกล้ามเนื้อมดลูกจึงบีบกดเส้นเลือดในโพรงมดลูก ทำให้มดลูกมีขนาดเล็กลง
อาการปวดมดลูก (Afterpains)
เป็นอาการปกติเกิดจากการหดรัดตัวและคลายตัวของกล้ามเนื้อมดลูกสลับกันมักเเกิดขึ้นในช่วง 2-3 วันแรกหลังคลอด
การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกและบริเวณรกเกาะ
มดลูกจะได้รับการซ่อมแซมอย่างสมบูรณ์ประมาณปลายสัปดาห์ที่ 3 หลังคลอดยกเว้นบริเวณทีมีรอยแผลจากการลอกตัวของรกซึ่งปกติจะหายอย่างสมบูรณ์ภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอด ถ้าไม่หายเรียกว่าซับอินโวลิวชั่นของบริเวณที่รกลอกตัว
หลังจากรกและเยื่อหุ้มเด็กแยกออกไปแล้ว ในระยะ 2-3 วันจะแยกเป็น 2 ชั้นชั้น นอกจะหลุดปนไปกับสิ่งที่ถูกขับออกมาจากมดลูกชั้นในซึ่งมีต่อมและเนื้อเยื่อคอนเน็คทิฟ(Connective tissue)
หลังจากรกและเยื่อหุ้มเด็คลอดแล้วจะเกิดรอยแผลที่บริเวณรกลอกตัวมีขนาดประมาณ 8x9ซม.
การสร้างและการหลั่งน้ำนม
ส่วนประกอบของน้ำนมมารดามีการเปลี่ยนแปลงตามระยะเวลา
ระยะน้ำนมเหลือง (Conlostrum)
อาจเริ่มผลิตตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์และมีต่อเนื่องไปถึงหลังคลอด
ระยะน้ำนมปรับเปลี่ยน (Transitional milk)
เป็นน้ำนมที่ผลิตต่อเนื่องจากน้ำนมเหลืองจนกระทั่งประมาณ 2 สัปดาห์หลังคลอด
ระยะน้ำนมแท้ (True milk or mature milk)
น้ำนมแท้เป็นน้ำนมในระยะ 2 สัปดาห์หลังคลอดไปแล้ว
ภายหลังคลอดฮอร์โมนเอสโตนเจนและโปรเจสเตอโรนซึ่งสร้างมาจากรกมีระดับลดลงทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนโปรแลคติน(prolactin) จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland)โดยร่วมกับฮอร์โมนคอร์ติซอล (cortisol) และอินสุลิน ( insulin)ซึ่งจะไปกระตุ้นให้มีการสร้างน้ำนม
การคัดตึงเต้านม
มีการคั่งของเลือดและน้ำเหลือง
มีน้ำนมขังอยู่เต็มแอ็ลวิโอไล
การเปลี่ยนแปลงของระบบต่อมไร้ท่อ
ฮอร์โมนของรก (Placental hormone)
หลังคลอดระดับฮอร์โมนจากรกในพลาสมา (Plasma) ฮอร์โมนของรก (Placental hormone)จะลดลงอย่างรวดเร็วภายใน 24 ชั่วโมงจะตรวจหาระดับฮอร์โมนคอริโอนิคโซมาโทแมมโมโทรฟีน (HumanChorionicSomatomammotropin = HCS) ไม่พบ
ฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง (Pituitary hormone)
ตลอดระยะตั้งครรภ์ระดับโพรแลคทินในเลือดจะเพิ่มขึ้นระยะหลังคลอดมารดาที่ไม่เลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมตนเองระดับโพรแลคทินจะลดลงจนเท่ากับระดับก่อนตั้งครรภ์ภายใน 2 สัปดาห์
Hypothalamus-Pituitary-Ovarian Function
การตกไข่และมีประจำเดือนครั้งแรกหลังคลอดมีความแตกต่างกันในแต่ละบุคคล มารดาหลังคลอดจะไม่มีการตกไข่และไม่มีประจำเดือนอยู่ช่วงระยะนึงเนื่องจากระดับ estrogen และ progesteroneในเลือดลดลงอย่างรวดเร็วร่วมกับการเพิ่มของระดับ prolactin
ฮอร์โมนอื่นๆ
ฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์ต่อมหมวกไตและตับอ่อนจะทำงานได้ตามปกติภายใน 2-3สัปดาห์หลังคลอด
การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือด
1.การไหลเวียนของเลือดระหว่างมดลูกกับรกสิ้นสุดลง
2.หน้าที่ในการผลิตฮอร์โมนของรกสิ้นสุดเป็นการตัดตัวกระตุ้นที่ทำให้หลอดเลือดขยาย
3.มีการเคลื่อนย้ายของน้ำนอกหลอดเลือดที่สะสมระหว่างตั้งครรภ์กลับเข้าสู่หลอดเลือด
การเปลี่ยนแปลงระบบทางเดินปัสสาวะ
การทำงานของไต (Renal function)
ระยะหลังคลอดเมื่อระดับฮอร์โมนลดลง ไตจะทำงานลดลง กลูโคสยูเรีย(Glucosuria) ที่เกิดขึ้นในระยะตั้งครรภ์จะหายไป
น้ำหนักลด (Weight Loss)
เมื่อทารกและรกคลอดออกมาน้ำหนักของมารดาจะลดลงประมาณ 4.5-5.5กิโลกรัมและช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอดน้ำหนักตัวจะลดลงอีกประมาณ2-4 กิโลกรัม จากการขับออกทางเหงื่อ และปัสสาวะ
ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ
ขณะทารกผ่านช่องทาองคลอด จะทำให้เกิดการบาดเจ็บของท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะกระเพาะปัสสาวะจะบวมและมักมีอาการบวมและช้ำรอบๆรูเปิดของท่อปัสสาวะความตึงตัวของกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะลดลงทำให้มีความจุมากขึ้นแต่ความไวต่อแรงกดจะลดลง
การเปลี่ยนแปลงระบบทางเดินอาหาร
ปกติหลังคลอดมารดามักรู้สึกตัวและกระหายน้ำ ในระยะ 2-3วันแรกมักมีความอยากอาหารและดื่มน้ำมากเพราะสูญเสียน้ำระหว่างคลอ
การเปลี่ยนแปลงระบบกล้ามเนื้อและโครงกระดูกกล้ามเนื้อ
โครงกระดูก
หลังคลอด 2-3 วันแรกระดับฮอร์โมนรีแลคซินค่อยๆ ลดลงแต่หญิงระยะหลังคลอดยังคงเจ็บปวดบริเวณตะโพกและข้อต่อซึ่งจะขัดขวางการเริ่มเคลื่อนไหว (Ambulation) และการบริหารร่างกายอาการปวดดังกล่าวจะเป็นชั่วคราว
ช่วง 1-2 วันแรก หญิงระยะคลอดมีอาการเมื่อยและปวดกล้ามเนื้อโดยเฉพาะบริเวณแขน ขา ไหล่และคอเพราะต้องออกแรงเบ่งขณะคลอดและหลังคลอดรกฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนลดต่ำลง ทำให้ความตึงตัวของกล้ามเนื้อเริ่มลดลง
การเปลี่ยนแปลงระบบภูมิคุ้มกัน
ภูมิคุต่อปฏิกิริยาการไม่เข้ากันของหมู่เลือด (Blood-type incompatibilities) ในช่วงที่เจ็บครรภ์และคลอดเป็นช่วงเสี่ยงต่อการส่งผ่านเลือดจากทารกไปสู่มารดา ซึ่งมีความสำคัยมากในมารดาที่มี Rh- เพราะจะได้รับเวลล์จากทารกในครรภ์ที่มีRh+ ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาจะสร้างแอนติบอดีเพื่อตอบสนองต่อแอนติเจน ซึ่งถือเป็นสิ่งแปลกปลอมในร่างกายโดยอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
การเปลี่ยนแปลงด้านจิตสังคม
หลังคลอดเป็นระยะที่มารดาและครอบครัวต้องปรับตัวเพื่อรับบทบาทหน้าที่การเป็นมารดา-บิดา อย่างเต็มที่ถือเป็นไตรมาสที่ 4ซึ่งหมายถึงระยะที่มีการเปลี่ยนแปลงของร่างกายเพื่อกลับสู่สภาพเดิมเหมือนก่อนตั้งครรภ์และเป็นช่วงที่มีการปรับตัวของสมาชิกภายในครอบครัวทุกคนต่อสมาชิกใหม่
การปรับตัว
ระยะที่มีพฤติกรรมพึ่งพา (Taking-in phase) : ระยะนี้จะเกิดขึ้นในช่วง1-2 วันแรกหลังคลอด
ระยะพฤติกรรมระหว่างพึ่งพาและไม่พึ่งพา (Taking-hold phase) :ระยะนี้จะเกิดขึ้นในช่วง 3-10 วันหลังคลอด
ระยะพึ่งตนเอง (Letting-go phase) : เกิดขึ้นเมื่อ 2 สัปดาห์หลังคลอด
ภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอด (Postpartum Blues)
ระยะหลังคลอดพยาบาลต้องระวังอารมณ์แปรปรวนของมารดามักเกิดขึ้นเสมอระยะ 10 วันแรกหลังคลอด
การประเมินภาวะสุขภาพ
1.Background
2.Body Condition
3.Body Temperature and Blood Pressure
4.Breast & Lactation
5.Belly & Fundus
6.Bladder
7.Bleeding & Lochia
8.Bottom
9.Bowel Movement
10.Blues
11.Baby
12.Bonding and Attachment
หลักการพยาบาลมารดาหลังคลอดปกติ
การดูแลทั่งหมด (Full Care) :
ระยะนี่พยาบาลจะให้การดูแลตลอดทั่งมารดา-ทารก
การดูแลบางส่วน (Partial Care) :เป็นระยะที่ให้คำแนะนำเกี่ยวกับตัวมารดาและการเลี้ยงดูบุตร
การช่วยเหลือตนเองทั่งหมด (Self Care) : เตรียมพร้อมที่จะกลับบ้านได้พยาบาลต้องแนะนำเพิ่มเติมเกี่ยวกับการดูแลตนเองและบุตรที่บ้าน