Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

สรุปเนื้อหาการพยาบาลมารดาทารกและการผดุงครรภ์ 1 - Coggle Diagram

- - - - ประวัติส่วนตัว
      - ประวัติครอบครัว
      - ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
      - ประวัติเกี่ยวกับการผ่าตัด
      - ประวัติการคุมกำเนิด
      - ประวัติระดู
      - ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมา
      - ประวัติเด็กดิ้น
    - - Naegele's rule
        
        นับจากวันแรกของการมีประจำเดือนครั้งสุดท้าย
        
        ไปข้างหน้า 9 เดือน + 7 วัน
        
        ย้อนหลัง 3 เดือน + 7 วัน
      - Quickening
        
        การคาดคะเนวันคลอดจากเด็กดิ้น
      - การคำนวณอายุครรภ์ โดยอาศัยระดับของมดลูก
        
        Anatomical landmark ของผนังหน้าท้อง
        
        McDonald' s rule
        
        Bartholomew' s rule of four ths
      - จากขนาดตัวเด็กและหัวเด็ก
      - คลื่นเสียงความถี่สูง
    - - ตรวจทั่วไป
        
        ความสูง
        
        น้ำหนัก
        
        ลักษณะทั่วไป
        
        อาการบวม
        
        หลอดเลือดขดพอง
        
        ความดันโลหิต
      - การตรวจร่างกายตามระบบ
      - การตรวจเต้านม
    - - ตรวจเลือด
        
        HB
        
        Hct
        
        ABO
        
        Serology test
        
        Syphilis
        
        VDRL
        
        Rh factor
        
        ภูมิต้านทานโรค (AIDC)
        
        การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
    - - ดู
        
        ดูขนาดของท้องว่าใหญ่หรือไม่
        
        มี pendulus abdomen,diastasis recti หรือไม่
        
        มดลูกโตตามยาวหรือขวาง
        
        เด็กเคลื่อนไหวอย่างไร
        
        บริเวณเหนือหัวหน่าวเป็นอย่างไร
      - คลำ
        
        leopold handgrip
        
        Firat leopold handgrip (Fundal grip) คือ การคลำหาระดับของยอดมดลูก
        
        Second leopold handgrip (Umbillical grip) คือ
        การคลำหาหลังของเด็กว่าอยู่ทางด้านไหนของลำตัวสตรีตั้งครรภ์
        
        Third leopold handgrip (Pawlik’s grip) คือ
        การตรวจหาส่วนนำของเด็ก
        
        Fourth leopold handgrip (Bilateral inguinal grip)การตรวจวิธีนี้ผู้ตรวจจะต้องหันหน้าไปทางปลายเท้าสตรีตั้งครรภ์ใช้ปลายนิ้วสัมผัสที่ด้านข้างของส่วนนำที่บริเวณขาหนีบ (inguinal region) ทั้งสองข้าง โดยต้องตรวจหาระดับส่วนนำว่ามี engage หรือไม่
      - ฟัง
        
        Fetat Heart Sound (FHS)
        
        จะเริ่ม ฟังเมื่ออายุครรภ์ 17 สัปดาห์
        
        อัตราการเต้นของหัวใจเด็กปกติอยู่ระหว่าง 120-160 ครั้ง /นาที
        
        Uterine souffle
        
        Umbilical souffle (Funic souffle)
        
        Fetal shocking sound
    - - การตรวจสภาพของเชิงกรานจากภายนอก (External pelvimetry)
        
        Interspinous dimeter
        
        Intercristal diameter
        
        External conjugate diameter
      - การตรวจสภาพของเชิงกรานภายใน (Internal pelvimetry)
      - การตรวจสภาพของเชิงกรานด้วยเอ็กซเรย์ (x-ray pelvimetry)
  - - - เพื่อให้เหมาะสมกับการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและการเจริญเติบโตของเด็ก
    - - ควรได้พักผ่อนทั้งร่างกายและจิตใจ ใน 3 เดือนแรกและ 3เดือนหลังของการตั้งครรภ์
    - - การเดินเป็นการออกกำลังกายที่ดีที่สุด จะช่วยทำให้นอนหลับและท้องไม่ผูกระบบการย่อยอาหารทำงานดีขึ้น
    - - สวมเสื้อผ้าหลวมๆ ไม่รัดรูป
    - - ระหว่างตั้งครรภ์ต่อมเหงื่อและผิวหนังจะทำงานมากขึ้น
        การอาบน้ำจึงมีความจำเป็นมากขึ้น
    - - ไม่ควรเดินทางไกลเพราะจะทำให้ได้รับความกระทบกระเทือนมาก
    - - สตรีตั้งครรภ์การสูบบุหรีจะเป็นสาเหตุทำให้เด็กที่เกิดมามีน้ำหนักน้อยกว่าปกติมาก
    - - ควรแปลงฟันก่อนและหลังตื่นนอนและหลังอาหารทุกมื้อ
    - - ระยะแรกของการตั้งครรภ์และระยะใกล้คลอดจะถ่ายปัสสาวะบ่อย
    - - ไม่ห้าม แต่ถ้ามีประวัติการแท้งใน 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ และไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ควรงดเว้นการมีเพศสัมพันธ์
    - - เสื้อชั้นในมีขนาดที่เหมาะสมกับเต้านมที่เพิ่มขนาดขึ้น
      - ทำความสะอาดบริเวณหัวนมด้วยน้ำและสบู่ทุกวัน
      - ห้ามไม่ให้แกะ colostrum ที่เป็นสะเก็ดแข็งติดแน่นกับหัวนม
      - ถ้าหัวนมมีความผิดปกติ เช่น สั้น หรือบุ๋มให้แก้ไข โดยวิธี Hoffman’s maneuver
      - ในรายหัวนมแตกหรือมีแผลให้ใช้ครีมทา เช่น Masse’s cream
    - - สตรีตังครรภ์จะได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก 2 ครั้งแต่ละครั้งห่างกัน 1 เดือนและครั้งที่ 3จะฉีดภายหลังคลอด
    - - ความหวาดกลัวอันตรายที่จะเกิดขึ้นในระยะตั้งครรภ์หรือระยะหลังคลอด
      - ข้อห้ามในการปฏิบัติตัวเรื่องต่างๆ
      - ความรู้สึกไม่แน่ใจในเด็กที่จะเกิดมา
      - ไม่สามารถที่จะยอมรับบทบาทของความเป็นมารดาได้
      - การเปลี่ยนแปลงของร่างกายที่ทำให้สตรีบางคนรู้สึกว่าตัวเองหมดความสุข
    - - สตรีควรพร้อมที่จะมีบุตรเมื่อพร้อมด้วยฐานะเศรษฐกิจ ถ้าไม่พร้อมก็จะเกิดปัญหาสำหรับครอบครัว
    - - คลื่นไส้อาเจียนมาก
      - มีเลือออกทางช่องคลอด
      - ตกขาวมากกว่าปกติ
      - ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกเสียดยอดอก
      - ปัสสาวะน้อยกว่าปกติ ลำบาก ปวด ขัด
      - บวม
      - เด็กไม่ดิ้น หรือดิ้นผิดไปจากปกติมาก
      - มีไข้หนาวสั่น
      - ปวดท้องมาก
      - มีน้ำเดินออกทางช่องคลอด
      - มีอาการเจ็บครรภ์คลอด
- - - - ตรวจเมื่ออายุครรภ์ 15สัปดาห์
      - ค่าปกติ AFP = 2.5 MoM (multiple of median)
      - ถ้า AFP > 2.5 MoM ทารกเสี่ยงมีท่อประสาทเปิด (neural tube defects)
      - ถ้า AFP < 2.5 MoM ทารกเสี่ยงเป็นกลุ่มอาการดาวน์ (down syndrome)
    - - transcervical chorionic villus sampling
        ทำเมื่ออายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์
      - transabdominal chorionic villus sampling
    - - ไม่นิยม
        
        ตรวจหาโรคทางพันธุกรรม : ธาลัสซีเมีย,อีโมฟีเลีย
        
        ภาวะทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis)
    - - เริ่มสร้างในสัปดาห์ที่ 3 หลังจากการตกไข่
      - ระดับสูงสุดเมื่อ GA 36-37 wks.
    - - การตรวจทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 28-32 wks. เป็นต้นไป
      - ระดับ E3 จะเพิ่มอย่างรวดเร็วในช่วงอายุครรภ์ 35-36 wks. และสูงคงที่ที่ 40 wks.
      - การแปลผล
        
        E3 ที่อยู่ในช่วง 2SD ของแต่ละสัปดาห์ : ทารกปกติดี (Reassuring)
        
        E3 ที่ต่ำกว่าช่วง 2SD ของแต่ละสัปดาห์ : ไม่อาจรับประกันได้ว่าทารกปกติ
        (nonreassuring)
        
        พบผลบวกจากหลายปัจจัยที่รบกวนระดับ E3
        
        ใช้ยาสเตียรอยด์
        
        กินยาปฏิชีวนะ ทำให้ลดการดูดซึมที่ลำไส้สตรีตั้งครรภ์
    - - ตรวจโครโมโซม เพื่อประเมิน Down syndrome
      - ประเมินเมื่ออายุครรภ์ระหว่าง 15-18 wks. ทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์(lung maturity test)
      - ประเมินเมื่ออายุครรภ์ 36-37 wks. เพื่อลดความเสี่ยงการเกิดภาวะ RDS
  - - - Contraction stress test : CST
        
        ตรวจดูการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจทารกเมื่อมดลูกหดรัดตัว
        
        ทำเมื่อตรวจ NST แล้วพบว่าผิดปกติ
        
        ข้อห้าม
        
        มีประวัติผ่าตัดการคลอดมาก่อน
        
        มีประวัติเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
        
        มีครรภ์แฝด
        
        มีมดลูกรูปร่างผิดปกติหรือมีรกเกาะต่ำหรือมีถุงน้ำคร่ำ แตกก่อนกำหนด
      - Fetal biophysical profile : BPP
        
        ตรวจดูจาก Ultrasound
        
        การหายใจของทารก(fetal breathing movement = FBM)
        
        การเคลื่อนไหวของทารกทั่วร่างกาย(gross body movement = FM)
        
        กำลังกล้ามเนื้อของทารก(fetal tone = FT)
        
        การที่หัวใจทารกตอบสนองเมื่อทารกเคลื่อนไหว(reactive fetal heart sound = FHS)
        
        ปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid volume)
      - Non stress test : NST
        
        ข้อบ่งชี้
        
        1.ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง
        
        2.ตั้งครรภ์เกินกำหนด
        
        3.ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
        
        4.มีภาวะแทรกซ้อนร่วมกับการตั้งครรภ์ : เบาหวานร่วมกับการตั้งครรภ์ภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ ภาวะโลหิตจางร่วมกับการตั้ง ครรภ์ โรคหัวใจร่วมกับการตั้งครรภ์
        
        5.มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
        
        6.ตั้งครรภ์แฝด
        
        7.มีภาวะ Rh isoimmunization
        
        8.อายุมากกว่า 35 ปี
        
        9.มีประวัติทารกตายในครรภ์
        
        ตรวจดูอัตราการเต้นของหัวใจทารกเมื่อทารกมีการเคลื่อนไหว
    - - External fetal monitoring (EFM)
        
        ดูลักษณะของ FHR & Uterine contraction
        
        FHR Baseline
        
        Variability
        
        Acceleration
        
        Deceleration
        
        การ Identify ชื่อผู้ป่วย วันที่และเวลา
      - Internal fetal monitoring
  - - - ประวัติส่วนตัว
      - ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
      - ประวัติครอบครัว
      - ประวัติการใช้ยาและแพ้ยา
      - ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต
    - - คลำระดับความสูงของยอดมดลูก
      - วัดระดับความสูงของยอดมดลูกด้วยสายเทป
        
        ใช้วิธี McDonald
    - - วิธีการนับครบสิบ (count to ten) หรือวิธีการคาร์ดิฟ (cardift count to ten)
      - วิธีการของซาดอฟสกี้ (Sadovsky)
  - - - สัมพันธ์กับสภาวะเลือดเป็นกรดของทารกในครรภ์ในช่วงเวลานั้น
        
        ควรได้รับการประเมิน สาเหตุที่สามารถแก้ไขได้
        และเพิ่มปริมาณเลือดและออกซิเจนที่ไปเลี้ยงมดลูกและรก
        
        Absent หรือ Minimal variability with deceleration หรือ Bradycardia
        
        การที่ไม่มี variability บ่งบอกถึง ทารกในครรภ์มีภาวะสมองขาดออกซิเจน(cerebral hypoxia)
        
        บอกถึงการที่ทารกไม่สามารถ compensate ภาวะ Hypoxia ได้
    - - ทารกจะมีภาวะเลือดเป็นกรดน้อยมาก
        
        FHR baseline อยู่ระหว่าง 110 ถึง 160 bpm.
        
        ไม่พบ Late FHR deceleration
        
        มี Moderrate FHR variability (6 ถึง 25 bpm)
        
        มี early deceleration
    - - ลักษณะที่ไม่เข้าเกณฑ์ทั้ง CAT I และ CAT II
        
        Intermittent Variable deceleration (<50%)
        
        Recurrent variable deceleration
        
        Recurrent late deceleration
        
        Fetal tachycardia
        
        Bradycardia
        
        Prolong deceleration
        
        Tacchysystole
- - - - ทารกแรกเกิดมักมีลักษณะศีรษะโตเมื่อเทียบกับลำตัว ใบหน้าค่อนข้างกลมและคอสั้น แขนขาสั้น เมื่อเทียบกับผู้ใหญ่ จุดกึ่งกลางของร่างกายอยู่ที่บริเวณสะดือซึ่งแตกต่างจากผู้ใหญ่ซึ่งอยู่ตรงหัวหน่าว
      - ทารกที่ครบกำหนดจะมีผิวหนังเป็นสีชมพู มี cutis mamorata หรือผิวหนังเป็นจ้ำๆเป็นผลเนื่องจากกลไกการควบคุมหลอดเลือดฝอยยังทำงานได้ไม่เต็มที
    - - ตรวจบริเวณคอ ซึ่งในทารกแรกเกิดปกติมักจะคอสั้น ควรคลำดูกล้ามเนื้อ sternomastoid ว่าเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่ และคลำกระดูกไหปลาร้าว่ามีการหักหรือไม่โดยเฉพาะที่เกิดท่ากันหรือมีประวัติการคลอดลำบาก
      - ศีรษะทารกแรกเกิดมักจะมีลักษณะยาวถ้าคลอดท่าศีรษะบางครั้ง กระดูกกะโหลกศีรษะอาจจะเกยกันส่วนทารกที่คลอดท่ากันหรือผ่าตัดออกทางหน้าท้องศีรษะมักจะมีลักษณะกลม อาจพบก้อนที่ศีรษะ (caput succedaneum)ซึ่งเป็นการบวมน้ำของเนื้อเยื่ออ่อนของหนังศีรษะและมักจะหายไปภายใน 2-3 วัน
    - - ตรวจท้องโดยทั่วไปทารกแรกเกิดมักหายใจโดยเคลื่อนไหวหน้าท้องโดยกะบังลม
      - เพศชายที่ครบกำหนด อัณฑะจะลงมาอยู่ในถุงอัณฑะทั้งสองข้าง หนังหุ้มองคชาตมักจะติดแน่น(physiologic phimosis) ถ้าทารกถ่ายปัสสาวะได้ปกติก็ไม่จำเป็นต้องแก้ไข
      - ในทารกเพศหญิง labia majora จะมาชิดกันทั้งสองข้าง ทารกแรกเกิดควรปัสสาวะภายใน 24ชั่วโมง
    - - การหายใจในทารกแรกเกิดมักค่อนข้างไม่สม่ำเสมอและมีอัตราประมาณ 40-60 ครั้ง /นาที
      - ทารกเกิดก่อนกำหนดอาจมีการหายใจแบบ Cheyne-stokes และหยุดหายใจเป็นพักๆ (Periodic breathing )คือจะหายใจเร็วสลับกับหยุดหายใจเป็นพักๆ โดยจะหายใจเร็ว 10-20 วินาที สลับกับหยุดหายใจ 5-10 วินาทีช่วงที่ทารกหยุดหายใจจะไม่เขียว ชีพจรไม่เปลี่ยนแปลงมักพบใน 2-3 วันแรกเกิด)
      - สังเกตการทุ่มของกระดูกอก (xiphoid process) การยืดขยายของทรวงอก คลำดูความตึงและระยะห่างของกระดูกซี่โครง ฟังเสียงดัง-ค่อยและลักษณะของเสียงหายใจ ฟังการเต้นของหัวใจในทารกปกติอาจจะได้ยินเสียง murmur โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าฟังในวันแรก ๆ
    - - อาจพบเท้าปุก (positional clubfoot) ซึ่งค่อยๆ หายไปเอง
      - ตรวจกระดูกโดยทั่ว ๆไปเพื่อดูว่ามีกระดูกหักหรือไม่
      - ตรวจตะโพกทั้ง สองข้างว่ามีข้อตะโพกเคลื่อนหรือไม่
      - ตรวจดูจำนวนนิ้วมือและนิ้วเท้าใน 12
        ชั่วโมงแรกเกิดอาจพบอาการเขียวบริเวณปลายมือปลายเท้า
      - ในทารกคลอดครบกำหนดมีลายฝ่าเท้าบริเวณปลายเท้า 2 ใน 3 ของฝ่าเท้า
    - - Moro reflex
      - Tonic neck reflex
      - Placing reflex
      - Stepping reflex
      - Rooting reflex
      - Landau reflex
      - Palmar grasp
      - Plantar grasp reflex
      - Babinski reflex
  - - - ประเมินใน 1 และ 5 นาทีแรกเกิดบางแห่งอาจทำซ้ำใน 10
        นาทีแรกเกิด
        
        โดยให้คะแนน
        0,1 และ 2 โดยมีคะแนนรวมทั􀀈งหมด 10 คะแนน
        
        1.สีของผิวหนัง (Appearance)
        
        2.อัตราการเต้นของหัวใจ (Pulse rate)
        
        3.การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น (Grimace)
        
        4.ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (Activity)
        
        5.การหายใจ (Respiration)
        
        การแปลผลและการช่วยเหลือ
        
        1.คะแนน 8-10 แสดงว่าสภาพของทารกปกติดี ไม่มีภาวะขาดออกซิเจนทารกหายใจได้เองหัวใจเต้นเป็นปกติตอบสนองต่อการกระตุ้นและผิวสีชมพูแต่ปลายมือปลายเท้าเขียว อาจไม่จำเป็นต้องให้การช่วยเหลือพิเศษใดๆนอกจากช่วยดูดสารคัดหลั่งในปากด้วยลูกสูบยางแดงเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่งเช็ดน้ำคร่ำ ตามตัวให้แห้งแล้วห่อด้วยผ้าให้อบอุ่น
        
        2.คะแนน 5-7 ทารกกลุ่มนี้ มีอาการขาดออกซิเจนเล็กน้อย ส่วนใหญ่การเต้นของหัวใจมากกว่า 100ครั้ง /นาทีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่ง กระตุ้นดี มีการหายใจตื้นหรือไม่สม่ำเสมออาจมีหน้าเขียวตัวนิ้มดูปวกเปียก กรณีเช่นนี้ให้ดูดสารคัดหลั่งในปากและจมูกด้วยสายยาง อาจให้ออกซิเจนทางหน้ากากในอัตรา 4ลิตร/นาทีและกระตุ้นการหายใจโดยใช้นิ้วมือขีดฝ่าเท้าหรือตบกันเบาๆ
        
        3.คะแนน 3-4 ทารกกลุ่มนี้ มีการขาดออกซิเจนในระดับปานกลางและมีความเป็นกรดมากกว่าทารกมีตัวเขียวคล้ำทั้งตัวความสามารถในการหายใจอ่อนมาก ตอบสนองต่อสิ่ง กระตุ้นน้อยกล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียกไม่มีความตึงตัว อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง /นาที การพยาบาลต้องรีบดูดมูกขี้เทาทางปากและจมูกด้วยสายยาง เพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ให้ออกซิเจนทางหน้ากาก 4 ลิตร/นาทีและ bagขณะเดียวกันให้รายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยฟื้นคืนชีพ
        
        4.คะแนน 0-2 ทารกกลุ่มนี้ ขาดออกซิเจนอย่างมาก มีความเป􀀨นกรดสูง ทารกมีลักษณะเขียวคล้ำอย่างมากไม่มีความสามารถในการหายใจหรือมีเพียงการหายใจเฮือก (gasping) ไม่มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อตัวอ่อนปวกเปียกไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น หัวใจเต้นช้ามากหรือไม่เต้น ทารกต้องได้รับการช่วยเหลือทันทีที่คลอดเสร็จให้รายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยฟื้นคืนชีพอย่างเร่งด่วน
  - - - ทำให้ทางเดินหายใจโล่ง (clear air way)
      - จัดให้อยู่ในท่าที่หายใจสะดวก
      - ให้ออกซิเจน ถ้าดูดเสมหะแล้วทารกยังคงเขียวหายใจลำบากมากขึ้นหรืออัตราการเต้นของหัวใจลดลง
    - - อยู่ในห้องที่มีอากาศอบอุ่นพอเหมาะประมาณ 28-30
        องศาเซลเซียส
        
        การสูญเสียความร้อนโดยการนำ (conductive heat loss)
        
        การสูญเสียความร้อนโดยการพา (convective heat loss)
        
        การสูญเสียความร้อนโดยการแผ่รังสี (radiation heat loss)
        
        การสูญเสียความร้อนโดยการระเหย (evaporative heat loss)
    - - การป้องกันอันดับแรกคือหยอดตาด้วย AgNO3 1%หรืออาจให้ป้ายยาด้านจุลชีพแทนเช่น erythromysin, teramycin หรือ tetracycline
    - - ระยะเวลาการให้นมบุตรควรให้เด็กดูดนมทุก 3 ชั่วโมง
      - ควรเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่เด็กพร้อมที่จะรับได้
        อาหารที่ดีที่สุดและเหมาะสมที่สุดคือน้ำนมมารดา
    - - ทารกทุกคนควรได้รับวิตามินเคภายหลังคลอด
    - - การส่งเสริมความสัมพันธ์ใกล้ชิดในระยะแรกเกิดที่สำคัญ คือมารดามองสบตาทารก (eye-to-eye contact) ซึ่งมีระยะห่างกัน 7-8 นิ้ว การพูดคุยการสัมผัสอุ้มโอบกอด
    - - การระบุตัวทารก (identification) ให้ตรงกับมารดาบิดา
      - ทารกจะได้รับการผูกป่วยระบุชื่อและนามสกุลของมารดา
        เพศของทารก เลขประจำตัวผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในของมารดา วันและเวลาเกิด
      - ป้ายระบุตัวทารกควรมีพลาสติกเคลือบติดแน่น
        บางแห่งมีการพิมพ์ลายมือและลายเท้ารูปภาพสีของทารกแนบไว้ในรายงาน รวมทั้ง การเก็บเลือดไว้เพื่อพิสูจน์ตัวทารก
- - - - Primary power
        
        การหดรัดตัวของมดลูก
      - Secondary power
        
        แรงแบ่งคลอด
    - - ช่องคลอดส่วนที่เป้นกระดูก
        
        Pelvic inlet
        
        Mid pelvis
        
        Pelvic outlet
      - ช่องทางคลอดที่เป็นเนื้อเยื่อ
        
        มดลูกส่วนล่าง
        
        ปากมดลูก ช่องคลอด
        
        กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน
        
        ฝีเย็บ
    - - ท่ายืน ท่านั่ง
        
        การหดรัดตัวของมดลูก การออกแรงเบ่ง การเลื่อนต่ำของทารกดี
    - - วิตกกังวล เครียด
        
        แรงแบ่งน้อย มดลูกหดรัดตัวผิดปกติ คลอดยาวนาน
    - - อ่อนเพลีย
        
        มีแรงเบ่งน้อย คลอดล่าช้า
  - - - การที่ส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะทารก (Bilateral diameter)
        ผ่านช่องเข้าเชิงกราน (pelvic inlet) ลงมาแล้ว
        
        ในครรภ์แรกจะเกิดขึ้นในระยะ 4 สัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์
        
        ในครรภ์หลังจะเกิดขึ้นเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด
        อาจจะเป็นระยะที่หนึ่งหรือระยะที่สองของการคลอด
        
        ทารกจะมีการปรับให้เข้ากับลักษณะของเชิงกราน
        
        Synclitism
        
        Asynclitism
        
        การเกิด molding
        
        การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของศีรษะบางส่วนให้มีขนาดเล็กลง
        เพื่อให้สามารถลงช่องเชิงกรานได้ง่าย
        
        จะหายได้เองภายหลังคลอด
        
        ทำให้ศีรษะทารกมีขนาดเล็กลงมาโดยไม่มีอันตรายต่อสมอง
        
        ยกเว้นในรายที่คลอดเฉียบพลันระยะการคลอดยาวนานและ
        ช่องเชิงกรานกับศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วน
        
        การประเมิน
        
        มารดารู้สึกท้องลด
        
        ถ่ายปัสสาวะบ่อย
        
        การตรวจหน้าท้อง
        
        Pawlik’s grip
        
        Bilateral inquinal grip
        
        การตรวจทางช่องคลอดหรือทวารหนัก
        
        ถ้าศีรษะทารกลงมาอยู่ที่ระดับ
        station o คือลงมาถึง Ischial spine แสดงว่า Engage แล้ว
    - - การเคลื่อนต่ำลงมาหรือมีการเปลี่ยนระดับของทารกในครรภ์
        
        เกิดขึ้นในทุกระยะของการคลอด ในระยะที่ 1 และ 2
      - การประเมิน
        
        คลำหน้าท้อง จะคลำส่วนของทารกต่ำลงเรื่อยๆ โดยเฉพาะส่วนศีรษะ
        
        ฟังเสียงการเต้นของหัวใจ ตำแหน่งการฟังจะต่ำลงมาเรื่อยๆ
        
        ตรวจภายในพบระดับส่วนนำต􀁁าลงมาเรือ􀀟 ยๆ
        
        สังเกตบริเวณฝีเย็บตุง รูทวารหนักบานออกหรือปากช่องคลอดเปิดขยาย
        
        จากการซักถามผู้คลอด รู้สึกเจ็บเหมือนถูกกดบริเวณช่องคลอด
        
        ถ้าศีรษะทารกมีการเคลื่อนต่ำลงมาผู้คลอดอาจรู้สึกอยากเบ่งคลอด
      - การเคลื่อนต่ำของส่วนนำทารก
        
        แรงดันจากน้ำคร่ำ
        
        แรงที่กดบนส่วนของทารก
        
        การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้อง
    - - การเปลี่ยนแปลงทรงของทารก (attitude)
        ในขณะที่ทารกเคลื่อนผ่านลงมาในหนทางคลอด
        
        ศีรษะจะงอมากขึ้นจนคางชิดอก
      - องค์ประกอบ
        
        Fetal axis pressure
        
        ความลาดเอียงของช่องเชิงกราน
        
        แรงบีบจากผนังทางคลอด
        
        แรงต้านเสียดสีของทางคลอดขวางทางการเคลื่อนผ่านของทารก
      - การประเมิน
        
        ตรวจทางช่องคลอด
        
        คลำหาตำแหน่งของขม่อมโดยเฉพาะขม่อมหลัง
        
        ถ้าคลำได้ขม่อมหลังยิ่งต่ำเท่าไรแสดงว่าทารกมี Flexion มากเท่านัั้น
        
        การตรวจทางหน้าท้อง
        
        คลำ cephalic prominences
    - - การที่ศีรษะทารกเงยหน้าผ่านพ้นช่องคลอดออกมาภายนอก
      - สาเหตุ
        
        ช่องคลอด
        
        แรงผลักดันจากการหดรัดตัวของมดลูดและแรงเบ่งของแม่
        
        ทารก
    - - การหมุนกลับของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอด
        
        ศีรษะกับไหล่จะตั้งฉากกัน
    - - การขับเคลื่อนเอาตัวเด็กออกมาทั้งหมด
    - - การหมุนของศีรษะทารกที่เกิดขึ้นภายในช่องเชิงกราน เมื่อศีรษะทารกกระทบพื้นเชิงกราน(Pelvic floor) จนไม่สามารถเคลื่อนต่ำกว่านีไ้ด้อีกแล้วจะเกิดการหมุนภายในโดยเอาท้ายทอยไปทางด้านหน้าจนกระทั้งท้ายทอยอยู่ใต้กระดูกหัวหน่าว (Occiput anterior position)ซึ่งรอยต่อแสกกลาง (Sagittal suture) จะอยู่แนวหน้า-หลัง ของช่องออก (A-P diameter)
      - สาเหตุ
        
        รูปร่างของ Pelvic floor มีลักษณะคล้ายหนังสือที่เปิดไว้ครึ่งเล่มเมื่อ Occiputกระทบกับ Pelvic floor ก็จะไถลไปตรงกลาง
        
        กล้ามเนื้อของ Pelvic floor มีการหดรัดตัวเป็นระยะๆซึ่งจะช่วยใหศีรษะหมุนเร็วขึ้น
        
        ช่องของเชิงกรานแต่ละส่วนมีขนาดเส้นผ่าศนูยก์ลางที่
        กว้างไม่เท่ากัน
      - การประเมิน
        
        ตรวจทางช่องคลอด
        
        คลำดูรอยต่อแสกกลางของศีรษะทารก
        
        ยังไม่มี Internal rotation
        ศีรษะทารกจะอยู่ในแนวขวางหรือแนวเฉียง
        
        อยู่กับการ Engaged ของศีรษะทารก
- - - - ในระยะหลังคลอดมดลูกจะมีการเข้าอู่ (involution of uterus)โดยการที่มดลูกมีการหดรัดตัวกลับเข้าสู่อุ้งเชิงกรานหลังจากระยะที่ 3 ของการคลอดแล้ว
    - - ระยะหลังคลอดระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะลดลงอย่างรวดเร็วจึงมีการหลั่งเอ็นโซม์โพรทิโอไลติค (Proteoyticenzyme) ซึ่งทำให้เกิดการแตกตัวของใยกล้ามเนื้อ
    - - ระยะหลังคลอดเลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลงเนื่องจากมีการหดรัดตัวและคลายตัวของใยกล้ามเนื้อมดลูกจึงบีบกดเส้นเลือดในโพรงมดลูก ทำให้มดลูกมีขนาดเล็กลง
    - - เป็นอาการปกติเกิดจากการหดรัดตัวและคลายตัวของกล้ามเนื้อมดลูกสลับกันมักเเกิดขึ้นในช่วง 2-3 วันแรกหลังคลอด
  - - - ระยะน้ำนมเหลือง (Conlostrum)
        
        อาจเริ่มผลิตตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์และมีต่อเนื่องไปถึงหลังคลอด
      - ระยะน้ำนมปรับเปลี่ยน (Transitional milk)
        
        เป็นน้ำนมที่ผลิตต่อเนื่องจากน้ำนมเหลืองจนกระทั่งประมาณ 2 สัปดาห์หลังคลอด
      - ระยะน้ำนมแท้ (True milk or mature milk)
        
        น้ำนมแท้เป็นน้ำนมในระยะ 2 สัปดาห์หลังคลอดไปแล้ว
      - ภายหลังคลอดฮอร์โมนเอสโตนเจนและโปรเจสเตอโรนซึ่งสร้างมาจากรกมีระดับลดลงทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนโปรแลคติน(prolactin) จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland)โดยร่วมกับฮอร์โมนคอร์ติซอล (cortisol) และอินสุลิน ( insulin)ซึ่งจะไปกระตุ้นให้มีการสร้างน้ำนม
    - - มีการคั่งของเลือดและน้ำเหลือง
      - มีน้ำนมขังอยู่เต็มแอ็ลวิโอไล
  - - - หลังคลอดระดับฮอร์โมนจากรกในพลาสมา (Plasma) ฮอร์โมนของรก (Placental hormone)จะลดลงอย่างรวดเร็วภายใน 24 ชั่วโมงจะตรวจหาระดับฮอร์โมนคอริโอนิคโซมาโทแมมโมโทรฟีน (HumanChorionicSomatomammotropin = HCS) ไม่พบ
    - - ตลอดระยะตั้งครรภ์ระดับโพรแลคทินในเลือดจะเพิ่มขึ้นระยะหลังคลอดมารดาที่ไม่เลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมตนเองระดับโพรแลคทินจะลดลงจนเท่ากับระดับก่อนตั้งครรภ์ภายใน 2 สัปดาห์
    - - การตกไข่และมีประจำเดือนครั้งแรกหลังคลอดมีความแตกต่างกันในแต่ละบุคคล มารดาหลังคลอดจะไม่มีการตกไข่และไม่มีประจำเดือนอยู่ช่วงระยะนึงเนื่องจากระดับ estrogen และ progesteroneในเลือดลดลงอย่างรวดเร็วร่วมกับการเพิ่มของระดับ prolactin
    - - ฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์ต่อมหมวกไตและตับอ่อนจะทำงานได้ตามปกติภายใน 2-3สัปดาห์หลังคลอด
  - - - ระยะหลังคลอดเมื่อระดับฮอร์โมนลดลง ไตจะทำงานลดลง กลูโคสยูเรีย(Glucosuria) ที่เกิดขึ้นในระยะตั้งครรภ์จะหายไป
    - - เมื่อทารกและรกคลอดออกมาน้ำหนักของมารดาจะลดลงประมาณ 4.5-5.5กิโลกรัมและช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอดน้ำหนักตัวจะลดลงอีกประมาณ2-4 กิโลกรัม จากการขับออกทางเหงื่อ และปัสสาวะ
    - - ขณะทารกผ่านช่องทาองคลอด จะทำให้เกิดการบาดเจ็บของท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะกระเพาะปัสสาวะจะบวมและมักมีอาการบวมและช้ำรอบๆรูเปิดของท่อปัสสาวะความตึงตัวของกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะลดลงทำให้มีความจุมากขึ้นแต่ความไวต่อแรงกดจะลดลง
  - - - หลังคลอด 2-3 วันแรกระดับฮอร์โมนรีแลคซินค่อยๆ ลดลงแต่หญิงระยะหลังคลอดยังคงเจ็บปวดบริเวณตะโพกและข้อต่อซึ่งจะขัดขวางการเริ่มเคลื่อนไหว (Ambulation) และการบริหารร่างกายอาการปวดดังกล่าวจะเป็นชั่วคราว