Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

สรุป - Coggle Diagram

- - - - มดลูก : มดลูกเข้าอู่หลังจากระยะที่ 3 ของการคลอด 10-12 วัน ยอดมดลูกลดลงอยู่ที่ระดับหัวหน่าว คลำไม่พบทางหน้าท้อง
      - การแตกตัวของใยกล้ามเนื้อ : เอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนลดลงเร็ว มีการหลั่ง Proteolytic enzyme มีไนโตรเจนในปัสสาวะเพิ่มขึ้น
      - การขาดเลือดไปเลี้ยงมดลูก : มีการหดรัดตัวและคลายตัวของใยกล้ามเนื้อมดลูก จึงบีบกดเส้นเลือดในโพรงมดลูก เลือดไปเลี้ยงมดลูกน้อย มดลูกเล็ก เกิดลิ่มเลือดอุดตันและปิดหลอดเลือด
      - อาการปวดมดลูก : 2-3 วันแรกหลังคลอด เกิดในหญิงครรภ์หลัง ครรภ์ปกติ ยกเว้น มีการยืดขยายของมดลูกมาก
    - - เยื่อบุมดลูกจะซ่อมแซมสมบูรณ์ปลายสัปดาห์ที่ 3 รอยแผลจากการลอกตัวของรก หายสมบูรณ์ภายใน 6 wks. ไม่หาย เรียก ซับอิวโวลิวชั่น น้ำคาวปลาไหลนาน สีแดงสด
      - น้ำคาวปลา : บ่งบอกการหายของแผลบริเวณรกเกาะ ประมาณ 150-400 มล. ไหลมากตอนเช้า ปกติ 6 wks.เฉลี่ย 21 วัน แบ่ง 3 ระยะ
        
        Lochia rubra : สีแดงเข้ม 1-3 วันแรกหลังคลอด อาจมีขี้เทา ขน ไขมันเคลือบผิวปน
        
        Lochia serosa : 4-9 วันหลังคลอด สีชมพูจนกลายเป็นสีน้ำตาล
        
        Lochia alba : 10-14 วันหลังคลอด สีเหลืองจางๆหรือสีขาว
    - - แนวคิดการสร้างและการหลั่งน้ำนม : ทารกดูดนมจะกระตุ้นหลายประสาทหัวนมและลานนม ส่งสัญญาณไปกระตุ้นต่อมต้สมองส่วนหน้า ทำให้หลั่งโปรแลคตินเข้ากระแสเลือดและกระตุ้นเซลล์ผลิตน้ำนม ขณะเดียวกันทารกดูดนมยังกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหลัง หลั่งออกซิโทซิน กล้ามเนื้อรอบถุงผลิตน้ำนมและท่อน้ำนมบีบตัวขับน้ำนมออกมา เรียก Let-down reflex / milk ejection reflex ออกซิโทซินทำให้กล้ามเนื้อหดรัดตัว ป้องกันภาวะตกเลือดหลัง
        คลอด มดลูกเข้าอู่เร็ว
        
        ส่วนประกอบ แบ่งเป็น 3 ระยะ
        
        Transitional milk : เหมาะกับการเจริญเติบโต มีพลังงานมากกว่าน้ำนมเหลือง
        
        True milk or mature milk : 2 สัปดาห์หลังคลอด สีขาวข้น น้ำ 87 %
        
        Colostrum : 1-2 วันแรกหลังคลอด สีเหลืองข้น มีภูมิคุ้มกันโรคสูง มีฤทธิ์เป็นยาระบายอ่อนๆ
    - - หนักเต้านม แข็งตึงและร้อน
      - ผิวหนังสีแดงเป็นมัน เห็นหลอดเลือด
      - ปวดมาก กะหล่ำปลีแช่เย็นหุ้มเต้านม 20 นาที
    - - ฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง
      - Hypothalamus-Pituitary -Ovarian Function
      - ฮอร์โมนของรก
      - ฮอร์โมนอื่นๆ
    - - การผลิตฮอร์โมนของรกสิ้นสุดลง
      - น้ำนอกหลอดเลือดกลับเข้าสู่หลอดเลือด
      - การไหลเวียนเลือดระหว่างมดลูกกับรกสิ้นสุดลง
    - - ค่าค.ดันโลหิตต่ำ จากการเสียเลือด กลับสู่ปกติวันที่ 4 หลังคลอด อาจเกิดอาการเวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นลมในขณะเปลี่ยนท่าทันที เรียก Orthostatic hypotension จากค.ดันช่องท้องลดลงเร็ว
      - การหายใจ
    - - กรุตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะทุก 4-6 ชม. กระเพาะปัสสาวะเต็มทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี มดลูกถูกเบียด ทำให้อยู่ผิดตำแหน่ง สาเหตุทำให้มีการตกเลือดหลังคลอด
      - ไต : ทำงานลดลง ยูเรียไนโตรเจนในเลือดเพิ่มขึ้นในระยะหลังคลอด ปัสสาวะกับน้ำที่สูญเสียทางเหงื่อ ทำให้นน.มารดาลดลง 2-2.5 Kg. การทำงานของไตกลับสู่ปกติ ใน 4-6 wks.หลังคลอด
      - น้ำหนักลด : ขณะตั้งครรภ์เพิ่ม 10-12 kg. ทารกและรกคลอดจะลดลง 4.5-5.5 kg. สัปดาห์แรกหลังคลอดลดลงอีก 2-4 kg และจะคงที่เมื่อถึง 6 wks.
    - - 2-3 วันแรกอยากอาหารและดื่มน้ำมาก ท้องผูก จาก Progesterone ทำให้การเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลง
    - - ตัวเหลืองภายใน 24 ชม.หลังคลอด ส่องไฟรักษา (Phototherapt)
    - - Milk Fever : นมคัด วันที่ 3-4 หลังคลอด > 38 องศา หายใน 24 ชม./ลดการคัดตึงของเต้านม
      - Febrile Fever : ติดเชื้อ >38องศา ติดต่อกัน 2 วัน/มากกว่า (ไม่นับ 24 ชม.แรกหลังคลอด)
      - Reactionary Fever : ขาดน้ำ เสียพลังงานในการคลอด ชอกช้ำ 37.8 องศา ลดสู่ปกติใน 24 ชม.
    - - ปรับตัว ระยะแรกค่อนข้างยาก ไม่สุขสบายร่างกายและยังไม่พร้อมสำหรับการดูแลบุตร ยิ่งส่งเสริมให้เครียด พยบาลคอยช่วยเหลือ ให้กำลังใจ ให้คำแนะนำ ส่งเสริมค.มั่นใจ ในการดูแลตนเอง
  - - - 3-10 วัน ปรับตัวใหม่ สนใจทารกมากขึ้น กระตือรือร้นในการฟังคำแนะนำ แต่ถ้าล้มเหลวจะผิดหวัง สนับสนุนให้เกิดความมั่นใจ
    - - 2 wks.ตระหนักและยอมรับความจริงว่าได้แยกจากทารกทางด้านร่างกาย
    - - 1-2 วันแรก มุ่งแต่ตนเองและต้องการพึ่งผู้อื่น เฉื่อยชา ไม่ยอมเคลื่อนไหว ต้องการอาหารและพักผ่อน
  - - - ไข้ เจ็บน่อง กดเจ็บ แดง
      - น้ำคาวปลาแดงตลอด
      - เลือดสดออกช่องคลอดมาก
      - น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น จำนวนมาก
      - หลังคลอด 2 สัปดาห์ คลำก้อนทางหน้าท้องได้
      - เต้านมอักเสบ กดเจ็บ แดง
      - ปัสสาวะบ่อย แสบ
- - - - ดูแลสุขภาพและอนามัยของสตรีในระยะตั้งครรภ์ตั้งแต่ปฏิสนธิจนเจ็บครรภ์คลอด
      - จุดประสงค์เพื่อ :
        1.รักษาสุขภาพมารดาและทารกทั้งร่างกายและจิตใจ
        2.ตรวจการเติบโตและการพัฒนาของทารก
        3.วินิจฉัย ป้องกัน รักษาภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์
        4.เตรียมมารดาในระยะตั้งครรภ์ การคลอด หลังคลอด
        5.ลดอัตตราการตายของเด็ก
        6.ลดภาวะแทรกซ้อนของมารดาจากการคลอด
    - - ๐ เริ่มตั้งครรภ์-28สัปดาห์ นัดตรวจทุก 4 สัปดาห์
        ๐ อายุครรภ์ 28-36 สัปดาห์ นัดตรวจทุก 2 สัปดาห์
        ๐ หลังอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ นัดตรวจทุกสัปดาห์
    - - 4.ห้องทดลองและตรวจพิเศษ
        
        4.2 ปัสสาวะ ตรวจหาโปรตีน นิยม Tes tape
        
        Retinoscopy
        
        4.1 ตรวจเลือด / ความเข้มข้นของเลือด/ หมู่เลือด / Serology test สำหรับ syphilis นิยม VDRL / Rh factor / ภูมิ้านทานโรค (AIDS)
      - 5.ตรวจครรภ์ : ดู คลำ ฟัง
        
        คลำ : Leopold handgrip
        
        Second leopold handgrip (Umbillical grip)
        
        Third leopold handgrip (Pawlik's grip)
        
        First leopold handgrip (Fundal grip)
        
        Fourth leopold handgrip (Bilateral inguinal grip)
        
        ฟัง : FHS เริ่ม 17 สัปดาห์ ใช้ Stethoscope ชัดที่บริเวณสะบักข้างซ้าย (Left scapular) เด็กท่าหัวได้ยินต่ำว่าระดับสะดือ เด็กท่าก้นได้ยินสูงกว่าระดับสะดือ อัตราการเต้นของหัวใจปกติ 120-160 ครั้ง/นาที
        
        Uterine souffle
        
        Fetal shocking sound
        
        Umbilical souffle (Funic souffle)
        
        ดู : ขนาด ลักษณะท้อง มดลูก เด็กเคลื่อนไหว
      - 3.ตรวจร่างกาย : ศีรษะ-เท้า ตรวจปอดและหัวใจโดยแพทย์ ตรวจเต้านม
      - 6.ตรวจสภาพเชิงกราน
        
        6.1 ภายนอก (External pelvimetry)
        
        1.Interspinous diameter : วัดระยะระหว่าง anterior superior iliac spine ทั้ง 2 ข้าง ปกติ 24.0±2 (cms.)
        
        2.Intercristal diameter : วัดขอบนอกที่กว้างที่สุดของ iliac crest ทั้ง 2 ข้าง ปกติ 26.0±2 (cms.)
        
        3.External conjugate diameter
        
        6.2 ภายใน (Internal pelvimetry) เริ่มตรวจ 7 เดือน สิ่งที่วัด คือ Diagonal conjugate diameter ขอบบน Symphysis pubis ไป promontary of sacrum ปกติ 12.5 (cms.)
        
        6.3 เอ็กซเรย์ (x-ray pelvimetry) : ใช้เมื่อจำเป็น เช่น สงสัยว่าเชิงกรานแคบ หัวเด็กและช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วน
      - 2.การคาดคะเนกำหนดวันคลอด
        
        2.1 Naegele's rule นับจากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้ายไปข้างหน้า 9 เดือนแล้ว + 7 วัน /นับย้อนหลัง 3 เดือนแล้ว + 7 วัน
        
        2.2 Quickening เด็กดิ้น ครรภ์แรก 18-20 สัปดาห์ ครรภ์หลัง 16-18 สัปดาห์ ครรภ์ครบกำหนด คือ 40±2 สัปดาห์ ถ้าทราบวันที่เด็กดิ้น ครรภ์แรก + 20-22 สัปดาห์ ครรภ์หลัง 22-24 สัปดาห์ จะทราบวันกำหนดคลอดคร่าวๆ * กรณีที่จำประจำเดือนครั้งสุดท้ายไม่ได้
        
        2.3 ระดับของมดลูก
        
        Anatomical landmark ของผนังหน้าท้อง
        
        McDonald's rule ใช้เทป/เครื่องมือวัดเชิงกรานของมาร์ตินและคำนวณ Height of fundus (cm) X 8/7 = week of pregnancy
        
        Bartholomew'scrule of fourths นับระยะทาง 1/4 = 1 เดือน
        
        2.4 ขนาดตัวเด็กและหัวเด็ก
        
        2.5 การใช้คลื่นเสียงความถี่สูง
        
        Crown-rump length (CRL)
        
        Biparietal diameter (BPD)
        
        Gestational sac
      - 7.คำแนะนำขณะตั้งครรภ์
        
        1.อาหาร โปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน เกลือแร่ วิตามิน ผักและผลไม้
        
        2.การพักผ่อน 3เดือนแรกและ 3 เดือนสุดท้าย
        
        3.ออกกำลังกาย การเดิน ทำงานบ้านเล็กๆน้อยๆ
        
        4.การแต่งกาย เสือ้ผ้าหลวม ไม่รัดรูป รองเท้าไม่มีส้น
        
        5.อาบน้ำ ไม่ควรนอนอาบในอ่าง ไม่ควรล้างภายในช่องคลอด
        
        6.การเดินทาง ไม่ควรเดินทางไกล กระทบกระเทือนมาก
        
        7.การสูบบุหรี่ เด็กน้ำหนักน้อย อัตราการเกิดต่ำ
        
        8.การดูแลฟัน ก่อนและหลังตื่นนอน หลังอาหารทุกมื้อ ฟันผุควรรักษา
        
        9.การขับถ่าย ดื่มน้ำ 1,500 มิลลิลิตร อาหารที่มีกากใย กล้วยน้ำว้า มะละกอสุก ส้ม
        
        10.เพศสัมพันธ์ มีประวัติอท้ง 3 เดือนแรก งดมีเพศสัมพันธ์ และเดือนสุดท้ายก่อนคลอด
        
        11.เต้านม เสื้อชั้นในเหมาะสมกับเต้านม ควรใช้ผ้าฝ้ายดูดซึมเหงื่อดี ไม่แกะ Colostrum ใช้ผ้าชุบน้ำสุก/สำลีซับ หัวนมสั้น บู๋ม ใช้วิธี Hoffman's maneuver แตก/มีแผล ใช้ Masse's cream
        
        12.ภูมิคุ้มกัน สตรีตั้งครรภ์ได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยัก 2 ครั้ง ห่างกัน 1 เดือน ครั้งที่ 3 ฉีดหลังคลอด ป้องกันได้ 10 ปี
        
        13.ดูแลด้สนจิตใจ ให้คำแนะนำในเรื่องการตั้งครรภ์
        
        14.การวางแผนครอบครัว
        
        15.อาการผิดปกติต้องรีบพบแพทย์ คลื่นไส้อาเจียนมาก/ เลือดออกทางช่องคลอด/ ตกขาวมาก/ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกเสียดยอดอก/ ปัสสาวะน้อยกว่าปกติ/ บวม/ เด็กไม่ดิ้น/ ไข้หนาวสั่น/ ปวดท้องมาก/ น้ำเดินทางช่องคลอด/ เจ็บครรภ์คลอด/ ปัสสาวะลำบาก ปวด ขัด
      - 1.การซักประวัติ : ประวัติส่วนตัว ครอบครัว การเจ็บป่วยในอดีต การผ่าตัด การคุมกำเนิด ระดู การตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมา
      - 8.การบริหารร่างกาย
        
        5.การเสริมสร้างบุคลิกภาพ
        
        6.การยืดหยุ่นกนะดูกสันหลัง
        
        4.การเกร็ง การคลาย
        
        7.การยืดขยายเชิงกราน
        
        3.การหายใจด้วยอกส่วนต้น
        
        8.พลิกตะแคง
        
        2.การหายใจด้วยส่วนอก
        
        9.การกด
        
        11.การออกกำลังกายกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน
        
        1.การหายใจด้วยหน้าท้อง
        
        10.การเคลื่อนไหวข้อเท้า
    - - ถ่ายปัสสาวะบ่อย : งดดื่มน้ำหลัง 18.00 น. งดดื่มชา กาแฟ ไม่กลั้นปัสสาวะ
      - คลื่นไส้อาเจียน : ก่อนลุกจากที่นอนทานขนมปังปิ้ง ดื่มน้ำอุ่นแล้วนอนสักพักค่อยลุก เลี่ยงอาหารไขมันและของทอด
      - แสบยอดอก : ทานอาหารน้อยๆแต่บ่อยครั้ง ให้ antscid preparation
      - ท้องผูก : ดื่มน้ำมากๆ รับประทานผัก ผลไม้
      - ริดสีดวงทวารหนัก : นอนท่า applied knee chest position ประคบหรือแช่ก้นน้ำอุ่น 15 นาที
      - หลอดเลือดขอด : ยกขาขึ้นสูง ถ้าเป็นที่ vulva ให้นอนราบหรือท่า Sim's position
      - ตะคริว : กดหัวเข่าและดันปลายเท้าเข้ามา ใช้น้ำร้อนประคบ
      - อาการบวม : ยกเท้าให้สูงกว่าระดับสะโพก นอนตะแคง
- - - - ระบบไหลเวียนโลหิต
        
        เส้นเลือดหรือโครงสร้างที่หมดความจำเป็น
        
        Umbilical vein
        
        Ductus venosus
        
        Ductus arteriosus
        
        Umbilical arteries
        
        Foramen ovale
        
        โลหิต
        
        Hb ในสายสะดือ
        
        Hct.ในสายสะดือ
        
        Reticulocyte count
        
        Platelet count
        
        WBC and differential
        
        Blood volume
        
        Total serum protein
        
        Immunoglobulin
        
        Ig G
        
        Ig M
        
        น้ำตาลในเลือด
        
        ซีรั่มแคลเซียม
        
        การแข็งตัวของเลือด
    - - เคมีในเลือด
      - แรงกดบนทรวงอก
      - แรงกระตุ้นต่อตัวเด็ก
      - การเคลื่อนไหวทรวงอก
      - สายสะดือถูกตัด
    - - ถ่ายขี้เทาใน 24 ชม. อาจรอถึง 48 ชม. เด็กกินนมแม่ ถ่ายสีเหลือง กินนมผสม สีขาวซีด นมไม่เพียงพอ สีน้ำตาล(คล้ายโคลน)
    - - อายุประมาณ 5 เดือน ปัสสาวะทันทีหลังคลอดไม่เกิน 24 ชม. 2 วันแรก 20-60 มล. ปลายสัปดาห์แรก 200-225 มล
    - - เด็กหญิง อาจมีเลือดออกช่องคลอด เรียก infantile menstruation หายเอง 1-2 วัน เด็กชาย testis อยู่ในถุง 2 ข้าง หนังหุ้มปลายยึดติด gland penis เรียก phimosis ต้องทำ circumcision
    - - ทางเดินกระแสประสาทที่เจริญเป็นส่วนแรก คือ ประสาทรับค.รู้สึก สมองเล็ก (Cerebellum) และ Extrapyramidal tract
        
        กลิ่น นจำแนกนมแม่ตัวเองจากนมแม่คนอื่น
        
        สัมผัส ไวต่อค.เจ็บปวด
        
        รส หวาน เปรี่ยว อายุ 72 ชม.
        
        มองเห็น จ้องวัตถุระยะใกล้ 10-12 นิ้ว
        
        ได้ยิน ทารกหันหน้าไปทางเสียง
    - - ไขมันใต้ผิวหนังน้อย
      - กลไกการสร้างค.ร้อนแตกต่างจากผู้ใหญ่
      - พื้นที่ผิวร่างกายกว้างเมื่อเปรียบเทียบกับนน.ตัว
    - - 2-3 ชม.แรกได้พลังงานจากคาร์โบไฮเดรตที่สะสมไว้ ค.ต้องการพลังงานเพิ่มขึ้นตามอายุ
    - - 2-3 วันแรก นน.ลดลงจากการเสียน้ำ อาจมีไข้ต่ำๆ เรียก Dehydration fever
    - - Ig M สร้างได้เอง ต้านเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ
      - Ig A ไม่สามารถผ่านรก ป้องกันโรคระบบทางเดินอาหารและระบบทางเดินหายใจ
      - Ig G ต้านเชื้อแบคทีเรียและไวรัส
    - - ระยะแรกของการตื่นตัว
      - 2.ระยะที่สองของการตื่นตัว
      - พฤติกรรม
        
        หลับตื่น
        
        ง่วงซึม
        
        หลับลึก
        
        ตื่นสงบ
        
        ตื่นเต็มที่
        
        ร้องไห้
    - - ตอบสนองต่อความเจ็บปวด แสดงความไม่พอใจโดยการร้องไห้ ไม่สุขสบายด้วยการดิ้น
  - - - Stepping reflex
      - Rooting reflex
      - Placing reflex
      - Landau reflex
      - Palmar grasp reflex
      - Plantar grasp reflex
      - Tonic neck reflex
      - Babinski reflex
      - Moro reflex
  - - - Appearance
        
        เขียวซีดตลอดทั้งตัว 0 คะแนน
        
        ตัวสีชมพู แขน-ขาสีเขียว 1 คะแนน
        
        สีชมพูตลอดทั้งตัว 2 คะแนน
      - Pulse rate
        
        ไม่มี 0 คะแนน
        
        ต่ำกว่า 100 1 คะแนน
        
        มากกว่า100 2 คะแนน
      - Grimace
        
        ไม่มีการตอบโต้ 0 คะแนน
        
        มีการเปลี่ยนแปลงทางสีหน้า 1 คะแนน
        
        ไอ/จาม 2 คะแนน
      - Activity
        
        เนื้อตัวอ่อนปวกเปียก 0 คะแนน
        
        แขน-ขา งอได้เล็กน้อย 1 คะแนน
        
        เคลื่อนไหวดี 2 คะแนน
      - Respiration
        
        ไม่มี 0 คะแนน
        
        ช้า/ ไม่สม่ำเสมอ 1 คะแนน
        
        ร้องเสียงดัง 2 คะแนน
  - - - พา
      - แผ่รังสี
      - ระเหย
      - นำ
    - - หยอดตาด้วย AgNO3 1 %
      - ยาต้านจุลชีพ Erythromysin,terramycin,tetracycline
    - - V.K หยดทางปาก 2 มก. ฉีด vastus lateralis 1 มก.
    - - อุ้ม 30-45 นาทีแรก
    - - ระบุตัวทารกให้ตรงกับบิดามารดา
- - - - ปกติ : ครบกำหนด 38-42 wks./ Vertex presentation/ spontaneous labour/ เวลาคลอดไม่เกิน 24 ชม./ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
      - ผิดปกติ : สิ้นสุดลงโดยได้รับการช่วยเหลือ/มีภาวะแทรกซ้อน
    - - 3.ช่องทางคลอด
        
        กระดูก : 3 ส่วน Pelvic inlet,mid pelvic,Pelvic outlet
        
        เนื้อเยื่อ มดลูกส่วนล่าง ปากมดลูก ช่องคลอด กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ฝีเย็บ
      - 4.ท่าคลอด : ท่ายืน ท่านั่งยองๆ มดลูกหดรัดตัว การออกแรงแบ่งและการเลื่อนต่ำของทารกดี
      - 2.สิ่งที่คลอดออกมา : ทารก
      - 5.ภาวะร่างกาย : อาการอ่อนเพลีย หมดแรง ทำให้แรงเบ่งน้อย การคลอดช้า
      - 1.แรงผลักดัน : Primary power การหดรัดตัวของมดลูก/ Secondary power แรงเบ่งคลอด
      - 6.ภาวะจิตใจ : วิตกกังวล ค.เครียด ค.กลัวมดลูกหดรัดตัวผิดปกติ แรงเบ่งน้อย การคลอดนาน
    - - เตือน
        
        4.ไม่มีมูกเลือด
        
        5.ปากมดลูกไม่เปิด
        
        3.ไม่รุนแรง
        
        6.หายเมื่อเปลี่ยนท่า
        
        2.เจ็บเฉพาะหน้าท้อง
        
        7.เทคนิคผ่อนคลาย/ยานอนหลับ
        
        1.หดรัดตัวน้อย ห่างมาก ไม่สม่ำเสมอ
        
        8.ไม่มีผลต่อทารก
      - จริง
        
        3.รุนแรง ถี่
        
        4.มีมูกเลือด
        
        2.เจ็บหลังส่วนล่าง/บั้นเอวร้าวไปหน้าท้อง ยอดมดลูก
        
        5.ปากมดลูกนุ่ม เปิดขยายบางลง
        
        1.หดรัดตัวทุก 10-15 นาที สม่ำเสมอ
        
        6.เจ็บมากเมื่อเดิน
        
        7.เทคนิคผ่อนคลาย/ยานอนหลับใช้ไม่ได้
        
        8.ทารกเคลื่อนต่ำ
    - - Phase I "Uterine preparedness for labour"
        ระยะเตรียมตัวเจ็บครรภ์
      - Phase II "Active labour"
        ระยะหดรัดตัว ปากมดลูกเปิด
      - Phase O "Pregnancy prelude to parturition"
        ระยะสงบไม่มีการหดรัดตัว
      - Phase III "Uterine involution and restored fertility" ระยะคืนสู่สงบ พร้อมตั้งครรภ์ต่อ
  - - - Latent phase : ปากมดลูกเปิดช้า 1-3 cms.ครรภ์แรกไม่เกิน 20 ชม. ครรภ์หลัง 14 ชม.
      - Active phase : ปากมดลูกเปิด 3-10 cms.ครรภ์แรกอย่างน้อย1.2 ซม/ชม ครรภ์หลัง อย่างน้อย 1.5 ซม/ชม
        
        Acceleration ปากมดลูกเปิด 3-5 ซม ใช้เวลา 2 ชม.ครรภ์แรก 1 ชม. ครรภ์หลัง
        
        Phase of maximum slope ปากมดลูกเปิด 5-9 ซม. ใช้เวลา 1 ชม. ครรภ์แรก 2 ชม. ครรภ์หลัง
        
        Deceleration ปากมดลูกเปิด 9-10 ซม. ใช้เวลา 1 ชม.30 นาที ครรภ์แรก ไม่ถึง 30 นาที ครรภ์หลัง
      - การเปลี่ยนแปลง
        
        มารดา
        
        การทำงานประสานกันของกล้ามเนื้อมดลูก
        
        การสั้นบางและการเปิดขยายของปากมดลูก
        
        การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก
        
        Resting period
        
        Interval of contraction and frequency of contraction
        
        Duration of contraction
        
        Intensity or Severity
        
        ทารก
        
        แรงดันจากมดลูกหดรัดตัวจะกดศีรษะทารก อัตราการเต้นของหัวใจลดลงเล็กน้อย ผลักทารกงอตัวและก้ม กระดูกกระโหลกศรีษะจะมี Molding ค.ดันภายในกระโหลกศีรษะสูงขึ้น ทารกที่คลอดทางช่องคลอดหายใจง่ายกว่าทารกที่คลอดโดยผ่าตัดทางหน้าท้อง
    - - ปากมดลูกเปิด 10 ซม.จนทารกคลอดทั้งตัว ครรภ์แรก 1 ชม.ไม่เกิน 2 ชม. ครรภ์หลัง 30 นาที ไม่เกิน 60 นาที
        
        Descent : การเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
        
        Perineal phase : ฝีเย็บเริ่มบาง โป่งตึง มองเห็นส่วนนำ
        
        Early : ปากมดลูกเปิดหมด ผู้คลอดพักเพื่อเตรียมคลอด
      - กลไกการคลอด
        
        Engagement : ส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะ ผ่านเข้าช่องเชิงกราน
        
        Internal rotation : การหมุนของศีรษะทารกในช่องเชิงกราน
        
        Flexion : ทารกก้มจนคางชิดอก ส่วนนำเปลี่ยน OF เป็น SOB
        
        Extension : ศีรษะทารกเงยหน้าผ่านช่องคลอดมาภายนอก
        
        Restitution และ External rotation : การหมุนกลับของศีรษะทารกภายนแกช่องคลอดให้สัมพันธ์กับภายใน
        
        Expulsion : การขับเคลื่อนตัวเด็กออกหมด
        
        Descent : ศีรษะเคลื่อนต่ำตามช่องคลอด
    - - ทารกคลอดจนรกคลอด
        
        การลอกตัวของรก
        
        Schultze mechanism : ลอกจากตรงกลางรกก่อน ไม่มี vulva sign รกลอกตัวสมบูรณ์
        
        Duncan mechanism : ลอกจากริมขอบรกก่อนจึงมี vulva sign อาจเกิดรกค้าง
        
        การทำคลอดรก
        
        Modified cred' maneuver : อาศัยมดลูกส่วนบนหดรัดตัวแข็ง ดันเอารกออกมา
        
        Brandt-Andrews maneuver : ใช้มือข้างที่ถนัดกดลงเหนือกระดูกหัวหน่าวเพื่อผลักรกออกมา
        
        Cord traction : ดึงสายสะดือให้รกคลอด อาจทำให้มดลูกปลิ้น สายสะดือขาด
        
        Sign รกลอกตัว
        
        1.Uterine sign : มดลูก กลม แข็ง เอียงขวา
        
        2.Vulva sign : เลือดออกทางช่องคลอดมากกว่า 50 มล.
        
        3.Cord sign : cord เหี่ยว เกลียวคลาย สายสะดือพลัดต่ำ คลำ pulse ไม่พบ
        
        ตรวจรก
        
        เยื้อหุ้มเด็ก : รอยแตกห่างจากขอบรก ≥7 ซ.
        
        รกด้านเด็ก : การเกาะของสายสะดือและ closing ring of winkler-waldeyer เป็นอย่างไร
        
        สายสะดือ : vein 1 เส้น artery 2 เส้น ยาว 50 ซม. True/false knot
        
        รกด้านแม่ : ดู cotyledon (15-20 lobes) มี infarction และ calcification ,marginal sinus หรือไม่
    - - 2 ชม. หลังคลอด อาจะตกเลือด
        
        1.นอนหงายราบ หนีบขาเข้าหากัน
        
        2.สภาพร่างกายผู้คลอดสะอาด
        
        3.สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที ใน 1 ชม. และทุก 30 นาที ใน 2 ชม.
        
        5.กระเพาะปัสสาวะว่างอยู่เสมอ
        
        6.วัดค.ดันโลหิต ชีพจร การหายใจ ทุก 15 นาที 1 ชม.แรกหลังคลอด 30 นาที 2 ชม.หลังคลอด
        
        7.ดูอวัยวะสืบพันธุ์และฝีเย็บ
        
        4.สังเกตจำนวนและลักษณะของเลือด ปกติ 100-200 มล. ระยะที่ 4 เพิ่มได้อีก 100 มล.
        
        8.อาหารเหลวหลังคลอด
        
        10.ปวดมากให้ยาแก้ปวด
        
        9.พักผ่อนนอนหลับเต็มที่
        
        11.ให้ค.อบอุ่นร่างกาย
        
        12.สัมพันธภาพครอบครัว
        
        13.บันทึกรายงานคลอด
- - - - ซักประวัติ
      - น้ำหนักมารดา
      - Fetal heart rate (FHR) ปกติ 110-160 ครั้ง/นาที
      - ความสูงของมดลูก
        
        McDonald ใช้สายเทป อายุครรภ์ (สัปดาห์) = ค.สูงของมดลูก (ซม.)x8/7 หรือ อายุครรภ์ (เดือน) = ค.สูงของมดลูก (ซม.)x2/7 >/< 3 (ซม.)ผิดปกติ
        
        คลำ ระดับค.สูงของยอดมดลูก
      - Fetal movement count (FMC)
        
        Count to ten/cardift count to ten : นับจำนวนครั้งการดิ้นต่อเนื่อง 10 ครั้ง ภายใน 4 ชม.
        
        Sadovsky : นับการดิ้น วันละ 3 ครั้ง ครั้งละ 1 ชม. หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น ผลรวม ≥10 ครั้ง ปกติ
        
        การพยาบาล
        
        ประเมินอายุครรภ์/ ค.รู้สึกเด็กดิ้น
        
        ลักษณะการดิ้น กลิ้งตัว ยืดหดลำตัว แขน-ขา สะอึก
        
        สัมพันธภาพ
        
        วิธีบันทึกการดิ้น
        
        ซักถาม
        
        ดิ้น < 10 ครั้ง/วัน รีบพบแพทย์ สัญญาณก่อนเกิดภาวะขาดออกซิเจน (fetal distress) เรียกว่า Movement alarm signal (MAS) ดิ้น <10 ครั้ง/12 ชม. 2 วันติดและถ้าหยุดดิ้น 12-14 ชม. อาจเสียชีวิต
    - - 1 Maternal serum alpha-fetoprotein screening = MFASP
        
        อายุครรภ์ 15 สัปดาห์ ปกติ AFP = 2.5 MoM > เสี่ยงท่อประสาทเปิด < เสี่ยงกลุ่มอาการดาวน์
      - 2. Chorionic Villus Sampling = CVS
        
        Transcervical chorionic Villus Sampling อายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์
        
        Transabdominal chorionic Villus Sampling
      - 3. Fetal blod sampling
        
        โรคทางพันธุกรรม
        
        ธารัสซีเมีย
        
        ฮีโมฟีเลีย
        
        ทารกบวมน้ำ
        
        ติดเชื้อไวรัส
      - 4. Estriol (E3) ในเลือดและปัสสาวะจากแม่
        
        เพิ่มรวดเร็ว อายุครรภ์35-36 wks. คงที่ 40 wks.
        
        เริ่มทำ อายุครรภ์ 28-32 wks.
        
        การแปลผล :
        E3 อยู่ในช่วง 2SD = Reassuring
        E3 อยู่ในช่วง 2SD = Nonreasuring
        
        ปัจจัยรบกวน : ยาสเตีรอยด์ ยาปฏิชีวนะจะลดการดูดซึมที่ลำไส้แม่
      - 5. Human placenta lactogen
        
        เริ่มสร้างสัปดาห์ที่ 3 หลังจากตกไข่ สูงสุดเมื่อ GA 36-37 wks.
        
        hPL ↓ Toxemia/ Abortion/ Placental insufficiency hPL ↑ Multiple pregnancies/ Placental site trophoblastic tumor/ Diabetic/ Molar pregnancy
      - 6. เจาะน้ำคร่ำ
        
        โครโมโวม = ประเมิน Down syndrome
        
        อายุครรภ์ 15-18 wks.
        
        ค.สมบูรณืของปอดทารกในครรภ์
        
        อายุครรภ์ 36-37 wks. ลดภาวะ Respiratory distress syndrome (RDS)
        
        วิธีทดสอบ :
        1.วัดอัราส่วนของ Lecithin/ sphingomyelin
        2.Shake test
        
        หาสาร Phosphatidylglycerol
        
        การพยาบาล
        
        ก่อน
        
        อธิบายเหตุผล/ขั้นตอน
        
        ประเมินอายุครรภ์ก่อน
        
        สัมพันธภาพ
        
        การดูแลตนเองขณะทำและหลังทำ
        
        ซักถาม
        
        เตรียมเครื่องมือ
        
        ปัสสาวะก่อน
        
        ให้กำลังใจ
        
        หลัง
        
        อาการผิดปกติ ปวดท้อง/เลือดออก
        
        เสี่ยง Down syndrome นัดฟังผล 4 สัปดาห์
        
        นอนพัก 15-30 นาที
    - - 1.ระยะตั้งครรภ์ (Antepartum)
        
        Non stress test : NST
        อัตราการเต้นของหัวใจเมื่อมีการเคลื่อนไหว
        
        ทารกดิ้นน้อยลง <10ครั้ง
        
        ครรภ์เกินกำหนด
        
        โตช้าในครรภ์
        
        ภาวะแทรกซ้อนร่วมกับการตั้งครรภ์ : เบาหวาน ค.ดันโลหิตสูง ภาวะโลหิตจาง โรคหัวใจ
        
        ถุงน้ำคร่ำแตกก่อน
        
        ครรภ์แฝด
        
        Rh isoimmunization
        
        อายุ > 35 ปี
        
        ประวัติทารกตายในครรภ์
        
        การพยาบาล
        
        สัมพันธภาพ
        
        ปัสสาวะก่อน
        
        เหตุผล/ขั้นตอน NST
        
        แม่นอนศีรษะสูง 30 องศา
        
        ตรวจครรภ์หาตำแหน่งหลังส่วนสะบัก ด้วยวิธี Leopold Maneuver ใช้หัว Ultrasonic transducer ฟังการเต้นของหัวใจทารก
        
        กดปุ่ม Fetal movement marker เมื่อเด็กดิ้น
        
        ประเมินการหรัดตัวของมดลูก คาดบริเวณยอดมดลูกด้วย Toco transducer บันทึก Dulation/ interval/ severity
        
        บันทึกการเต้นของหัวใจลงบนกราฟนาน 20 นาที
        
        ทารกไม่ดิ้น อาจหลับให้กระตุ้นทารกด้วย Fetal acoustic stimulator
        
        การอ่าน FHR
        
        Reactive
        
        Preg.≥32 wks. FHR+ (acceleration) >15 ครั้ง/นาที ทารกเคลื่อนไหว 2 ครั้งภายใน 20 นาที baseline 110-160 ครั้ง/นาที
        
        Preg.< 32 wks. FHR (acceleration) > 10 ครั้ง/นาที นาน 10 วิ ทารกเคลื่อนไหว 2 ครั้งใน 20 นาที baseline 110-160 ครั้ง/นาที แจ้งผลตรวจให้แม่ทราบ
        
        ์์Nonreactive : FHS ไม่เปลี่ยนแปลง reactive NST 40 นาที มี baseline variability ลดลง
        
        สาเหตุ : 1.ทารกหลับ นาน 20-75 นาที กระตุ้นด้วย fetal acoustic stimulator และบันทึกต่ออีก 20 นาที
        
        2.อายุครรภ์น้อย ระบบประสาทส่วนกลางยังไม่สมบูรณ์ การพยาบาล : รายงานแพทย์เพื่อประเมินยืนยันสุขภาพทารกอีกครั้งด้วยการตรวจคลื่นเสียงค.ถี่สูง
        
        Suspicious
        
        FHS < 2 ครั้ง/อัตราเพิ่มขึ้น < 15 ครั้ง/นาที สั้นกว่า 15 วิ ทำซ้ำ 24-48 ชม. รายงานแพทย์เพื่อ U/S
        
        Uninterpretable
        
        อ่านผลไม่ได้ ทำซ้ำ 24 ชม. รายงานแพทย์เพื่อU/S
        
        2.Contraction stress test : CST
        การเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจเมื่อมดลูกหดรัดตัว
        
        ข้อห้าม X
        
        เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
        
        ครรภ์แฝด
        
        ผ่าตัดการคลอด
        
        มดลูกรูปร่างผิดปกติ/ รกเกาะต่ำ/ ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
        
        การพยาบาล
        
        จัดท่า Semi-fowler position เพื่อป้องกัน Supine hypotension
        
        Oxytocin 5 Unit ในน้ำเกลือ 500 ml. อัตรา 5-10หยด/นาที จนมดลูกหดรัดตัว 3 ครั้งใน 10 นาที นานครั้งละ 40-60 วิ
        ๐ วิธีอื่น (nipple stimulation)
        
        เหตุผลการตรวจ
        
        ประเมิน FHR เมื่อมดลูกหดรัดตัวและรายงานผลให้แพทย์ทราบ
        
        Negative : มดลูกหดรัด 3 ครั้งใน 10 นาที
        
        Positive : มี late deceleration
        
        Suspicious : มี late deceleration แต่ไม่ทุกครั้ง
        
        Unsatisfactory : ไม่สามารถอ่านผลได้/มดลูกหดรัดตัวน้อยกว่า 3 ครั้งใน 10 นาที
        
        สัมพันธภาพ
        
        ติดตามมดลูกหดรัดตัวทุก 10 นาที เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด
        
        3.Fetal biophysical profile : BPP ดูจาก U/S
        
        Fetal tone : FT
        
        ปกติ(คะแนน 2) : แขน-ขา ลำตัวเหยียดออกและหดเข้า แบมือ กำมือ
        
        ผิดปกติ(คะแนน) : ไม่เห็นทารกเคลื่อนไหว
        
        Reactive fetal heart sound : FHS
        
        ปกติ (คะแนน 2) : 20 นาที เคลื่อนไหว อัตราการเต้นของหัวใจ > 15 ครั้ง/นาที นาน 15 วิ อย่างน้อย 2 ครั้ง
        
        ผิดปกติ(คะแนน 0) : < 15 ครั้ง/นาทีและ < 2 ครั้ง
        
        Gross body movement : FM
        
        ปกติ(คะแนน 2) : 30 นาที หมุนตัว แขน-ขา อย่างน้อย 3 ครั้ง
        
        ผิดปกติ(คะแนน 0) : เท่ากับ/น้อยกว่า 2 ครั้ง
        
        Amniotic fluid volume
        
        ปกติ(คะแนน 2) : แนวดิ่ง 1 ช่อง ไม่น้อยกว่า 2 ซม.
        
        ผิดปกติ(คะแนน 0) : ไม่เห็น/< 2 ซม.
        
        Fetal breating movement : FMP
        
        ปกติ (คะแนน 2) : 30 นาที เคลื่อนไหว หายใจนาน 30 วิ อย่างน้อย 1 ครั้ง
        
        ผิดปกติ (คะแนน 0) : ไม่ถึง 30 วิ
        
        แปลผล :
        8-10 คะแนน ปกติ ตรวจซ้ำ 1 wks. นับลูกดิ้น
        4-6 คะแนน เฝ้าระวัง เสี่ยงขาดออกซเจนเรื้อรัง
        ตรวจซ้ำ 4-6 ชม.
        0-2 ผิดปกติ คลอดโดยเร็ว
      - 2.ระยะคลอด
        
        External fetal monitoring : EFM
        
        Identify ชื่อผป. วันที่/เวลา
        
        ลักษณะ FHR&Uterine contraction
        
        Variability >5 <25
        
        Acceleration การเพิ่มขึ้นเด็ก movement
        
        FHR baseline 110-160 bpm
        
        Deceleration การลดลง FHR
        
        Early : FHR ลดลง สัมพันธ์กับการหดรัดตัวมดลูก
        สาเหตุ : ศีรษะทารกถูกกด ช่วงแากมดลูกเปิด 4-7 ซม.
        
        การพยาบาล
        
        4 more items...
        
        Late : FHR ลดลง ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัว เกิดตามหลังมดลูกหดรัดตัวสูงที่สุด ลักษณะ Fetal heart rate เป็น U-shaped
        สาเหตุ : Utero- placental insufficiency
        
        การพยาบาล
        
        6 more items...
        
        Variable : FHR ต่ำกว่า baseline > 15 bpm
        15 วิ < 2 นาที onset,ค.ลึก,ระยะเวลาไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัว
        สาเหตุ : สายสะดือทารกถูกกด (Cord compression) เสี่ยง Hypoxia
        
        Variable deceleration ลักษณะการเต้นของหัวใจลดลงทันที คล้ายกราฟ U,V,W-shaped mild/moderate ไม่มี late component ปฏิกิริยาระบบประสาทส่วนกลางต่อการขาด O2
        
        Severe Variable deceleration มี late component จากการกดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ พบ pH ทารกลดลง เสี่ยงภาวะทุพพลภาพ
        
        การพยาบาล
        
        6 more items...
        
        Internal fetal monitoring
        
        การวางแผนดูแลระยะคลอด
        
        Category I
        
        ดูแลตามปกติ
        
        Category II
        
        หาสาเหตุและเฝ้าระวังสุขภาพทารกต่อ
        
        มี FHR acceleration/moderate variable เฝ้าระวังต่อร่วมกับIntrauterine resuscitation
        
        ไม่มี FHR acceleration และ absent/minimal variability
        
        Intrauterine resuscitation ถ้าไม่ดีขึ้น/FHR tracing เปลี่ยนเป็น Category III พิจารณาให้คลอด
        
        Category III
        
        Intrauterine resuscitationและเตรียมคลอด