Hypofyse
GENERELT
Anterior hypofyse/adneohypofyse danner GH, FSH/LH, TSH, ACTH og PRL
Posteriore/neurohypofyse danner oxytocin og ADH
Intermediær lappen danner melanocyt stimulerend hormon (MSH).
Hypofyseinsufficiens
Def: nedsat/mangl sekr af hypofysehormoner - panhypopituitarisme/Simmonds syndrom er generel nedsat af alle hormoner.
Forekomst; 2/100.000 = 150/år. 50% er GH mangel
Ætiologi
KOngenit; ledi syndrom fx Prader Willi, fødselskomplikation, hypo/aplasi, tumor
Erhvervet; tumorer (ofte adenom), inflam/infektion (Wegeners, hypofysit, meningit, TB, svamp), vaskulær (apoplexi, SHeehans syndrom gravide), iatogen efter OP/stråling, traume, empty sella. chekcpoint inhib
Klinik
Symptomer
hormonerne forsvinder fra GH --> FSH/LH --> TSH --> ACTh --> PRL. evt paradoks hyper-PRL pga nedsat dopamin.,
GH mangel; træthed, muskelsvaghed og nedsta kraft, depression, adipositas, hyperlipidæmi, insulinresistens, hjerteinsuff, osteoporose, væksthæmning + hypoglykæmi, nedsat omdannelse af T4 til T3
LH/FSH; nedsta libido, infetilitte, mangl kønskarkateristika, ED, forsinket pubertet, depression, osteoporose, amenore, slimhindeatrofi. dprlig kondition = træthed
TSH; træthed, nedsat muskelkraft, adipositas, muskelsmerter, tør hud, hårtab, obstipation, kulde, depression, dårlig svn, dårlig kognitiv funtkion, bradycardi, hypotension, hyperlipidæmi, insulinresistens, hjerteinsuff, amenore
ACTH; kvalme, opkast, diare, åndenød, træthed, vægttab, nedsat muskelkraftm hypotension, hypoglykæmi
PRL; mangl mælkesekretion/produktion
ADH; diapetes insipidus - tørst, polyuri, nykturi. osb ses aldrig ved adenomer! tænkt på en anden tumor.
Tryk på hypofysestilk;
Suprasellær; sensfeltudfald - bitemporal hemianopsi.
Infraselær vækst - rhinoliquerrhea, neuralgifomre ansigtssmerter CN V
Parasellær vækst - optalmoplegi
Hypofysit; hvp, synspåvirkning, evt diabetes insipitus
Pituitær apolexi; pludselig hvp, kvalme, opkast, optalmoplegi, ændret bevidsthed, evt addisons krise, koma, død
Udredning
obs bør ikke laves akut - bortset fra binyreaksen
indikationer; MR med strukturelle forandinrger svt hypofysen, symp svt hypofyseinsuff, bitemporal hemianopsi, opfølgning efter hypofyse/hypothalamus tumor, tidl stråling mod lejet, tidl insuff i banrdom, medicin der kan påvrike området.
Indledende undersøgelser; IGF-1, FSH, LH, østradiol, testosteron, TSH, synachtentest, PRL, hgb, elektrolyt, albumin, kreatinin.
Tolkning
GH aksen; ITT-test - skal stimulere GH sekretion. hvis <3 er det behandlingskrævende. alternativt arginin- eller pyridostigmin+GHRH test - vil hæmme somatosttain og dermed stiger GH. afhænger af BMI - ved normalt BMI er grænsen 12. hypoglykæmi
Der laves stimulationstest, evt tørsteprøve for ADH mangel
FSH/LH baseres på klinik + blpr. Hypogonadotrop hypogonadisme dvs lav FSH/LH og lav testosteron/østradiol. OBS altid måle PRL og SHBG. lav PRL kan hæmme gonadefunktion. OBS hvis FSH og LH er lave trods menopause - noget er galt
TSH; sekundær hypotyreose er lav/normal TSH g lav T4. TSH er ikke diagnostiks ved sekundært myxødem - hypofysne kan udskille TSH lignende stoffe. brug klinik, Total T3/T4, T3 uptake.
ACTH; lave synachten stimulationstest (elelr ITT el glukagon) - måle kortisol efter stimulaiton. skal være >500 nromalt. <100 tyder på insufficiens. ITT er guldstandard - giver hypoglykæmi -. vil stimulere ACTh sekretion og kotisol, obs kontra ved epilepsi og hjerteinsuff. Evt kan seshyponatriæmi, normal kalium. hypoglykæmi. OBS en enkelt ACTh måling er ikke diagnostisk. hvis cortisol spot meget lav fx <10 ved stresstilstand = diagnostisk
PRL: måles i blod.
ADH; central diabetes insipidus. måle døgnurin og serum+urin osmolalitet. DI ved polyuri >3,5 liter/dg og osmolalitet >295 i serum og lav i urin <300. Tørsteprøve; central DI vil have lav urinosmolalitet men stiger ved ADH indgift. Neforgen vil være lav uanset. Normal vil stige urin osmolalitet og når ADH gives vil den fortsat være høj.
Behandling = substitution
GH; sc. GH 0,1-0,5 mg/dag. Kontorl med IGF-1 og HbA1c. kvinder generelt højere dosis - obs gravdie pause i 2. trimester
FSH/LH:
mænd; testosteron im hver 12. uge 1g. monitorere med hgb - kan få polyctæmi, levertal, libido, acne, PSA
Kvinder; østrogen + gestagen cyklisk. obs gonadotropin ved graviditetsønske. obs menopause tilsættes gestagen hvis bevaeret uterus.
TSH; eltroxin 0,05-0,2 mg dgl. obs skal behanle binyrebarkinsuff først. kontorl med T3/Y4, TSH
ACTH: hydrocortison 20+10 mg. evt øge i 3. trimester, ved stressm infektion (øges 3x i 3dg). kontorl med væsketal, klinik
ADH; desmopressin. kan fortsættes under graviditet
evt let anæmi (testosteronmangel), hyponatriæmi og normal kalium, hypoglykæmi (pga cortisol og GH mangel)
Desuden behadnle grundsygdom fx adenom.
Rumopfyldende processer
Differentialdiagnoser
Hypofyseadenom; benigne deller i hypofysen -hyppigste hypofysetumor. mikro (<10 mm) elelr makroadenom. kan have lokal invasiv vækst. 1/3 er non-secernerende, 40% er PRL secernerende, 20% er GH, 10% ACTH. Symptomer kan være hyposekretion/hypersekretion, og tryksymtpomer. OBS skal altid udrede om der er en anden tumortype. og altid vurdere om pts symtpoemr stammer fra adneom eller bare et incidentalom. OBS sjældent med adneom hos unge
klinik
Symtpomer evt på hromonsekretion eller insufficiens
Tryksymtpomer; se ovenfor under insuff.
Neuralgiforme semrter i ansigt, hydrocephalus, epilepsi, dmeens, trykkende hovedpine pga dura
MR scanning
Kraniofaryngeom; fra Rathkes poche, ofte i adenohypofysen. bening tumor. ofte børn. oftest suprasellær vækst, aggressivt vækstmønster. Typisk symp på insuff og tryksymptomer, samt hypothalamus symp fx DI og hyperfagi (overspisning). børn ofte vækstforstyrrelser og pubertas tarda. Cystisk tumor på MR, evt forkalkninger
Meningeomer; udgående fra dura, ofte synsbanepåvirkning
n. opticus gliom; synspåvirkning og hypofyseinsuff - kan ses ved Neurofibromatose
Germinom; malign tumor, kan ses suprasellært, ofte samtidigt i corpus pineale. forhøjet AFP og hCG. typsik tandemlæsion hypofyse+koglekirtel - ofte unge pt.
Håndtering; generelt OP medmindre PRL = DA
påvirknign af chiasma opticum?
JA
Prolaktinom?
JA
NEJ
evt overvej andet adenom. Ellers operation
Dopamin agonist
NEJ
Hypersekretion?
JA
NEJ
Prolaktinom? == dopamin agonist
GH/ACTH/TSH - overvej operation. alternativt GH-antagonist, somatostatin analog, medicin, stråling
MR kontrol / overvej andet end adenom - ved vækst da evt OP
Pituitær apopleksi
Akut indsættende hovedpine, synspåvirkning og øjenmuskelparese pga pludselig volumenændring i hypofyselejet. Skyldes oftest et hæmoragisk infarkt i et hypofyseadenom. Alternativt andre årsager fx ned nekrose og ødem. Bitemporal hemianopsi, dobbeltsyn, ptose, hypofyseinsuff
MR viser en teltformet område i hypofysen, uregelmæssigt sygnal. evt ses empty sella hvis sella er fosrørret go hypofysevævet formindsket.
CSV har evt pleocytose og erythrocytter
Blpr vil ofte have præeksisterende hypofyseinsuff sekundært til adneomet. OBS akut udviklign af kortisolmangel vil ikke kunne afsløres på synachten test. tage spot kortisol - kan være megte lav. evt øget CRP grundet inflam/irrittaion
Behandling; behadnle hypofyseinsuff obs addisons krise (dehydrering) eller ADH hypersekretion SIADH (overhydtering). evt kirurgisk dekompression vsi progredierende synpåvirkning og neuro-symp. Kan evt gå i ro spontant.
Akromegali
Generelt om væksthormon
GHRH fra hypothalamus og Ghrelin fra ventriklen+hypothalamus --> GH stimulation fra adenohypofysen. Somatostatin hæmmer GH sekretion
Max-sekretion omkrign pubertetens afslutning. er spisodisk go pulsaitl firgivelse - øget under søvn og kortere ved faste. Stress og motion stimulerer og indtag af kulhydrat hæmmer.
Funktioner
proteinopbygning (anabolt) - medieres via IGF-1 delvist. øger desudne muskelgennemblødning, hæmmer optag af glukose i msukelrne (glukosebesparende)
Opbygning af knoglevæv
fremmer hjertets pumpefuntkion og sænker periefre modstand
Øger omdannelse af T4 til aktiev T3
stimulerer lipolysen og fedtsyreoxidation - fremmes under faste - fedtsyrekatabolt. giver insulinsensitivitet og taber fedt
Definition; hypersekretion af GH - 4/mio/år - prævalens 85/mio. Oftest adneom. sjældent GH el GHRH producerende tumor, MEN1, AIP muttaion mm. evt ektopisk tumor. Kriterier er klinik/symp, høj IGF1 og nadir (dvs ved suppression) GH >0,3-0,4 ved OGTT
Symtpomer;
lever danner meget IGF-1 -- musklerne og knogle vokser akralt - stor kæbe, forntal bossing + makroglossi go grødet stemme, og hænder go fødder, pølsefingre, karpaltunnelsyndrom (pga ødem). Evt gigantisme hvsi børn. øget ECV - svampet håndtryk, hyperhidrose, arthritis, stor næse, store fødder, porgnatisme (protruderende kæbe)
Øget lipolyse - dyslipidæmi, CVD, AMI
Nedsat glukoseoptag i muskler - hyperglykæmi og insulinresistens - DM2
Kardiomyopati/hypertrofi, hypertension,
15-30% har PRL co-hypersekretion
Tumortryk - hemianopsi, dobbeltsyn, nedsat visus, ptose, trigeminus neuralgi, hvp, hypofyseinsuff, pituritær apoplexi
Udredning
IGF1, PRL, GHRH, hypofysefunktioner
OGTT - oral glucose tolerance test - give glc og se om dette stimulerer GH sekretion. hvis GH <0,4 og IGF normal er der ikke akromegali. Hvis GH fortsat høj >0,4 - lave MR
MR / CT / PET-CT - obs ektopi
Evt neirppftalmologisk us, EKKO, koloskopi hvis >40 år, OSA udredning, DXA; genetisk udredning
Behandling
Kirurgi er førstevalg - TSS hvsi sinus cavernosus ikke involveret
Medicin;
Stråling skældent behov
Monitorere med IGF-1 og GH, radiologi, symtpomer, øjensymtpomer, hypofysefunktion, diabetes insipidus og komorbiditeter, koloskopi, EKG, MR
Biokemisk kontorl opnås hos 50-60% efter OP, SA effekt hos 40-60%. Kureret hvsi ingen symp, GH <0,3 og IGF normal
Hyperprolaktinæmi
Generelt om prolaktin
Hypothalamus danner dopamin som hæmmer PRL sekretion - frigives til det portale system. OBS skade rpå hypofysestilk el hypothalamus giver ofte hyper-PRL pga hæmmet dopaminsekretion.
PRL-secernerende celler øges i antal under grvaiditet under stimualtion fr østrogen og progesteron?
PRL stimulerer mælkesekretion go alktation - hæmmer også ovulation. Falde rigen 4-5 uger efter fødslen.
Hos mænd og ikke grvaide e rPRL højest om natten og laves om eftermiddagen. stress og hypoglykæmi øgr PRL.
Def; hypersekretion af PRL ved 2 målinger. Mikro/makroadenomer oftest. hyppigste hypofyse-relaveterde forstyrrelse - 50/mio/år. Ofte kvinde ri fertile alder pga mikroadneom (uderedes ofte pga fertilitetsproblemer) - her er incidens 240. Giant prolaktinomas >4 cm er ofte mænd.
Ætiologi
Ikke-hypofyserelaterede; fysiologisk /graviditet, amning, søvn, stress, coitus), medicin (dopaminantagonist el nedbrydende farmaka fx antipsykotika, antiemetika, alfa-methyldopa, antidepressiva, hormoner, opiater), andre sygdomme (hypotyreose, nyreinsuff, levercirrose, traumer/kirrugi, zoster)
Hypofyserelaterede; adenom, idiopatisk, stilktryk, traume,r granulomatøs sygdom, stråling mm
Symtpomer
PRL hæmmer FSH og LH - hypogonadisme symp
Kvinder; sekundær anemore (hyppig årsag), nedsat libido, infertilitet, galaktrore, POF
Mænd; nedsta libido, impotens, infertilitet, gynækomasti, muskeltræthed
Børn; pubertas tarda
Masseeffektr
Senfølger; osteopeni/porose
Udredning; udeluk graviditet. PRL - tages 72 timer efter medcin, skal gentages, skal tages mindst 1,5 time efetr stabil søvn uden stress. Høj ved asymp makroprpolaktin (lave PEG fældning) og lav ved megen antigen (forstynding). Øvrige blpr som ved hypofyseinsuff. DXA scanning, MR
Behandling
MIkroadenom med symptomer - start dopaminagonist. Evt OP hvsi ingen effekt
Mikroadenom uden symptomer; overvej diagnose
Makroadenom - start DA. EVt OP
Medicinsk behadnling; dopamin agonister fx cabergolin - reducere PRL ved 80-90% go reducerer tumorstørrese - cellerne kollapser. BV er svimmelhed, kvalme, vedpine, depression. obs klapfibrose - lav EKKO ved start. OBS hvis der kun er let øget PRL har DA kun lidt effekt
Behandle årsag til hyper-PRL
Evt observer hvis ingen symptomer. præ-menopausale evt p-piller, andorgensubstitution
Monitorere med øjenundersøgelse, PRL og MR
DIff; familiære grove træk
Differential
Hypothalamisk amenore - fx stress, træning, anorexi
Ovarielt udløst amenore; POF, Turners syndrome
Andre; PCOS, hypotyreose
panhypopituitarisme = hypopigmentering, tynd gulligbelg eller porcelænshvid hud, er kølkig og fint rynket i ansigt.
Fremmer glukoneogenesen og glykogenolysen = hyperglykæmi
MÅL: alt give byggesten til ATP syntesen
TRH og ghrelin stimulerer PRL sekretion
oxytocin aktiverer de myoepithelaie celler i mamame til at klemme mælken ud
Wegeners granulomatose = kuglerund læsion i hypofysen, skla tage rtg thorax
IGF vriker fortrinsvis på lever, GH vriker også direkte på fedtvæv især under faste (hvor IGF1 er lav)
graviditet; skal seponere DA - kan evt kontrollere unde rgraviditet inkl syn. Sjældnere OP el give bromokriptin (DA)
somatosttain analog (fx octreotid, lanreotid - obs virker kun hvis der er receptorer herofr i tumor) - vil hæmme GH sekretion. BV GIT, hyperglykæmi, hvp, leverpåvirkning
Alternativt dopamin agonist fx cabergolin+bromokriptin (god hvis samtidig PRL hypersekretion - hæmmer PRL sekretion, + nedsat intracellulær Ca - mindre degrnaulering?) - kvalme, klpafibrose, angina, obstipation, svimmelhed, hvp, hallucinaitoner
GH antagonist (pegvisomant): BV er hvp, artralgi, kraftesløshed, øjensmerter, GIT, hyperglykæmi
coloncancer