Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ระยะตั้งครรภ์ - Coggle Diagram

- - - - ส่วนกว้างที่สุดของศีรษะทารก(ฺBilateral diameter)ผ่านช่องเข้าเชิงกรานลงมา
      - ในครรภ์เเรกจะเกิดขึ้นในระยะ 4 สัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์ ซึ่งจะทำให้ระดับยอดมดลูกลดลง เรียกว่า ท้องลด(lightening หรือ subcidence)
      - การประเมิน
        
        Pawlik's grip ไม่สามารถเคลื่อนไหวศีรษะทารกไปมาได้หรือไม่สามารถดันขึ้นไปได้
        
        Bilateral inquinal grip ปลายมือทั้งสองข้างที่ตามส่วนนำของทารกลงไปหากระดูกหัวหน่าว จะไม่สอบเข้าหากัน
        
        ตรวจภายในทางทวารหนักหรือทางช่องคลอด ถ้าส่วนล่างของกระโหลกศีรษะของเด็กลงมาถึงระดับ station 0 คือ ลงมาถึงระดับ ischial spines ทั้งสองข้าง
        
        เเม่รู้สึกท้องลดเเละถ่ายปัสสาวะบ่อย
      - มีการเปลี่ยนเเปลง 2 ประการ
        
        การตะเเคงของศีรษะ
        
        Synclitism การขนานกันของส่วนตัดของศีรษะเด็ก
        
        Asynclitism การตะเเคงศีรษะผ่านลงสู่ช่องเชิงกราน
      - molding คือ มีการเปลี่ยนเเปลงรูปร่างของศีรษะบางส่วนให้มีขนาดเล็กลง
    - - การเคลื่อนต่ำของส่วนนำทารกเกิดจากแรง
        
        เเรงดันจากน้ำคร่ำ
        
        เเรงที่กดบนส่วนของทารก
        
        การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้อง
        
        การประเมิน
        
        คลำหน้าท้อง คลำส่วนของทารกต่ำลงเรื่อยๆ
        
        ฟังเสียงการเต้นของหัวใจ ตำเเหน่งการฟังจะต่ำลงมาเรื่อยๆ
        
        ฝีเย็บตุง รูทวารหนักบานออกหรือปากช่องคลอดเปิดขยาย(gapping of vulva)
        
        รู้สึกเจ็บเหมือนกันถูกกดบริเวณช่องคลอด ถ้าศีรษะทารกมีการเคลื่อนต่ำลงมา ผู้คลอดอาจรู้สึกอยากเบ่งคลอด
    - - การเปลี่ยนเเปลงของทารก(attitude) ในขณะที่ทารกเคลื่อนผ่านลงมาในช่องคลอด ศีรษะงอจนคางชิดอก ผลของการคว่ำหน้ามากขึ้น ทำให้การคลอดง่ายขึ้น
      - การประเมิน
        
        คลำ cephalic prominences ส่วนที่นูนของศีรษะทารกคือบริเวณท้ายทอยเเละหน้าผาก ถ้าคลำได้หน้าผากทารกชัดเจนเเละอยู่สูงกว่าระดับท้ายทอยมาก มี Flexion มาก
        
        คลำหาตำเเหน่งของขม่อม ถ้าคลำได้ขม่อมหลังยิ่งต่ำเท่าไร ทารกมีfexion มากขึ้นด้วย
    - - การหมุนศีรษะของทารกภายในช่องเชิงกราน เมื่อศีรษะทารกกระทบพื้นเชิงกราน(Pelvic floor) จนไม่สามารถเคลื่อนต่ำกว่านี้ เกิดการหมุนภายใน โดยเอาท้ายทอยไปทางด้านหน้าจนอยู่ใต้กระดูกหัวหน่าว(Occiput anterior position) ซึ่งรอยต่อเเสกกลางจะอยู่เเนวหน้า-หลังของช่องออก
      - สาเหตุที่ทำให้เกิด internal rotation
        
        รูปร่างของ Pelvic floor มีลักษณะคล้ายหนังสือ ที่เปิดไว้ครึ่งเล่ม
        
        2.กล้ามเนื้อของ Pelvic floor มีการหดรัดตัวเป็นระยะๆซึ่งจะช่วยให้ศีรษะหมุนเร็วขึ้น
        
        3.เนื่องจากช่องของเชิงกรานเเต่ละส่วนมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางที่กล้างไม่เท่ากัน
    - - การเงยของศีรษะทารกขณะเคลื่อนออกมานอกช่องคลอด เส้นผ่าศูนย์กลางที่เล็กที่สุด คือ SOB ตามด้วย SOF จะทำให้ปากช่องคลอดยืดขยายมากที่สุดเนื่องจาก Biparietal ผ่านปากช่องคลอดออกมา หัวโผล่(Crowning)
    - - การหมุนกลับศีรษะทารกไปอยู่ในเเนวเดียวกับไหล่ บิดทำมุมกับไหล่ประมาณ 45 องศา เมื่อทารกออกมาเเล้วไม่ได้อยู่ในที่บังคับของช่องเชิงกรานอีกต่อไป ศีรษะจะหมุนกลับ 45 องศา เพื่อคลายการบิดระหว่างคอกับไหล่
    - - การหมุนภายนอกของศีรษะทารกตามไหล่ที่หมุนอยู่ภายในช่องเชิงกราน เมื่อไหล่กระทบกับพื้นเชิงกรานจนกระชับ จะหมุนภายในของไหล่ไปด้านหน้า 45 องศา จะไม่ตั้งฉากกับไหล่ ศีรษะทารกจึงมีการหมุนตามไหล่ที่มีการหมุนภายในไปอีก 45 องศา
      - ตั้งเเต่ศีรษะทารกเกิดจนถึงหมุนภายนอกเสร็จ จะหมุนทั้งหมด 90 องศา
    - - การคลอดของไหล่ทั้งสองออกมาเเล้ว ลำตัว เเละเเขนขา ก็จะคลอดปากช่องคลอดออกมาตามลำดับ
- - - - ลอกตัวบริเวณริมรกก่อน ลอกตัวช้ากว่าเเละเสียเลือดมากกว่า มี vulva sign พบ 30%
    - - การลอกตัวที่ตรงกลางของรกก่อน เห็นรกด้านลูก ไม่ค่อยมีเลือดทางช่องคลอดไหลออกมา(ไม่มี vulva sign) พบ 70%
  - - - นอนหงายในท่าคลอดหรือท่าขาหยั่ง รอให้รกลอกตัวเองตามธรรมชาติ ห้ามใช้มือคลึงมดลูกเป็นอันขาด เพราะจะไปกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวผิดปกติ
      - ดูกระเพาะปัสสาวะ ถ้าเต็มให้สวนปัสสาวะทันที ขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ฉีดยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ถ้า BP สูงเกิน 140/90 mmHg ฉีด syntocinon เเทน
    - - เนื่องจากผู้คลอดมีความต้านทานต่ำ จึงเป็นการง่ายที่เชื้อโรคจะเข้าไป
    - - ชีพจร
        
        ความดันโลหิต
        
        ผิวหนัง
        
        การฉีกขาดของเเผลฝีเย็บ
        
        มดลูก ขนาด ความเเข็ง หรือการหดรัดตัว
    - - คลอดเองตามธรรมชาติ
      - ช่วยเหลือให้รกคลอด
        
        Modified crede ' maneuver
        -ปลอดภัยมากที่สุด
        -ใช้มือถนัดคลึงมดลูกให้หดตัวเเข็งเต็มที่ เพื่อป้องกันมดลูกปลิ้น
        -จับยอดมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือ
        -ใช้อุ้งมือดันมดลูกส่วนบนที่หดรัดตัวเเข็งมาหา promontary
        -เมื่อรกคลอดออกมาเเล้ว ให้ใช้ม่ือที่เเหลือรองรับรกไว้
        
        Brandt-Andrews Maneuver
        -ใช้มือที่ไม่ถนัดถือคีมหนีบจับสายสะดือดึงไว้พอให้ตึง ใช้มือถนัดโกยมดลูกขึ้น
        -ใช้มือขวาเปลี่ยนมากดที่ท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวหน่าวลงล่างเพื่อผลักให้รกที่อยู่ในมดลูกส่วนล่างในช่องคลอดเคลื่อนต่ำลงมา
        
        Cord traction
        วิธีที่ไม่เเนะนำให้ใช้เพราะ อาจทำให้มดลูกปลิ้นหรือสายสะดือขาดได้ง่ายกว่าวิธีอื่น
        -โดยใช้มือที่ไม่ถนัดโกยมดลูกส่วนบน ขึ้นไปทางสะดือ มือที่ถนัดจับสายสะดือ เเละจะไม่รู้สึกว่าถูกดึงรั้งขึ้นไป
        -ใช้มือที่ไม่ถนัดคลึงมดลูกส่วนบนให้เเข็งเเละดันมดลูกขึ้นไปทางสะดือไม่ให้เคลื่อนลงมา
    - - ตรวจสายสะดือ
        มีความยาวประมาณ 35-100 ซม.เฉลี่ย 50 ซม.
        -เส้นเลือดบนสายสะดือ 3 เส้น คือ Umbilical vein 1 เส้น เเละ umbilical artery 2 เส้น
        -รวมตัวหนาขึ้นเป็นปม(False jelly knot) ผูกปมเเท้จริง(true knot)
      - ตรวจเยื่อหุ้มเด็ก
        -รอยเเตกของถุงเยื่อหุ้มเด็ก จะห่างจากรกไม่น้อยกว่า 7ซม.
        -สัดส่วนของเยื่หุ้มเด็กทั้งสองชั้นว่าสมดุลกันหรือไม่
        -ขนาดของถุงเยื่อหุ้มเด็กว่ามีสัดส่วนสมดุลกับขนาดของตัวเด็กหรือไม่
      - ตรวจรกด้านเด็ก การตรวจ chorionic plateจะเห็นเยื่อหุ้มเด็ก amnion คลุมอยู่
      - ตรวจรกด้านเเม่
        -ผิวของ cotyledon พบว่ามีร่องหรือ placenta sulcus เเบ่งรกด้านเเม่เป็นก้อนมากมาย
        -Infarction เนื้อตาย เเละ calcification หินปูน
        -marginal sinus รอบขอบรก
        -รอยบุ๋มบนผิวรกด้านเเม่จะพบในรายที่มีรกลอกตัวก่อนกำหนด
      - ตรวจดู chorion -พบรอยขาดบน chorion มีความสำคัญมาก มีบางส่วนของชั้นที่ขาดไปจะมองเห็นรอยขาดได้ชัด ถ้าพบต้องรายงานเพื่อพิจารณาให้การช่วยเหลือทันที
- - - - เจ็บครรภ์จริงจนถึงปากมดลูกเปิด 3 ซม.
      - มดลูกหดรัดตัวทก 5-10 นาที (Interval) , duration 30 วินาที
        ความรุนเเรง(intensity) อยู่ระหว่าง mild 10-40 mmHg - moderate 40-70 mmHg
      - ครรภ์เเรกใช้เวลาไม่เกิน 20 ชม. เเละ 14 ชม. ในครรภ์หลัง
    - - ปากมดลูกเปิด 4-7 ซม.
      - ครรภ์เเรกปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 1.2 ซม./ชม.
        ครรภ์หลัง 1.5 ซม./ชม.
      - มดลูกหดรัดตัวทก 2-3 นาที (Interval) , duration 45-60 วินาที
        ความรุนเเรง(intensity) อยู่ระหว่าง moderate-severe 70-100 mmHg
    - - ปากมดลูกเปิด 8-10 ซม.
      - มดลูกหดรัดตัวเพิ่มมากขึ้น interval 2-3 นาที เเละ duration 60-90 วินาที
      - มีมูกเลือดปนออกจากช่องคลอด
        มูกปนเลือดสีน้ำตาล(mucous bloody show)
        เลือดสดออกมาปนเปื้อนบริเวณปากช่องคลอด(bloody show)