Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สรุปเนื้อหา - Coggle Diagram
สรุปเนื้อหา
การคลอดปกติ
การคลอดปกติ ประกอบด้วย
อายุครรภ์ครบกำหนด (38-48 wks.)
Vertex presentation
spontaneous labous
เวลาการคลอดทั้งหมดไม่เกิน 24 ชม.
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆเกิดขึ้นในระยะคลอด
ความหมาย
กระบวนการที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติเพื่อขับทารก รก เยื่อหุ้มทารก และน้ำคร่ำที่อยู่ภายในโพรงมดลูก ผ่านช่องทางคลอดออกสู่ภายนอก
ระยะของการคลอด
ระยะที่ 1
ระยะตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริง-มดลูกเปิด 10 ซม.
ครรภ์แรกใช้เวลา 8-24 ชม.
ครรภ์หลังใช้เวลา 8-12 ชม.
Latent phase
ปากมดลูกเปิดช้า นับตั้งแต่่เริ่มเจ็บครรภ์จริง-ปากมดลูกเปิด 3 ซม
ครรภ์แรกใช้เวลาไม่ควรเกิน 20 ชม และ 14 ชม. ในครรภ์หลัง
Active phase
ปากมดลูกเปิด 3-10 ซม. ในครรภ์แรกปากมดลูกอย่างน้อย 1.2ซม/ชม และครรภ์หลังใช้เวลาอย่างน้อย 1.5ซม/ชม
การเปลี่ยนแปลงในระยะที่1
ผลต่อมารดา
ผลต่อมารดาการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก
-Duration of contraction :ช่วงเวลาที่มดลูกเริ่มมีการหดรัดตัวจนถึงคลายตัว
Resting period : ตั้งแต่มดลูกคลายตัวจนถึงเริ่มมีการหดรัดตัวครั้งต่อไป
-Interval of contraction and frequency of contraction ตั้งแต่มดลูกเริ่มหดรัดตัวครั้งหนึ่งจนถึงเริ่มหดรัดตัวอีกครั้งหนึ่ง
Intensity or severity : ความแรงในการหดรัดตัวของมดลูก
การทำงานประสานกันของกล้ามเนื้อมดลูก
ถ้ามดลูกทำงานไม่ประสานกันจะทำให้เกิดภาวะผิดปกติเรียกว่า Bandl's ring ซึ่งอาจทำให้มดลูกแตกได้
การสั้นบางและการเปิดขยายของปากมดลูก
Effacement, Dilatation : มาจากกล้ามเนื้อปากมดลูกถูกดึงรั้งขึ้นไปตามการยืดขยายของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างทำให้ปากมดลูกขยายออกบ้างและสั้นลงมากขึ้น
Mucous bloody show : เกิดเมื่อปากมดลูกเริ่มเปิดขยายจะมีการฉีกขาดของเส้นเลือดฝอยบริเวณปากมดลูกทำให้เห็นลักษณะมูกปนเลือดสีน้ำตาล
ผลต่อทารก
แรงดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของมดลูกจะกดศีรษะทารกทำให้อัตราการเต้นของหัวใจทารกลดลงเล็กน้อยและผลักให้ทารกมีการงอตัวและก้มอยู่างเต็มที่กระดูกกะโหลกศีรษะของทารกจะมี Molding ทำให้ความดันภายในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นและทารกที่คลอดทางช่องคลอดจึงหายใจได้ง่ายกว่าทารกที่คลอดโดยการผ่าตัดทางหน้าท้องเพราะผ่านการบีบรีดน้ำออกทางช่องคลอด
ระยะที่2
ปากมดลูกเปิด 10 ซม. จนถึงทารกคลอดมาทั้งตัว ครรภ์แรกใช้เวลาประมาณ 1 ชม. ไม่ควรเกิน 2 ชม. ครรภ์ประมาณ 30 นาที ไม่ควรเกิน 60 นาที
กลไก
Engagement: ส่วนที่มีขนาดกว้างใหญ่ที่สุดของศีรษะทารกผ่านเข้าสู่ช่องเชิงกราน
Descent การที่ศีรษะเคลื่อนต่ำลงตามช่องทางคลอด
Internal rotation: การหมุนของส่วนศีรษะทารกที่เกิดขึ้นภายในช่องเชิงกราน
Extension: การที่ศีรษะทารกเงยหน้าผ่านพ้นช่องทางคลอดออกมาภายนอก
Restitution และ External rotation: การหมุนกลับของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอดให้สัมพันธ์กับภายในช่องทางคลอด
Expulsion การขับเคลื่อนเอาตัวเด็กออกมาทั้งหมด
Early: ต่อจากปากมดลูกเปิดหมดผู้คลอดจะพักเพื่อเตรียมเบ่งคลอด
Descent: เป็นช่วงของการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
Perineal phase: เป็นช่วงที่ฝีเย็บเริ่มบางโป่งตึงมอเห็นส่วนน้ำที่ปากช่องคลอด
ระยะที่4
2 ชั่วโมงแรกหลังจากรกคลอดระยะนี้เป็นระยะที่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือการตกเลือด
พยาบาลควรสังเกตอาการและปฏิบัติต่อมารดาในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอดดังนี้
สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกถ้ามีก้อนเลือดค้างอยู่ภายในโพรงมดลูกจะทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีเกิดการตกเลือดได้
สังเกตจำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกทางช่องคลอดถ้ามีเลือดออกเกิน 500 มิลลิลิตรขึ้นไปถือว่ามีการตกเลือดหลังคลอดเกิดขึ้น
ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่างอยู่เสมอซึ่งจะกีดขวางการหดรัดตัวของมดลูกตกเลือดหลังคลอดได้
วัดสัญญาณชีพชีพจรเร็วเกิน 100 ครั้ง / นาทีความดันโลหิตต่ำกว่า 100 mmHg หายใจเร็วมักเป็นอาการแสดงว่าตกเลือดหรือช็อคและอาจมีภาวะ Reactionary fever ได้
ระยะที่3
เป็นระยะทารกคลอดแล้วจนถึงรกคลอด
Signs รกลอกตัว
uterine sign: มดลูกเป็นก้อนกลมแข็ง เอียงไปทางด้านขวาของช่องท้อง
Vulva sign: มีเลือดออกจากช่องคลอดมากกว่า 50 ml.
Cord sign: cord เหี่ยว เกลียวคลาย สายสะดือพลัดต่ำ คลำ pulse ไม่พบ
การลอกตัวของรก
-Schultze mechanism: ลอกตัวจากตรงกลางของรกก่อนไม่มี vulva sign เป็นการลอกตัวของรกที่สมบูรณ์
-Duncan mechanism: ลอกตัวจากริมขอบรกก่อนจึงมี vulva sign อาจเกิดรกค้างได้
การตรวจรก
-ตรวจรกด้านแม่: ดู cotyledon (15-20 lobes) มี infarction และ calcification, marginal sinus หรือไม่
-ตรวจรกด้านเด็ก: ดูการเกาะของสายสะดือและ Closing Ring of Winkler-Waldeyer ว่าเป็นอย่างไร
-ตรวจเยื่อหุ้มเด็ก: ดูรอยแตกต้องห่างจากขอบรก ≥ 7 cms. ดูความสมดุลของเยื่อหุ้มเด็กด้านแม่และลูก
-เส้นตรวจสายสะดือ: ดูเส้นเลือด vein 1 เส้น artery 2 เส้าความยาวเฉลี่ย 50 cms. ดู true / false knot
อาการเจ็บครรภ์
เจ็บครรภ์จริง
มดลูกหดรัดตัวทุก 10 ถึง 15 นาที จากนั้นจะหดตัวเป็นจังหวะสม่ำเสมอ
เริ่มเจ็บบริเวณหลังส่วนล่างหรือบั้นเอว แล้วร้าวไปที่หน้าท้อง ส่วนบนบริเวณยอดมดลูก
การเจ็บรุนแรงและถี่ขึ้นเรื่อยๆ
มีมูกเลือด ออกจากช่องคลอด
ปากมดลูกนุ่มและเปิดขยายบางลง
จะเจ็บมากขึ้นเมื่อเดิน
ไม่สามารถใช้เทคนิคผ่อนคลายหรือยานอนหลับช่วยให้หายเจ็บได้ เด็ดขาด
มีผลต่อการเคลื่อนต่ำของทารก
เจ็บครรภ์เตือน
มดลูกเริ่มหดรัดตัวน้อย ระยะห่าง มากไม่สม่ำเสมอ
เริ่มเจ็บบริเวณหน้าท้อง และเจ็บอยู่เฉพาะหน้าท้องเท่านั้น
การเจ็บไม่รุนแรง
ไม่มีมูกเลือดออกจากช่องคลอด
ไม่มีการเปิดขยายของปากมดลูกอาจนุ่ม
อาการเจ็บหายไปเมื่อเดินหรือเปลี่ยนท่า
บรรเทาได้ด้วยเทคนิคการผ่อนคลายหรือยานอนหลับ
ไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของทารก
ระยะตั้งครรภ์
การเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกายและจิตสังคม
การเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกายและจิตสังคม
:red_flag:First Trimester
1-3 month, 1-13 weeks
เกิดความรู้สึกขัดแย้ง ลังเลใจ
:red_flag:Second Trimester
4-6 month, 14-26 weeks
ยอมรับการตั้งครรภ์ อารมณ์คงที่มากขึ้น
:red_flag:Third Trimester
7-9 month, 27-40 weeks
เกิดความกังวล เนื่องจากอายุครรภ์มากขึ้น ความไม่สุขสบายมากขึ้น
การเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกาย
ต่อมไร้ท่อ เพิ่มปริมาณฮอร์โมน ต่างๆ
อวัยวะสืบพันธ์ มดลูกอ่อนนุ่มลง รูปร่างรูปแพร์ เต้านมใหญ่ แข็งขึ้น
ทางเดินปัสสาวะ อาจติดเชื้อปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย
กล้ามเนื้อ กระดูกและผิวหนัง ปวดหลัง มีhyperpimentation , Chloasma , Gravidarum
การเจริญเติบโต และ พัฒนาการของทารกในครรภ์
Embryonal period
2-8 สัปดาห์หลังปฏิสนธิเป็นระยะที่มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของเซลล์เป็นระยะที่มีความสำคัญสามารถเกิดความพิการได้ตั้งแต่เกิด
12-24 ชม. หลังจาก ovulation จะมีการปฏิสนธิ Zygote
วันที่ 2-3 จะมีลักษณะคล้ายน้อยหน่า
วันที่ 4-5 Blastocyte
วันที่ 6-7 เริ่มฝังตัวที่ผนังชั้นในโพรงมดลูก
วันที่ 14 ฝังตัวเสร็จสิ้นสมบูรณ์
สัปดาห์ที่3 : เริ่มมีการเจริญเติบโตของระบบไหลเวียนโลหิต
ปลายสัปดาห์ที่ 4 : หัวใจ & เยื่อหุ้มหัวใจเริ่มเห็นชัด
สัปดาห์ที่ 5 : สมองมีการเจริญเติบโตอย่างรวดเร็ว เริ่มมีตุ่มแขน ขา & ตา
ปลายสัปดาห์ที่ 6 : เริ่มมีกระดูกอ่อน และใบหู
สัปดาห์ที่ 7-8 : รูปร่างเป็นคนชัดเจน อวัยวะภายในเกิดครบทุกอย่าง อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกมีแล้วแต่ยังไม่สามารถแยกเพศได้
Fetal period
สัปดาห์ที่ 9 จนถึง 40+-2 สัปดาห์หลังปฏิสนธิจะเป็นเรื่องของ growth & maturation ช่วงแรกจะเป็นการเพิ่มขนาดในช่วงหลังเป็นการเพิ่มน้ำหนัก
สัปดาห์ ที่ 12 : เริ่มมีขนอ่อน & เล็บเกิดขึ้น แยกเพศจากอวัยวะภายนอกได้เริ่มมีการเคลื่อนไหวได้เล็กน้อย
สัปดาห์ ที่ 16 : มีผม & ขนคิ้ว เริ่มได้ยินเสียงหัวใจ มีการเคลื่อนไหวรุนแรง (quickening) รู้สึกได้ในมารดาที่เคยตั้งครรภ์
สัปดาห์ที่ 18-20 : มีการเคลื่อนไหว (quickening) รู้สึกได้ในมารดาครรภ์แรก ล าตัวเริ่มมีไขปกคลุม มีขนอ่อนเกิดขึ้น
สัปดาห์ที่ 24 : ยาว 30 ซม. หนัก 600 กรัม ศีรษะและล าตัวเริ่มได้สัดส่วน ฟังเสียงหัวใจได้ชัดเจน ตาทารกเริ่มลืม และนิ้วมือเริ่มมีลายนิ้วมือ เล็บเริ่มมีขนจิ๋ว ผิวหนังเหี่ยวย่น ไขมันบริเวณลำตัวหนาขึ้นถ้าทารกคลอดก่อนกำหนดในเดือนดังกล่าวนี้โอกาสจะเลียงรอดยากมาก
สัปดาห์ที่ 28 : ยาว 35 ซม. หนัก 1000-1100 กรัมระยะนี้คลอดออกมาอาจสามารถเลี้ยงรอดชีวิตยากมาก
สัปดาห์ที่ 32 : ยาว 40 ซม. หนัก 1700-1800 กรัม ทารกในครรภ์จะมีการเคลื่อนไหวและปฏิกิริยาในรูปแบบต่าง ๆ เช่น การจาม ดูดมือ ดูดนิ้วเท้า
สัปดาห์ที่ 36 : ยาว 45 ซม. หนัก 2200 กรัม ขนอ่อนตามตัวจะค่อยๆหายไป ผมจะหนาและนุ่มขึ้นใบหูมีกระดูกอ่อน เด็กผู้ชายอัณฑะจะเคลื่อนมาอยู่บริเวณ Inguinal canal ถุงอัณฑะมีรอยย่นเล็กน้อย
สัปดาห์ที่ 40 : ยาว 50 ซม. หนัก 2500 กรัมผิวหนังสีชมพูมีไขมันตามล าตัวมาก ร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง มีอวัยวะทุกอย่างครบถ้วน
อาการ และอาการแสดงของการตั้งครรภ์
Positive sign
ตั้งครรภ์100%ตรวจด้วยเครื่องมือทันสมัยโดยแพทย์ ได้ยินเสียงหัวใจทารก, เห็นทารกดิ้น , เห็นทารกจาก U/S , X-ray เห็นทารก
Probable sign
ตั้งครรภ์ 50% Urine pregnancy test ท้องโตขึ้น, มดลูกหดรัดตัว ,Goodell’s sign ปากมดลูกอ่อนนุ่ม , Heger’s sign ,McDonald’s sign , Ballottement ม คลำพบเด็ก , ได้ยิน Uterine souffle ,ตรวจพบ HCG
Presomtive sign
ตั้งครรภ์ 15-20% อาการคล้ายกับอาการไม่สบายอื่นๆ เอาไว้ประกอบการวินิจฉัยอื่น , อ่อนเพลีย ,Fetal movement (ไตรมาส2 ), เจ็บคัดตึงเต้านม ,ขาดประจำเดือน, คลื่นไส้อาเจียน, ถ่ายปัสสาวะบ่อย , รู้สึกว่าเด็กดิ้น , Lineanigra ,Chadwick’s sign
การวินิจฉัยการตั้งครรภ์
การซักประวัติ
การขาดระดู ประวัติระดูครั้งสุดท้าย ประวัติการมีเพศสัมพันธ์
อาการตั้งครรภ์ คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย ลูกดิ้น ครรภ์แรกประมาณ 18- 20 สัปดาห์ ครรภ์หลัง 16-18 สัปดาห์
การตตรวจร่างกายและการตรวจภายใน
การเปลี่ยนแปลงที่เต้านม ใหญ่และตงขึ้นรอบเต้านมมีสีคล้ำ
การเปลี่ยนแปลงที่อวัยวะสืบพันธ์ ปากมดลูกนุ่ม เหมือนริมฝีปาก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อตรวจหาฮอร์โมน HCG
ตรวจปัสสาวะ ใช้ปัสสาวะตื่นนอนครั้งแรก จะพบระดับฮอร์โมนสูง
การตรวจเลือด พบได้เร็วกว่าปัสสาวะ
การดูแลทารกแรกเกิด (การประเมินapgar score การตรวจร่างกายและการดูแลทารกแรกเกิด)
การตรวจร่างกาย (ปกติ)
การตรวจทางระบบประสาท
moro reflex , tonic neck reflex , placing reflex, stepping reflex, rooting reflex, landau reflex , palmar grasp reflex , plantar grasp reflex, babinski reflex
ลักษณะทั่วไป : ศีรษะโตเมื่อเทียบกับลำตัว นน.เฉลี่ย 3200 g. ความยาว 50 ซม. ขนาดรอบศีรษะ 33-35 ซม. รอบทรวงอก 31ซม. ผิวหนังสีชมพู มีcutis marmorata, acrocynosis, Mongolian
ศีรษะและใบหน้า : caput succedaneum ใบหน้า 2 ซีกจะเหมือนกัน เยื่อบุตา ใบหู milia, Epstein pearl คอสั้น ดูกล้ามเนื้อ sternomastoid คลำ กระดูกไหปลาร้า
บริเวณทรวงอก : อัตราการหายใจ40-60 ครั้ง/นาทีไม่สม่ำเสมอ หายใจแบบ Cheyne-Stokes และหยุดหายใจเป็นพักๆ (Periodic breathing)
ใบหน้า: ค่อนข้างกลม เคลื่อนไหวเท่ากันทั้ง 2 ข้างเมื่อร้อง
ตา : มี ลูกตา เลนส์ตาใส เยื่อตาขาวสะอาด
จมูก : แบน แคบ เล็กน้อย
หู : อยู่ระดับหางตา
ปาก : มุมปากอยู่ ในระดับ เดียวกัน ไม่มีฟัน เพดานเรียบ
คอ : ค่อนข้างสั้น ไม่มีปีก (Web) ที่คอ ต่อมธัยรอยด์ไม่โต
หรวงอก : รูปร่างกลม สมมาตรกัน ไม่บุ๋ม ไม่โป่งนูน หรือแบน ราบข้างใดข้างหนึ่ง
บริเวณท้องและอวัยวะสืบพันธุ์ : ท้องอืดทำให้มีการหายใจลำบาก ท้องแฟบควรนึกถึงไส้เลื่อนกระบังลม ดูสายสะดือ และจำนวนของหลอดเลือดแดง umbilical อาจคลำพบตับ ม้ามและไตได้ ควรปัสสาวะภายใน 24 ชม. เพศชาย :อัณฑะลงมาอยู่ ในถุงอัณฑะทั้ง2 ข้าง เพศหญิง : labia majora ชิดกันทั้ง 2 ข้าง
หน้าท้อง : ค่อนข้างกลม นุ่ม โป่งนูน เล็กน้อย มีกล้ามเนื้อหน้าท้อง ปกคลุม
ตรวจแขนขา มือ-เท้า : อาจพบเท้าปุก ข้อสะโพกเคลื่อนหรือไม่ในรายคลอดยาก ความยาวของขา การเหมือนกันของgluteal foldจำนวนนิ้วมือ นิ้วเท้า ลายฝ่าเท้า 2 ใน 3 ของฝ่าเท้า
ผิวหนัง : สีชมพู ปลายมือปลายเท้าอาจเขียวได้ มีความตึงตัวดี เรียบดื ยืดหยุ่น ไม่มีผื่นหรือตุ่ม
การประเมินapgar score
ประกอบด้วยอาการแสดง 5 อย่างซึ่งปกติจะประเมินใน 1 และ 5 นาทีแรกเกิด บางแห่งอาจทำซ้ำใน 10 นาทีแรกเกิดแต่ละอาการจะประเมินตามลักษณะที่เกิดขึ้นโดยให้คะแนน 0,1 และ 2 โดยมีคะแนนรวมทั้งหมด 10
อาการแสดง 5 อย่าง
สีของผิวหนัง(A)
คะแนน 0 = เขีวซีดตลอดทั้งตัว , คะแนน 1 = ตัวสีชมพู แขขาเขียว ,คะแนน 2 = สีชมพูตลอดทั้งตัว
อัตราการเต้นของหัวใจ(P)
คะแนน 0 = ไม่มี , คะแนน 1 = ต่ำกว่า 100 ,คะแนน 2 = มากกว่า 100
การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น(G)
คะแนน 0 = ไม่มีการโต้ตอบ , คะแนน 1 = มีการเปลี่ยนแปลงทางสีหน้า ,คะแนน 2 = ไอหรือจาม
ความตึงตัวขิงกล้ามเนื้อ (A)
คะแนน 0 = เนื้อตัวอ่อน ปวกเปียก , คะแนน 1 = แขน ขา งอได้เล็กน้อย ,คะแนน 2 = เคลื่อนไหวดี
การหายใจ(R)
คะแนน 0 = ไม่มี , คะแนน 1 = ช้า ไม่สม่ำเสมอ ,คะแนน 2 = ร้้องเสียงดัง
แปลผลคะแนน Apgar score
คะแนน 8-9 = ทารกปกติดี
คะแนน 5-7 = ทารกขาดออกซิเจนเล็กน้อย
คะแนน 3-4 = ทารกมีการขาดออกซิเจนระดับปานกลางและมีความเป็นกรดมากกว่า
คะแนน 0-2 = ทารกมีการขาดออกซิเจนอย่างมาก มีความเป็นกรดสูง
การดูแลทารกแรกเกิด
การพยายาบาลทารกแรกเกิด
การพยาบาลทารกแรกเกิดมีหลักสำคัญในระยะแรกคือให้การช่วยเหลือทางด้านการหายใจการให้อาหารที่เพียงพอ การควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย การป้องกันการติดเชื้อ และการสร้างสรรค์สายสัมพันธ์ระหว่างแม่ลูกโดยเร็วที่สุด
การพยาบาลทารกในระยะห้องคลอด
เมื่อทารกเกิดควรให้ทารกนอนศีรษะต่ำหรือตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง ดูดน้ำคร่ำ เสมหะและเลือดออกจากปากจมูกและคอ โดยลูกสูบยางแดงหรือเครื่องดูดเสมหะขณะเดียวกันให้เช็ดตัวทารกซึ่งเปียกน้ำคร่ำด้วยผ้าที่แห้งและอุ่นทั้งนี้รวมทั้งศีรษะซึ่งเป็นบริเวณที่มีการไหลเวียนของเลือดดีมากเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกาย
ถ้าทารกหายใจดี เป็นปกติควรให้นอนตะแคงและหัวต่ำประมาณ 30 องศาต่อไปอีก 6-12 ชั่วโมงเพื่อให้น้ำและเสมหะที่ยังค้างอยู่ในทางเดินหายใจไหลออกมาได้สะดวกห่อตัวด้วยผ้าที่อบอุ่นและจัดให้นอนในเตียงที่อยู่ใต้ radiant warmer เพื่อควบคุมอุณหภูมิของทารกให้อยู่ระดับ 36-37 องศาเซลเซียสเกิด
ป้องกันการติดเชื้อ : alcohol 70% เช็ดสะดือ
1% AgNo3 หยอดตา, terramycin ointment, tetracycline ป้ายตา
ป้ องกันภาวะเลือดออก : ฉีด Vit. K 1 มก.
การพยาบาลหลังคลอด
การพยาบาลเพื่อการส่งเสริมสุขภาพมารดาหลังคลอด
1 ส่งเสริมการพักผ่อนนอนหลับ
2 ส่งเสริมความสุขสบายและบรรเทาอาการเจ็บปวด
3 ส่งเสริมการลุกจากเตียงเร็ว
5 การบริหารร่างกาย
4 ภาวะโภชนาการและการขับถ่าย
6 ส่งเสริมความสำเร็จในการให้นมบุตร
7 ส่งเสริมสุขภาพจิตที่ดีของมารดาและส่งเสริมสัมพันธภาพ
การพยาบาลมารดาในระยะ 24 ชม. แรกหลังคลอด
1 Breast and lactation
พยาบาลต้องประเมินเกี่ยวกับลักษณะหัวนมเต้านมถ้าหัวนมมีความผิดปกติแนะนำให้มารดาแก้ไขด้วย Hoffman's maneuver ประเมินลักษณะและปริมาณน้ำนมว่าทารกสามารถดูดได้หรือไม่ปริมาณเพียงพอหรือไม่ถ้าเพียงพอขณะที่ทารกดูดข้างหนึ่งอีกข้างหนึ่งจะไหล-ประเมินหัวนมแตกอาจใช้ nipple shield ครอบ
ถ้ามีอาการคัดตึงจาการคั่งของเลือดและน้ำเหลืองให้มารดาประคบร้อนสลับเย็นและห้ามบีบให้ทารกดูดบ่อยๆทุก 2-3 ชม.
2 Blues
ประเมินว่ามารดาสามารถปรับตัวต่อบทบาทมารดาได้หรือไม่ใน 1-2 วันแรกเป็นระยะที่มารดามีพฤติกรรมพึ่งพาสนใจ แต่ความต้องการของตนเองมากกว่าดังนั้นพยาบาลควรมีส่วนในการช่วยเหลือกิจกรรมต่างๆของมารดาเช่นการดูแลทารกถ้ามารดาไม่พร้อมเลี้ยงทารกอาจนำไปเลี้ยงให้หลังจากนำมาดูดนมมารดาและเปิดโอกาสให้มารดาได้ระบายความรู้สึกอธิบายให้สามีและครอบครัวได้เข้าใจถึงความรู้สึกและการเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์ของมารดา
3 Bowel movement
ใน 2-3 วันหลังคลอดมารดาอาจมีอาการท้องผูกทำให้ไม่สุขสบายได้และถ้ามารดาเบ่งถ่ายแรง ๆ อาจทำให้แผลฝีเย็บแยกได้ดังนั้นควรแนะนำให้มารดาดื่มน้ำมาก ๆ รับประทานอาหารที่มีกากใยและไม่เบ่งถ่ายอุจจาระแรงถ้าท้องผูกมากอาจให้ยาเหน็บหรือสวนอาจาร
4 Baby
ประเมินทารกตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้าและสังเกตความผิดปกติต่างๆของทารกและให้การพยาบาลตามความต้องการของทารก
5 Bonding and attachment
ประเมินความผูกพันและสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกพยาบาลเป็นบุคคลที่มีความสำคัญในการส่งเสริมbonding ระหว่างมารดาและทารกโดยนำทารกมาดูดนมมารดาภายใน 30-45 นาทีหลังคลอด (sensitive period) ส่งเสริมให้มารดามีโอกาสสัมผัสทารกโอบกอดและจัดให้มารดาและทารกได้อยู่ในห้องเดียวกัน (rooming-in)
การประเมินสุขภาพของมารดาในระยะ24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
1.1 Body temperature and blood pressure ถ้ามีไข้ต่ำ ๆ ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดถือว่าปกติอาจเกิดได้จากขาดน้ำสูญเสียพลังงานเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บจากการคลอดพยาบาลควรกระตุ้นให้มารดาได้ดื่มน้ำมาก ๆ พักผ่อนเพียงพอและประเมิน V / S ซ้ำทุก 4 ชั่วโมงจนกว่าจะปกติ
1.2 Belly and fundus สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกหลังคลอดต้องมีการหดรัดตัวอยู่เสมอกลมแข็งถ้าไม่หดรัดตัวหรือหดรัดตัวไม่ดีควรคลึงบริเวณยอดมดลูกทันที
1.3Bleeding and Lochia -ภายใน 24 ชม.แรกหลังคลอด สิ่งที่ถูกขับออกทางช่องคลอด ส่วนใหญ่จะเป็นเลือดสีแดงสด เรียกว่า Bleeding ออกจาก placenta site - หลัง24 ชม.ไปแล้วจะเรียกน้ำ คาวปลา Lochia
1.4 Bottom-สังเกตแผลฝีเย็บว่ามี Hematoma -การประเมินฝีเย็บโดยใช้หลัก REEDA R = Redness E = Edema E = Ecchymosis D = Discharge A = Approximation
1.5 Bladder มารดาหลังคลอดต้องปัสสาวะภายใน 6-8 ชั่วโมงหลังคลอดมิเช่นนั้นอาจทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดควรกระตุ้นให้มารดาถ่ายปัสสาวะเป็นระยะ ๆ หรือภายใน 2-3 ชม.
1.6 Body condition ประเมินสภาพทั่วไปของมารดาเกี่ยวกับภาวะซีดดูเยื่อบุตาริมฝีปากเล็บ capillary refill มารดาที่มีภาวะซีดมากอาจมีการเสียเลือดต้องดูระดับ Hb, Hct ร่วมด้วยเฝ้าระวังภาวะช็อค
1.7 Background-ประเมินภูมิหลังคลอดของมารดาเกี่ยวกับประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดเช่นการที่มีน้ำเดินในระยะก่อนคลอดยาวนานมารดาอาจมีโอกาสเกิดการติดเชื้อได้ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังคลอดในครรภ์ก่อนเช่นตกเลือดครรภ์ปัจจุบันก็อาจเสี่ยงต่อการตกเลือดได้
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
ความหมายเป็นการตรวจสอบสุขภาพทารกในครรภ์ตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์-ระยะคลอดมี 3 วิธีคือ 1. การตรวจทางคลินิก (Clinical assessment) 2. การตรวจทางชีวเคมี (Biochemical assessment) 3. การตรวจทางชีวฟิสิกส์ (Biophysical assessment
การตรวจทางคลินิก (Clinical assessment)
ซักประวัติ
2.ชั่งน้ำหนักมารดา
3.วัดความสูกของมดลูก -จากการคลำระดับความสูงของยอดมดลูก -จากการวัดระดับความสูงของยอดมดลูกด้วยสายเทป
ตวจการวัดอัตราการเต้นของหัวใจทารก (fetal heart rate )
การตรวจนับจำนวนลูกดิ้น (fetal movement count : FMC)
1) วิธีการนับครบสิบ (count to ten) หรือวิธีการคาร์ดิฟ (cardift count to ten) เป็นวิธีการนับจำนวนครั้งของการดิ้นหรือการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่องจนครบ 10 ครั้งภายใน 4 ชั่วโมงเริ่มนับเมื่ออายุครรภ์ 32 สัปดาห์
2) วิธีการของซาดอฟสกี้ (Sadovsky) เป็นการนับการดินของทารกในครรภ์วันละ 3 ครั้งละ 1 ชั่วโมงหลังอาหารเช้ากลางวัน-เย็นผลรวมจำนวนครั้งของการดิ้น 3 ครั้ง เวลาหลังอาหารมีค่าเท่ากับ ≥10 ครั้งแปลผลสุขภาพทารกปกติ
ถ้าทารกดิน <10 ครั้ง / วันให้มาพบแพทย์ก่อนนัดปกติทารกในครรภ์จะมีสัญญาณอันตรายก่อนที่จะเกิดภาวะขาดออกซิเจน (fetal distress) เรียกว่า movement alarm signal (MAS) โดยมีสัญญาณทารกดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งต่อ 12 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 วันติดต่อกันและถ้าหยุดดิ้นหรือหยุดเคลื่อนไหวประมาณ 12-24 ชั่วโมงทารกอาจเสียชีวิตในครรภ์
การตรวจทางชีวเคมี (Biochemical assessment)
1.คัดกรองจากเลือดมารดาหาระดับแอลฟาฟิโตโปรตีน (maternal serum alpha- fetoprotein screening : MSAFP)
2.ดูดเนื้อเยื่อรก ( Chorionic villus sampling:CVS) เพื่อศึกษาโครโมโซม
เก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์ (Fetal blood sampling) ตรวจหาโรคทางพันธุกรรม
4.การตรวจระดับ Estriol (E3)ในเลือและปัสสาวะจากมารดา
การตรวจ Human placenta lactogen
เจาะน้ำคร่ำ - ตวจหาโครโมโซม เพื่อประเมินDown syndrome
การตรวจทางชีวฟิสิกส์ (Biophysical assessment
Baseline Fetal heart sound Baseline rate: ค่าเฉลี่ยของอัตราการเต้นของหัวใจทารกปกติ 110-160 ครั้ง / นาทีในระยะเวลา 10 นาที bradycardia <110 ครั้ง / นาที tachycardia> 160 ครั้ง / นาที
Tachycardia FHR> 160 bpm. ในระยะเวลา 10 นาทีสาเหตุ: 1. Maternal fever 2. Fetal infection 3. Hypoxia (chronic / mild) 4. Drug atropine, epinephrine, etc. 5. Hyperthyroidism
Bradycardia: FHR <110 bpm. ในระยะเวลา 10 นาที สาเหตุ: 1. Hypoxia (acute) 2. Drug: local anesthetic 3. Congenital heart block 4. hypothermia
2.Variability คืออัตราการเต้นของหัวใจทารกที่มีการเปลี่ยนแปลง (fluctuate) ที่ไม่สม่ำเสมอทั้ง amplitude ความถี่ (frequency) ระหว่าง beat to beat
Absent: ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงของ amplitude
Minimal: มีการเปลี่ยนแปลง 0-5 beat / min
Moderate: มีการเปลี่ยนแปลง 6- 25 beat/min
Marked: มีการเปลี่ยนแปลง-25 beatmin
Acceleration : การเพิ่มขึ้นของ FHR
≥ 32 wks. FHR สูงจากbaseline > 15bpm. ระยะเวลา15 วินาที
≤32 wks. FHR สูงจากbaseline> 10 bpm. ระยะเวลา10 วินาที
Deceleration : การลดลงของ FHR
ระยะคลอด
1)External fetal monitoring(EFM)
1.Early Deceleration : FHR ค่อยๆลดลงและกลับ เข้าสู่ Baseline ปกติ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก สาเหตุ :ศีรษะของทารกถูกกด ส่วนใหญ่ จะเกิดในช่วงที่มีการเปิดของปากมดลูก4 ถึง 7 เซนติเมตร
2.Late Deceleration : FHR ค่อยๆลดลงและกลับ เข้าสู่ Baseline ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก เกิดขึ้นตามหลัง กับ การหดรัดตัวของมดลูกที่สูงที่สุดพบในUtero-placental insufficiency
3.Variable deceleration : มีการลดลงของ FHR ต่ำกว่า baseline มากกว่า 15 bpm. เป็นเวลามากกว่า 15 วินาทีแต่น้อย กว่า 2 นาที โดย onset , ความลึก และระยะเวลา ไม่สัมพันธ์กับ การหดรัดตัว ของมดลูก เกิด จากภาวะที่สายสะดือทารกถูกกด (cord compression)
2)Internal fetal monitoring
1.ระยะตั้งครรภ์
1.Non stress test : NST เป็นการตรวจดูอัตราการเต้นของหัวใจทารกเมื่อทารกมีการ เคลื่อนไหว
ข้อบ่งชี้การทำ NST
1.ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง
ตั้งครรภ์เกินกำหนด
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
มีภาวะแทรกซ้อนร่วมกับการตั้งครรภ์ : เบาหวาน ร่วมกับการตั้งครรภ์ ภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการ ตั้งครรภ์ ภาวะโลหิตจาร่วมกับการตั้งครรภ์ โรคหัวใจ ร่วมกับการตั้งครรภ์ เป็นต้น
มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
ตั้งครรภ์แฝด
มีภาวะ Rh isoimmunization
อายุมากกว่า 35 ปี
มีประวัติทารกตายในครรภ์
contraction stress testเป็นการตรวจดูการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจ ทารกเมื่อมดลูกหดรัดตัว
ข้อห้ามในการตรวจวิธีนี้ ได้แก่
สตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติผ่าตัดการคลอดมาก่อน
มีประวัติเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
มีครรภ์แฝด
มีมดลูกรูปร่างผิดปกติ หรือมีรกเกาะต่ำ หรือมีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
ผลลบ (negative) = ปกติมีการหดรัดตัวของมดลูก 3 ครั้ง ใน 10นาที โดยไม่มีlate deceleration
การพยาบาล : แจ้งผลการตรวจให้สตรีตั้งครรภ์ทราบ
Preg. ≥ 32 สัปดาห์ จะมีFHR เพิ่มขึ้น(acceleration) > 15 ครั้ง/นาที นาน 15 วินาที เมื่อทารกมีการเคลื่อนไหว โดยมีอย่างน้อย 2 ครั้งภายใน 20นาที และอยู่ใน baseline ระหว่าง 110 - 160 ครั้ง/นาที
ถ้าPreg. <32 สัปดาห์ จะมีFHR acceleration> 10 ครั้ง/นาที นาน 10 วินาทีเมื่อทารกมีการเคลื่อนไหวโดยมีอย่างน้อย 2 ครั้งภายใน 20 นาทีและอยู่ในระดับbaseline ระหว่าง 110 - 160 ครั้ง/นาที
Reactive = ปกติ
