Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผดุงครรภ์ - Coggle Diagram

- - - - spontaneous labour
      - เวลาคลอดทั้งหมดไม่เกิน 24 ชม.
      - vertex presentation
      - ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นในระยะคลอด
      - อายุครรภ์ครบกำหนด (38-42 สัปดาห์)
    - - การคลอดที่สิ้นสุดลงโดยต้องได้รับการช่วยเหลือ หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการคลอด
  - - - 4.มีมูกเลือดปนออกจากช่องคลอด
      - 5.ปากมดลูกนุ่ม เปิดและขยายบางลง
      - 3.การเจ็บรุนแรงและถี่ขึ้นเรื่อยๆ
      - 6.จะเจ็บมากเมื่อเดิน
      - 2.เริ่มเจ็บบริเวณหลังส่วนล่างหรือบั้นเอวแล้วร้าวไปหน้าท้อง ส่วนบนบริเวณยอดมดลูก
      - 7.ไม่สามารถใช้เทคนิคผ่อนคลาย หรือยานอนหลับช่วยให้หายเจ็บได้เด็ดขาด
      - 8.มีผลต่อการเคลื่อนต่ำของรก
      - 1.มดลูกหดตัวรัดทุก 10-15 นาที จากนั้นจะหดตัวเป็นจังหวะสม่ำเสมอ
    - - 4.ไม่มีมูกเลือดออกจากช่องคลอด
      - 5.ไม่มีการเปิดขยายของปากมดลูกอาจนุ่ม
      - 3.การเจ็บไม่รุนแรง
      - 6.การเจ็บหายเมื่อเดินหรือเปลี่ยนท่า
      - 2.เริ่มเจ็บบริเวณหน้าท้อง และเจ็บอยู่เฉพาะหน้าท้องเท่านั้น
      - 7.บรรเทาได้ด้วยเทคนิคการผ่อนคลายและการนอนหลับ
      - 8.ไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของทารก
      - 1.มดลูกเริ่มหดรัดตัวน้อย และระยะห่างมากไม่สม่ำเสมอ
  - - - ช่องทางส่วนที่เป็นกระดูก แบ่งออกเป็น 3 ส่วน pelvic inlet, mid pelvisและ pelvic outlet
      - ช่องทางคลอดส่วนที่เป็นเนื้อเยื่อ ประกอบด้วยมดลูกส่วนล่าง ปากมดลูก ช่องคลอด กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานและฝีเย็บ
    - - primary power : การหดรัดตัวของมดลูก
      - secindary power : แรงเบ่งคลอด
- - - - ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
      - ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต
      - ประวัติครอบครัว
      - ประวัติการใช้ยาและแพ้ยา
      - ประวัติส่วนตัว
    - - ก่อนท้อง BMI ปกติ 19.8-26.0
        
        ไตรมาส2 และ 3 0.44 kg
        
        ตลอดการครอด 11.5-16kg
        
        ไตรมาสแรก เพิ่ม 1.6 kg
      - ก่อนท้อง BMI < 19.8
        
        ไตรมาสแรก เพิ่ม 2.3 kg
        
        ไตรมาส2 และ 3 0.49 kg
        
        ตลอดการครอด 12.5-18 kg
      - ก่อนท้อง BMI > 26.9
        
        ไตรมาสแรก เพิ่ม 0.9 kg
        
        ไตรมาส2 และ 3 0.3 kg
        
        ตลอดการครอด 7-11.5 kg
      - ครรภ์แฝด
        
        ไตรมาสแรก เพิ่ม 1.6 kg
        
        ไตรมาส2 และ 3 0.75 kg
        
        ตลอดการครอด 16-20.5 kg
    - - 3.2 MC Donald
        
        อายุครรภ์ (wsk) : ความสูงมดลูก (ซม) x 8/7 หรือ อายุครรภ์ (เดือน) : ความสูงมดลูก (ซม) x 2/7
        
        ถ้าค่าที่ได้ >/< ที่คำนวณได้ 3 ซฒ. = ผิดปกติ
      - 3.1 การคลำความสูงยอดมดลูก
        
        24 wsk : 1/4 > สะดือ
        
        28 wsk : 2/4 (-) >หัวหน่าว
        
        20 wsk : สะดือ
        
        32 wsk : (+) > หัวหน่าว
        
        16 wsk : 2/3 > หัวหน่าว
        
        36 wsk : 3/4 > สะดือ
        
        12 wsk : 1/3 > หัวหน่าว
        
        38-40 wsk : 3/4 (-) > สะดือ ครรภ์แรกจากท้องลด
        
        38-40 wsk : 3/4 (+) > สะดือ กรณีหลังท้อง
    - - 5.1 Cardif count to ten
        
        นับการดิ้นต่อเนื่องจนครบ 10 ครั้งใน 4 ชม.
        
        เริ่มนับเมื่อครรภ์ 32 wsk
      - 5.2 Sadovsky
        
        ผลรวม 3 เวลา >= 10 ครั้ง
        
        แปลผล : สุขภาพทารกปกติ
        
        นับวันละ 3 ครั้งๆละ 1 ชม. pc tid
  - - - 2.1 Transcervical Chorionic villus samping ทำเมื่ออายุครรภ์ 10-14 wks
      - 2.2 Transabdominal Chorionic villus samping
    - - ภาวะทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis)
      - การติดเชื้อไวรัส
      - ตรวจ Thalassemia
    - - เมื่ออายุครรภ์ 15 wks
      - ค่าปกติ AFP = 2.5 MOM (moltiple ofmedian) ถ้า > 2.5 เสี่ยงมีท่อประสาทเปิด (neural tube defect)
    - - การแปลผล
        
        E3 อยู่ในช่วง 2SD ของแต่ละ wks.= ไม่อาจรับประกันว่าทารกปกติ(ressuring)
        
        E3 อยู่ต่ำกว่าช่วง 2SD ของแต่ละ wks.= ไม่อาจรับประกันว่าทารกปกติ (nonressuring)
      - ผลทางบวกจากปัจจัยกระตุ้น
        
        ใช้ยาปฏิชีวนะ
        
        ใช้ยาสเตียรอยด์
      - ระดับ E3 จะเพิ่มความเร็วในอายุครรภ์ 35-36 wks. สูงคงที่ 40 wks.
        
        ตรวจได้ตั้งแต่ 28-32 wks. เป็นต้นไป
    - - เริ่มสร้างในสัปดาห์ที่ 3 หลังการตกไข่
      - ระดับจะสูงสุดเมื่อ GA 36-37 wks.
    - - 6.2 Lung maturity test (ทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์) เมื่ออายุครรภ์ 36-37 wks ,เพื่อลดความเสี่ยงการเกิดภาวะ respiratory distress syndrome (RDS)
        
        6.2.2 Shake / Foam stability index ตรวจพบหลอดทดลอง 3 ใน 5 หลอดมีฟองอากาศ
        
        6.2.3 การตรวจหาสาร Phophatidylglycerol ค่า PG ในน้ำคร่ำ > ร้อยละ 9-10 ของสารตึงผิว
        
        6.2.1 การวัดอัตราส่วนของ Lecithin/Sphingomyelin ต้อง >/= 2:1 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์
      - การพยาบาลหลังเจาะน้ำคร่ำ
        
        ให้นอนพัก 15-30 นาที
        
        สังเกตอาการผิดปกติ เช่น ปวดท้อง เลือดออก
      - 6.1 ตรวจโครโมโซมเพื่อประเมินกลุ่มดาวน์ เมื่ออายุครรภ์ 15-18 wks
  - - - 1.Baseline fetal heart sound
        
        Tachycardia > 160 bpm
        
        Bradycardia < 110 bpm
        
        เฉลี่ย 110-160 bpm. ใน 10 นาที
      - 2.Variability:อัตราการเต้นของหัวใจทารกที่เปลี่ยนแปลง
        
        Minimal : เปลี่ยน 0-5 bpm
        
        Moderate : เปลี่ยน 6-25 bpm (ปกติ)
        
        Absent : ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงของ amplitude
        
        Marked : เปลี่ยน > 25 bpm
      - 3.Acceleration : การเพิ่มขึ้นของ FHS
        
        มากกว่า= 32 wks. FHS สูงจาก baseline > 10 bpm ใน 10 วินาที (ปกติ)
        
        น้อยกว่า= 32 wks. FHS สูงจาก baseline > 15 bpm ใน 15 วินาที
      - 4.Deceleration : การลดลงของ FHR
    - - 1.1 Non stress test : NST
        ดูอัตราการเต้นหัวใจทารกเมื่อเคลื่อนไหว
        
        การแปลผล
        
        Suspicious (ทารกอาจผิดปกติ)
        
        มีการเพิ่มของ FHS < 2 ครั้ง / อัตราเพิ่มขึ้น < 15 bpm.
        
        อยู่สั้นกว่า 15 วินาที
        
        เมื่อทารกเคลื่อนไหว
        ทดสอบซ้ำใน 24-48 ชม.
        
        Reactive (ปกติ)
        
        Preg. < 32 wks, FHR เพิ่มขึ้น > 10 bpm. นาน 10 วินาที เมื่อทารกเคลื่อนไหวอย่างน้อย 2 ครั้งใน 20 นาที Baseline ระหว่าง 110-160 bpm
        
        Preg. >= 32 wks. FHR เพิ่มขึ้น > 15 bpm. นาน 15 วินาที เมื่อทารกเคลื่อนไหวอย่างน้อย 2 ครั้งใน 20 นาที Baseline ระหว่าง 110-160 bpm
        
        Non-reactive (ผิดปกติ)
        
        ไม่พบการเปลี่ยนแปลงของ FHS เมื่อทารกเคลื่อนไหวภายใน 40 วินาที
        
        Baseline variability ลดลงหรือหายไป
        
        สาเหตุ
        
        ทารกหลับนาน 20-75 นาที ให้กระตุ้นด้วย fetal acoustic
        stimulator และบันทึกต่อไปอีก 20 นาที
        
        ทารกอายุครรภ์น้อยจากประสาทส่วนกลางยังพัฒนาไม่สมบูรณ์
        
        Uninterpretable (อ่านผลไม่ได้)
        
        ทดสอบซ้ำใน 24 ชม. หรือตรวจด้วยวิธีอื่น
        
        ข้อบ่งชี้การทำ NST
        
        ทรกดิ้นน้อย
        
        ตั้งครรภ์เกินกำหนด
        
        ทารกโตช้าในครรร์
        
        มีภาวะแทรกซ้อนร่วมการตั้งครรภ์
        
        ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
        
        ตั้งครรภ์แฝด
        
        มีภาวะ Rh isoimmunization
        
        อายุ > 35 ปี
        
        มีประวัติทารกตายในครรภ์
        
        การพยาบาล
        
        สร้างสัมพันธภาพ
        
        อธิบายเหตุผลและขั้นตอนการทำ NST
        
        ให้ถ่ายปัสสาวะก่อนตรวจ
        
        นอนทศีรษะสูง 30 องศา / นอนตะแคง
        
        ตรวจหาหลังเด็กด้วย Leopold maneuver คาดสายรัดหน้าท้องโดยให้หัว ultrasonic transducer วางตำแหน่งที่ฟังเสียงหัวใจทารกได้ชัดเจน
        
        แนะนำกตปุ่ม fetal movement marker เมื่อรู้สึกว่าทารกตื้น /เคลื่อนไหว
        
        กรณีต้องประเมินการหดรัดต้วมคลูก ให้คาดหนท้องบเวณยอดมดลูกด้วย toco transduce เพื่อบันทีกระยะเวลา ความถี่ห่างและความรุนแรงของการหดรัดตัว
        
        8.เปิดเครื่องบันทึกการเต้นหัวใจลงกราฟนาน 20 นาที
        
        ถ้าทารกไม่ดิ้น ให้กระตุ้นด้วย fetal acoustic stimulator
      - 1.2 Contraction stress test : CST ดูการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นหัวใจทารก เมือมดลูกหดรัดตัว
        
        ข้อห้ามในการตรวจ
        
        มีประวัติผ่าคลอด
        
        มีประวัติเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
        
        มีครรภ์แฝด
        
        มดลูกรูปร่างผิดปกติ/รกเกาะต่ำ/ถุงนำคร่ำแตกก่อนกำหนด
        
        การพยาบาล
        
        1.สร้างสัมพันธภาพ
        
        2.อธิบายเหตุผลและขั้นตอนการตรวจ
        
        3.จัดท่า semi-fowler position เพื่อป้องกัน supine hypotensive syndrome
        
        4.เตรียมให้ oxytocin 5 ยูนิต ในน้ำเกลือ 500 ml อัตรา 5-10 หยด/นาที จนมดลูกหดรัดตัว 3 ครั้ง ใน 10 นาที นานครั้งละ 40-60 วินาที อาจให้การกระตุ้นหัวนม (nipple stimulation)
        
        5.ประเมิน FHR เมื่อมดลูกหครัดตัวและรายงานผลการตรวจให้แพทย์ทราบ
        
        6.หลังการตรวจ ติดตามการหดรัดตัวมดลูกทุก 10 นาทีเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด
        
        การแปลผล
        
        Unsatisfactory ไม่สามารถอ่านผล FHR ได้ มดลูกหดรัดตัว < 3 ครั้ง ใน10นาที
        
        Negative (สุขภาพดี) มดลูกหดรัดตัว 3 ครั้งใน 10 นาที โดยไม่มี late deceleration
        
        Positive (เริ่มไม่ค่อยดี) มี late deceleration
        
        Suspicious มี late deceleration แต่ไม่เกิดขึ้นทุกครั้ง
      - 1.3 Fetal biophysical profile : BPP ตรวจโดย ultrasound ไม่ค่อยใช้
        
        1.3.1 การหายใจของทารก (fetal breathing movement : FBM)
        
        1.3.2 การเคลื่อนไหวของทารกทั้งร่างกาย(gross body movement : FM)
        
        1.3.3 กำลังกล้ามเนื้อของทารก (fetal tone : FT)
        
        1.3.4 การที่หัวใจทารกตอบสนองเมื่อทารกเคลื่อนไหว(reactive fetal heart sound : FHS)
        
        1.3.5 ปริมาณน้ำคร่ำ(amniotic fluid volume)
    - - 2.2 Internal fetal monitoring (IFM)
      - 2.1 External fetal monitoring (EFM)
        
        การอ่านผล
        
        1.การ identify ชื่อผู้ป่วย วันที่และเวลา
        
        2.ดูลักษณะ FHR &
        Uterine contraction
        -Variability
        -FHR baseline
        -Deceleration
        -Acceleration
        
        Late deceleration FHR ค่อยๆลดลงและกลับสู่Baseline ปกติ ไม่สัมพันธ์กับการหตรัดตัวเกิดตามหลังการหตรัดตัวที่สูงที่สุดพบใน Utero-placental insufficiency
        
        Variable deceleration FHR ลดลงต่ำกว่า baseline > 15 bpm นานกว่า 15 วินาทีแต่น้อยกว่า 2 นาที onset / ความลึก / ระยะเวลา ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวเกิตจากสายสะตือของทารกถูกกต(cord compression
        
        Early deceleration FHR ค่อยๆลตลงและกลับสู่ Baseline ปกติ สัมพันธ์กับการหดรัดตัว
- - - - การเปลี่ยนแปลงที่เต้านม ใหญ่และตึงขึ้นรอบเต้านมมีสัีคล้ำ
      - การเปลี่ยนแปลงที่อวัยวะสืบพันธ์ มีสีคล้ำ ปากมดลูกนุ่มเหมือนริมฝีปาก
    - - 1.การตรวจปัสสาวะ ใช้ปัสสาวะตื่นนอนครั้งแรก ระดับฮอร์โมนจะพบได้สูง
      - 2.การตรวจเลือด พบได้เร็วกว่าปัสสาวะ
    - - 1.การขาดระดู ประวัติระดูครั้งสุดท้าย ประวัติการมีเพศสัมพันธ์
      - 2.อาการการตั้งครรภ์ คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย รู้สึกเด็กดิ้น ครรภ์แรกประมาณ 18-20 สัปดาห์ ครรภ์หลังประมาณ 16-18 สัปดาห์
  - - - ทางเดินปัสสาวะ : อาจติดเชื้อปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย
      - ต่อมไร้ท่อ : เพิ่มปริมาณฮอร์โมนต่างๆ
      - ทางเดินอาหาร : คลื่นไส้ ท้องผูก
      - กล้ามเนื้อ กระดูก และผิวหนัง : ปวดหลัง มี hyperpigmentation,Choasma Gravidarum
      - อวัยวะสืบพันธ์ : มดลูกอ่อนนุ่มลง รูปร่างลูกแพร เต้านมใหญ่ แข็งขึ้น
    - - ไตรมาสที่ 2 ยอมรับการตั้งครรภ์ อารมณ์คงที่มากขึ้น
      - ไตรมาสที่ 3 วิตกกังวล เนื่องจากอายุครรภ์มากขึ้น ความไม่สุขสบายของร่างกายมากขึ้น
      - ไตรมาสที่ 1 เกิดความรู้สึกขัดแย้ง ลังเลใจ
- - - - 3.การตอบสนองของบุตรต่อการดูแล
      - 4.ความคิดเห็นจากบุคคลใกล้ชิดและบุคลากรทางสุขภาพ
      - 2.การปรับตัวในการดูแลบุตร
      - 5.การกาหนดตาแหน่งสมาชิกในครอบครัวให้บุตรคนใหม่
      - 1.การยอมรับบุตร
    - - สัมพันธภาพระหว่างคู่สมรส
      - ภาวะสุขภาพของมารดา
      - ระดับการศึกษาและรายได้ครอบครัว
      - ภาวะสุขภาพของบุตร
      - อายุ
      - ด้านครอบครัวสังคมและสิ่งแวดล้อม
    - - ระยะที่ 3 letting go phase
        
        ระยะที่สามีและภรรยาต้องพึ่งพากันภายหลัง 10 วันหลังคลอด
      - ระยะที่ 2 taking hold phase
        
        ระยะมารดาช่วยเหลือตัวเองได้ช่วง 3-10 วันหลังคลอด
      - ระยะที่ 1 taking in phase
        
        ระยะพึ่งพาเกิดในระยะ 1-2 วันแรกหลังคลอด
  - - - มดลูก
        
        หลัง 24 ชม : มดลูกลอยเหนือสะตือเล็กน้อยเอียงไปทางขวา
        
        วันที่ 10 หลังคลอด : มดลูกอยู่ระดับหัวเหน่า
        
        หลังคลอด : ลดลงทันทีที่ทารกและรกคลอด มีก้อนแข็งอยู่ระดับสะตือหรือต่ำกว่าสะดือเล็กน้อย
        
        มดลูกลงสู่อุ้งเชิงกราน วันละ 0.5-1 นิ้ว จนปกติ ="มดลูกเข้าอู่"
      - น้ำคาวปลา
        
        Lochia serosa : 4-9 วัน สีแตงจางๆหรือสีชมพู จนเป็นสีน้ำตาล มีเม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง เศษเชื่อบุมตลูก
        
        Lochia alba = 10-14 วัน เริ่มเปลี่ยนเป็นสีขาว มีเม็ดเลือดขาว เมือก อาจมีเศษเยื่อบุมดลูก
        
        Lochia rubra : 1:3 วัน สิแดงเข้ม มีขี้เทา ไข และขนอ่อนบุตรปนด้วย
      - ปากมดลูก
        
        หลังคลอด 1 สัปดาห์ = มีลักษณะแข็งกว้างประมาณ 1 cm
        
        6 สัปดาห์หลังคลอด : เหมือนรอยตะเข็บหรือรอยแตกด้านนอกไม่กลมเหมือนระยะก่อนคลอด
        สามารถบอกให้ทราบว่าสตรีรายใดผ่านการคลอดมาแล้ว
        
        หลังคลอดทันที = มีลักษณะนุ่มมาก ไม่เป็นรูปร่าง ทั้ง Internal และ External os
      - เต้านม
        
        หลั่ง H.Polactin
        
        กระตุ้นเซลล์ผลิตน้ำนม
        
        สร้างน้ำนม
        
        เกิดกลไก let down reflex หรือ milk ejection reflex
      - ช่องคลอด
        
        หลังคลอด : ช่องคลอดจะอ่อนนุ่มมาก
        รอยย่นภายในลดน้อยลง เส้นผ่านศูนย์กลางจะกว้างกว่าระยะก่อนคลอด
        
        วิธีแก้ไข : Kegel's exercise คือ
        การออกกำลังกล้ามเนื้อของอุ้งเชิงกราน ที่เป็นส่วนควบคุมหูรุดของช่อง/ปากทวารเบา และปากช่องคลอดให้แข็งแรง กระชับ ซึ่งจะช่วยให้สามารถกลั้นปัสสาวะได้ดีขึ้น
      - ต่อมไร้ท่อต่างๆ
        
        ฮอร์โมนต่างๆในร่างกายลดลงเพื่อปรับสมดุลร่างกายให้เป็นปกติ
      - การมีประจำเดือน
        
        แม่ให้นมทารก
        
        ทารกดูดนม
        
        กระตุ้นต่อมไฮโปทาลามัส
        
        เส้นประสาท/สมองกดไม่ให้หลั่ง FSH+LH
        
        ไม่มีการตกไข่และไม่มีประจำเดือน
    - - ระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        ร่างกายปรับสมดุลโดยการกำจัดน้ำและเกลือโซเดียมเพื่อไม่ให้ความดันเพิ่ม
      - ระบบทางเดินอาหาร
        
        อาจมีอาการท้องผูกเนื่องจากกล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อน
        
        มีความอยากเพิ่มขึ'นจากการสูญเสียพลังงานในการคลอด, NPO ,รับยาบรรเทาความปวดรวมทั้งการสูญเสียน้ำเลือดในระยะคลอดและหลังคลอดออกทางปัสสาวะเหงื่อและน้ำคาวปลา
      - ระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        ส่วนประกอบของเลือดลงเพื่อปรับสมดุลในร่างกายให้ปกติ
        
        เม็ดเลือดขาวสูง
        
        มารดาอารมีไข้ได้หลังคลอดเนื่องจากการขาดน้ำและกลไกป้องกันการติดเชื้อ
      - ระบบผิวหนัง
        
        มีฝ้าบนใบหน้า
        
        สีลานนมเข้มขึ้น
- - - - คะแนน 8-10 : สภาพของทารกปกติด
      - คะแนน 5-7 : ขาดออกซิเจนเล็กน้อย
      - คะแนน 0-2 : ขาดออกซิเจนอย่างมากมีความเป็นกรดสูงไม่มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อ
      - คะแนน 3-4 : ขาดออกซิเจนในระดับปานกลาง
      - Link Title