Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ประเมินสุขภาพสตรีตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
ประเมินสุขภาพสตรีตั้งครรภ์
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
สตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงควรได้รับการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยวิธี nonstress test, contraction stress test, biophysical profile หรือ modified biophysical profile
เริ่มตรวจได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 32 -34 สัปดาห์ ในรายที่มีความเสี่ยงสูงบางกรณี อาจเริ่มได้เร็วตั้งแต่ 26-28 สัปดาห์
ถ้าผลตรวจ nonstress test หรือ modified biophysical profile ผิดปกติ ควรได้รับการตรวจยืนยันสุขภาพทารกด้วย contraction stress test หรือ full biophysical profile และให้การดูแลรักษาตามผลตรวจยืนยัน อายุครรภ์ สุขภาพมารดาและปริมาณน้ำคร่ำ
ถ้ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย หรือ Oligohydramnios ควรพิจารณาให้คลอดหรือติดตามต่ออย่างใกล้ชิด ทั้งนี้ขึ้นกับอายุครรภ์และความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์นั้น ๆ
ในรายที่ผลการตรวจยืนยันผิดปกติหรือพบว่าทารกมีความเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิตในครรภ์ ควรพิจารณาให้คลอด โดยสามารถชักนำการคลอดและให้คลอดทางช่องคลอดได้ ถ้าไม่มีข้อบ่งห้ามทางสูติศาสตร์ โดยต้องตรวจติดตามการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง ถ้ามี repetitive late decelerations ให้พิจารณาผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
ถึงแม้ว่าผลการตรวจติดตามสุขภาพทารกในระยะก่อนคลอดจะปกติ ก็ยังจำเป็นที่จะต้องตรวจติดตามการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่องในระยะคลอดด้วย
การตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์ของ Umbilical artery มีประโยชน์ในรายที่มีปัญหาทารกโตช้าในครรภ์ โดยการตัดสินใจให้คลอดนั้นให้พิจารณาผลตรวจอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น อัลตราซาวด์ fetal herat rate monitoring เป็นต้น
ประโยชน์ของการประเมิน
Primary Goal
เพื่อป้องกันการเกิดภาวะพิการแต่ก าเนิดและ
ภาวะขาดออกซิเจน และเลือดเป็นกรดในทารก
Secondary Goal
เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดเจ็บต่อระบบ
ประสาทของทารกในครรภ์
วิธีการตรวจทางคลินิก(Clinical assessment)
การซักประวัติ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ประวัติส่วนตัว : อายุ
ประวัติครอบครัว
ประวัติการใช้ยาและแพ้ยา
ประวัติการตั้งครรภ์
และการคลอดในอดีต
LMP เมนส์มากี่วัน ถ้ามาวันเดียวไม่ใช่เมนส์ เป็น implantation bleeding
ชั่งน้ำหนักมารดา
การวัดความสูงของมดลูก
จากการคลำระดับความสูงของยอดมดลูก
¾+> สะดือ = 38-40 สัปดาห์ (กรณีท้องหลัง)
¾-> สะดือ = 38-40 สัปดาห์ (ท้องแรกเนื่องจากท้องลด
Head engagement = HE)
3/4> สะดือ = 36 สัปดาห์
2/4+ > สะดือ = 32 สัปดาห์
2/4- > สะดือ = 28 สัปดาห์
¼ > สะดือ = 24 สัปดาห์
ระดับสะดือ = 20 สัปดาห์
2/3 > หัวหน่าว = 16 สัปดาห์ (หรือ 1/3 < สะดือ)
1/3 > หัวหน่าว = 12 สัปดาห์ (หรือ 2/3 < สะดือ)
จากการวัดระดับความสูงของยอดมดลูกด้วยสายเทป
ใช้วิธีMcDonald
อายุครรภ์(สัปดาห์) = ความสูงของมดลูก(ซม.)x 8/7 หรือ
อายุครรภ์(เดือน) = ความสูงของมดลูก(ซม.)x 2/7
จะผิดปกติถ้าความสูงที่วัดได้ < ค่าคำนวณได้ 3 ซม. หรือ ความสูงที่วัดได้
ค่าคำนวณได้ 3 ซม
ตรวจวัดอัตราการเต้นของหัวใจทารก Fetal heart rate (FHR)
การตรวจนับจำนวนทารกในครรภ์ดิ้น
(fetal movement count : FMC)
วิธีการนับครบสิบ (count to ten) หรือวิธีการคาร์ดิฟ (cardift count to ten) เป็นวิธีการนับจำนวนครั้งของการดิ้นหรือการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่องจนครบ 10 ครั้ง ภายใน 4 ชั่วโมง เริ่มนับเมื่ออายุครรภ์ 32 สัปดาห์
วิธีการของซาดอฟสกี้ (Sadovsky)
เป็นการนับการดิ้นของทารกในครรภ์วันละ 3 ครั้ง ครั้งละ 1 ชั่วโมง หลังอาหารเช้า-กลางวัน-เย็น ผลรวมจำนวนครั้งของการดิ้น 3 เวลา หลังอาหารมีค่าเท่ากับ ≥ 10 ครั้ง
แปลผล สุขภาพทารกปกติ
ถ้าทารกดิ้น < 10 ครั้ง/วัน ให้มาพบแพทย์ก่อนนัด ปกติทารกในครรภ์จะมีสัญญาณอันตรายก่อนที่จะเกิดภาวะขาดออกซิเจน (fetal distress) เรียกว่า movement alarm signal (MAS)
โดยมีสัญญาณทารกดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งต่อ 12 ชั่วโมง เป็น เวลา 2 วัน ติดต่อกัน และถ้าหยุดดิ้นหรือหยุดเคลื่อนไหวประมาณ 12 – 24 ชั่วโมง ทารกอาจเสียชีวิตในครรภ์
การประเมินชีวเคมี (biochemical measurement)
คัดกรองจากเลือดมารดาหาระดับแอลฟาฟีโตโปรตีน (maternal serum alpha - fetoprotein screening = MSAFP)
ตรวจเมื่ออายุครรภ์ 15 สัปดาห์ ค่าปกติ AFP =2.5 MoM ( multiple of median)
ถ้า AFP > 2.5 MoM ทำรกเสี่ยงมีท่อประสำทเปิด(neural tube defects)
ถ้า AFP < 2.5 MoM ทำรกเสี่ยงเป็นกลุ่มอาการดาวน์(down syndrome)
การดูดเนื้อเยื่อรก(Chorionic Villus Sampling = CVS)
วิธี transcervical chorionic villus sampling ทำเมื่ออายุครรภ์ 10 – 14 สัปดาห์
วิธี transabdominal chorionic villus
sampling
เก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์ (fetal blood sampling)
ตรวจหาโรคทางพันธุกรรม : ธาลัสซีเมีย ฮีโมฟิเลีย (hemophilia) ภาวะทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis) การติดเชื้อไวรัส เป็นต้น เป็นวิธีที่ไม่นิยมทำ
การตรวจระดับ Estriol (E3) ในเลือดและปัสสาวะจากมารดา
ระดับ E3 จะเพิ่ม อย่างรวดเร็วในช่วงอายุครรภ์ 35-36 wks. และสูงคงที่ที่40 wks.
การตรวจทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 28-32 wks. เป็นต้นไป
การแปลผล– E3 ที่อยู่ในช่วง 2SD ของแต่ละสัปดำห์ : ทารกปกติดี (Reassuring) – E3 ที่ต่ำกว่าช่วง 2SDของแต่ละสัปดาห์ :ไม่อาจรับประกันได้ว่าทารกปกติ(nonreassuring)
พบผลบวกลวงสูงจากหลายปัจจัยที่รบกวนระดับE3
– ใช้ยาสเตียรอยด์
กินยาปฏิชีวนะ ทำให้ลดการดูดซึมที่ลำไส้สตรีตั้งครรภ์
การเจาะน้ำคร่ำ
ตรวจโครโมโซม เพื่อประเมิน Down syndrome
-ประเมินอายุครรภ์ระหว่าง 15-18 wks.
ทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ (lung maturity test) -ประเมินเมื่ออายุครรภ์36 -37 wks. เพื่อลดความเสี่ยงการเกิดภาวะ respiratory distress syndrome = RDS
การวัดอัตราส่วนของ Lecithin /sphingomyelin
เท่ากับหรือมากกว่า 2:1 สำหรับสตรีตั้งครรภ์เบาหวานจะมีค่าเท่ากับ 2.5:1 หรือ 3:1
Shake test / Foam test
ตรวจพบหลอดทดลอง 3 ใน 5 หลอดมีฟองอากาศ
การตรวจหาสาร Phosphatidylglycerol
ค่า PG ในน้ำคร่ำมากกว่าร้อยละ 9-10 ของสารตึงผิว
วิธีการตรวจทางชีวฟิสิกส์ (Biophysical assessment)
Tachycardia - FHR > 160 bpm. ในระยะเวลา 10 นาที
Maternal fever
Fetal infection
Hypoxia(chronic/mild)
Drug :atropine,epinephrine,etc.
Hyperthyroidism
Bradycardia
-FHR <110 bpm. ในระยะเวลา 10 นาที
Hypoxia (acute)
Drug: local anesthetic
Congenital heart block
hypothermia
Variability คือ อัตราการเต้นของหัวใจทารกที่มีการเปลี่ยนแปลง (fluctuate) ที่ไม่สม่ำเสมอ ทั้งamplitude และ ความถี่ (frequency) ระหว่าง beat to beat
Absent : ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงของ amplitude
Minimal :มีการเปลี่ยนแปลง 0 ถึง 5 beat / min
Moderate : มีการเปลี่ยนแปลง 6 ถึง 25 beat/min
Marked : มีการเปลี่ยนแปลงมากกว่า 25 beat/min
Acceleration : การเพิ่มขึ้นของ FHR
< 32 wks. FHR สูงจากbaseline> 10 bpm. ระยะเวลา10 วินาที
≥ 32 wks. FHR สูงจากbaseline > 15bpm. ระยะเวลา15 วินาที
Deceleration : การลดลงของ FHR
ระยะตั้งครรภ์(Antepartum)
Non stress test เป็นการตรวจดูอัตราการเต้นของหัวใจทารกเมื่อทารกมีการเคลื่อนไหว
ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง
ตั้งครรภ์เกินกำหนด
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
มีภาวะแทรกซ้อนร่วมกับการตั้งครรภ์ : เบาหวานร่วมกับการตั้งครรภ์ ภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ ภาวะโลหิตจางร่วมกับการตั้งครรภ์ โรคหัวใจร่วมกับการตั้งครรภ์ เป็นต้น
มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
ตั้งครรภ์แฝด
มีภาวะ Rh isoimmunization
มีประวัติทารกตายในครรภ์
การพยาบาล
สร้างสัมพันธภาพ
อธิบายเหตุผลและขั้นตอนของการทำ NST
แนะนำให้ถ่ายปัสสาวะก่อนตรวจ
จัดให้สตรีตั้งครรภ์นอนท่าศีรษะสูง 30°
ตรวจครรภ์หาตำแหน่งหลังส่วนสะบักด้วยวิธี Leopold Maneuver คาดสายรัดหน้าท้องโดยให้หัว ultrasonic transducer วางบนตำแหน่งที่ฟังการเต้นของหัวใจทารกได้ชัดเจน
แนะนำให้กดปุ่ม fetal movement marker
เมื่อรู้สึกว่าทารกดิ้น/เคลื่อนไหว
กรณีที่ต้องการประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ให้คาดหน้าท้องบริเวณยอดมดลูกด้วย toco transducer เพื่อบันทึกระยะเวลา (duration) ความถี่ห่าง (interval) และ ความรุนแรง (severity) ของการหดรัดตัวของมดลูก
Contraction stress test : CST เป็นการตรวจดูการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจทารกเมื่อมดลูกหดรัดตัว
ข้อห้ามในการตรวจวิธีนี้
สตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติผ่าตัดการคลอดมาก่อน
มีประวัติเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
มีครรภ์แฝด
มีมดลูกรูปร่างผิดปกติ หรือมีรกเกาะต่ำ หรือมีถุงน้ำคร่ำ
แตกก่อนกำหนด
การพยาบาล
สร้างสัมพันธภาพกับสตรีตั้งครรภ์
อธิบายเหตุผลของการตรวจสอบสุขภาพทารกด้วยวิธี CST
จัดให้สตรีตั้งครรภ์นอนท่าsemi - fowler position
เพื่อป้องกัน supine hypotensive syndrome
เตรียมให้oxytocin 5 ยูนิต ในน้ำเกลือ 500 มล. ให้ในอัตรา 5 – 10 หยด/นาที จนกระทั่งมดลูกหดรัดตัว 3 ครั้งใน 10 นาที นานครั้งละ 40 – 60 วินาที
อาจใช้วิธีอื่นกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ได้แก่ วิธีกระตุ้นหัวนม (nipple stimulation)
ประเมินFHR เมื่อมดลูกมีการหดรัดตัวและ
รายงานผลการตรวจให้แพทย์ทราบ
ผลลบ (negative) - มีการหดรัดตัวของมดลูก 3 ครั้ง ใน 10
นาที โดยไม่มีlate deceleration
ผลบวก (positive) - late deceleration
suspicious - มี late deceleration แต่ไม่เกิดขึ้นทุก
ครั้ง
unsatisfactory - ไม่สามารถอ่านผลของFHR ได้ หรือมีการหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่า 3 ครั้ง ใน 10 นาที
ภายหลังจากการตรวจติดตามการหดรัดตัวของมดลูกทุก 10 นาที เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด
ฟีตัล ไบโอ ฟิสิคัล โปรไฟล์ (fetal biophysical profile : BPP) เป็นการตรวจดูจาก ultrasound
การหายใจของทารก (fetal breathing movement = FBM)
การเคลื่อนไหวของทารกทั้งร่างกาย (gross body movement = FM)
กำลังกล้ามเนื้อของทารก ( fetal tone = FT)
การที่หัวใจทารกตอบสนองเมื่อทารกเคลื่อนไหว (reactive fetal heart sound = FHS)
ปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid volume)
วิธีการประเมิน
การเคลื่อนไหวที่แสดงถึงการหายใจ
ผิดปกติ(คะแนน 0)
ในเวลา 30 นาที เห็นการเคลื่อนไหว แสดงการหายใจนาน 30 วินาที อย่างน้อย 1 ครั้ง
ปกติ (คะแนน 2)
ในเวลา 30 นาที เห็นการเคลื่อนไหว หรือแสดงการหายใจไม่ถึง 30 วินาที
การเคลื่อนไหวของ
ลำตัวและแขนขา
ผิดปกติ(คะแนน 0)
ในเวลา 30 นาที มีการหมุนตัวหรือ แขน-ขา มีการเคลื่อนไหวไปมา เท่ากับหรือน้อยกว่า 2 ครั้ง
ปกติ (คะแนน 2)
ในเวลา 30 นาที มีการหมุนตัว หรือ แขน-ขา มีการเคลื่อนไหวไป-มา อย่างน้อย 3 ครั้ง
กำลังกล้ามเนื้อ
ปกติ (คะแนน 2)
เห็นแขน-ขา หรือลำตัวเหยียดออกและหดเข้าหรือบิดไป-มาแล้วคืนสภาพ หรือเห็นว่ามีการแบมือและกำมือ
ผิดปกติ(คะแนน 0)
ไม่เห็นทารกเคลื่อนไหว หรือมีการเคลื่อนไหวของแขน-ขา อย่างช้าๆ
การนับอัตราการ
เต้นของหัวใจ
ผิดปกติ(คะแนน 0)
ในเวลา 20 – 40 นาที มีอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 15 ครั้ง/นาที และน้อยกว่า 2 ครั้ง
ปกติ (คะแนน 2)
ในเวลา 20 นาที มีการเคลื่อนไหวของทารกและมีอัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้นมากกว่า 15 ครั้ง/นาที นาน 15 วินาที อย่างน้อย 2 ครั้ง
ปริมาณน้ำคร่ำ
ปกติ (คะแนน 2)
ในแนวดิ่งเห็นน้ำคร่ำอย่างน้อย 1 ช่อง มีขนาดไม่น้อยกว่า 2 เซนติเมตร
ผิดปกติ(คะแนน 0)
ไม่เห็นน้ำคร่ำ หรือวัดในแนวดิ่งมีขนาดน้อยกว่า 2เซนติเมตร
การให้คะแนนและแปลผล
8-10 ทารกปกติ ให้ตรวจซ้ำใน
1 สัปดาห์
4-6 ควรเฝ้าดูอย่างใกล้ชิดเนื่องจากทารกเสี่ยงต่อการขาดออกซิเจนเรื้อรังควรตรวจซ้ำใน 4-6 ชั่วโมง
0-2 ผิดปกติ ควรให้มีการ
คลอดโดยเร็ว
ระยะคลอด
External fetal monitoring(EFM)
Early deceleration FHR ค่อยๆลดลงและกลับ เข้าสู่ Baseline ปกติ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก
การอ่าน EFM
ความเร็วของกระดาษ แบบ 1 cm/นาที ; แบบ 3 cm/นาที
ดูลักษณะของ Uterine contraction ทั้งคุณภาพ ระยะห่างและเวลาที่มีการหดรัดตัวแต่ละครั้ง
การ Identify ชื่อผู้ป่วยวันที่และเวลา
การพยาบาล
ดูแลเตรียมคลอดตามปกติ
สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก ระดับ FHR
แนะนำให้นอนตะแคงซ้ายหรือนอนศรีษะสูง
อธิบายให้ทราบว่าเป็นภาวะปกติ
Late Deceleration : FHR ค่อยๆลดลงและกลับเข้าสู่ Baseline ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก เกิดขึ้นตามหลังกับการหดรัดตัวของมดลูกที่สูงที่สุดพบใน Utero-placental insufficiency
Prolong deceleration : มีการลดลงของ FHS ต่ำกว่า baseline อย่างน้อย 15 bpm และเป็นเวลาอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาทีนับตั้งแต่เริ่มต่ำลงจนถึงกลับเข้าสู่ rate ปกติ
การพยาบาล
ให้สตรีตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับ inferior vena cava
หยุดให้ oxytocin ที่ใช้ในการเร่งคลอด
ให้ O2 mask 5 L/m
ประเมิน BP และภาวะขาดน้ำ
รายงานแพทย์ ถ้า late deceleration ยังคง อยู่เพื่อเตรียมคลอด
เตรียมให้สารน้ำ
Variable deceleration : มีการลดลงของ FHR ต่ำกว่า baseline มากกว่า 15 bpm. เป็นเวลามากกว่า 15 วินาทีแต่น้อย กว่า 2 นาที โดย onset , ความลึก และระยะเวลา ไม่สัมพันธ์กับ การหดรัดตัวของมดลูก เกิดจากภาวะที่สายสะดือของทารกถูกกด(cord compression)
การพยาบาล
ให้สตรีตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับinferior vena cava
หยุดให้ oxytocin ที่ใช้ในการเร่งคลอด
ให้ O2 mask 5 L/m
ประเมิน BP , ภาวะขาดน้ำและสังเกตการ เปลี่ยนแปลง FHR baseline
รายงานแพทย์ เพื่อเตรียมคลอด
เตรียมให้สารน้ำ
Internal fetal monitoring