Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case Study
เตียง 10 มภร. 15/2
big
นศพต.จุฑารัตน์ จันทรบุตร
เลขที่ 13…
Case Study
เตียง 10 มภร. 15/2
นศพต.จุฑารัตน์ จันทรบุตร
เลขที่ 13 ชั้นปีที่ 3
ข้อมูลผู้ป่วย
วันรับไว้ในความดูแล
วันที่ 22 ธันวาคม 2563
สัญญาณชีพแรกรับ
T : 37.1 องศาเซลเซียส
BP : 135/82 mmHg
PR : 92 ครั้ง/นาที
RR : 20 ครั้ง/นาที
O2 Sat : 98%
PS : X = 2
∆ = 2
ประวัติส่วนตัว
มารดาหลังคลอด อายุ 24 ปี G1P0
คลอด Normal Labor อายุครรภ์ 38+6 wks. by date
คลอดทารกเพศหญิง น้ำหนัก 3620 กรัม
ประวัติการเจ็บป่วย
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในอดีต
ปฏิเสธการแพ้อาหาร และยา
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
ไม่มีประวัติการผ่าตัด ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุรา
-
ประวัติการคลอดปัจจุบัน
คลอด Normal Labor เจ็บครรภ์ เวลา 23.00 น. คลอดเวลา 11.20 น.
ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 3620 กรัม blood lose 100 ml. no problem at birth ตัดฝีเย็บแบบ Right Mediolateral Episiotomy tear degree 2
พยาธิสภาพ
ร่างกาย
- แผลฝีเย็บ
● หลังคลอดจะมีอาการปวดแผลฝีเย็บ โดยจะหายเป็นปกติภายใน 5-7 วัน
-
- การมีประจำเดือน
● มารดาหลังคลอดที่ให้นมบุตรเองจะไม่มีประจำเดือน และจะเริ่มมีประจำเดือนใน 6-8 สัปดาห์หลังคลอด
- เต้านม
● มีการสร้างน้ำนมโดย Prolactin
- ผิวหนังและอุณหภูมิ
● Linea nigar จะหายไปใน 6 สัปดาห์หลังคลอด
● Striae garvidarum จะมีสีจางลง
● อุณหภูมิหลังคลอดอาจสูงได้ แต่ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส (Reactionary Fever)
- ปัสสาวะ
● กระเพาะปัสสาวะมีอาการบวม มีความยืดหยุ่นลดลง เกิดจากการถูกกดทับกระเพาะปัสสาวะระหว่างการทำคลอดทำให้ปัสสาวะไม่สุด
- ทางเดินอาหาร
● มารดาอาจมีอาการท้องผูกได้ เนื่องจากกล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของลำไส้ช้าลง
- ช่องคลอดและเชิงกราน
● หลังคลอดเยื่อบุช่องคลอดจะบางลง ยืดขยายได้มากขึ้น หลังจาก 3 สัปดาห์ช่องคลอดจะค่อยๆ กลับสู่สภาพเดิม กล้ามเนื้อบริเวณเชิงกรานจะมีความตึงตัว และจะดีขึ้นในสัปดาห์ที่ 4 สามารถขมิบช่องคลอด เพื่อให้กล้ามเนื้อมีการดึงตัวได้
- ปากมดลูก
● หลังคลอดปากมดลูกอ่อนนุ่มขึ้น มีรอยฉีกขาดเล็กน้อย และปากมดลูกจะเป็นรูปยาวรี
- มดลูก
● 1 ชั่วโมงหลังคลอด มดลูกจะลอยตัวเหนือสะดือ
● 7 ชั่วโมงหลังคลอด จะอยู่กึ่งกลางสะดือ
● 2 สัปดาห์หลังคลอด เริ่มคลำไม่พบมดลูก
● 6 สัปดาห์หลังคลอด มีขนาดเท่าก่อนตั้งครรภ์
-
ผลทางห้องปฏิบัติการ
CBC (22/12/63)
Hb ↓ 10.09 g/dL
Hct ↓ 33.5 %
RBC ↓ 3,710,000 uL
MCV 90.3 fL
WBC ↑ 11,570 uL
13B
- Background
● G1P0 GA 38+6 wks.
● ไม่มีประวัติการผ่าตัด
● ปฏิเสธการเจ็บป่วยในอดีต
● ปฏิเสธการแพ้อาหาร และยา
● ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
● ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่
● พักอาศัยห้องเช่า ชั้น 1
- Body condition
● Day 0 มารดาไม่มีภาวะซีด ช่วยเหลือขับปัสสาวะบนเตียง
ให้ breast feeding ได้
● Day 1 มารดาสดชื่น ช่วยเหลือตนเองได้ ลุกเข้าห้องน้ำได้เอง
ให้ breast feeding ได้
- Body temperature & Blood pressure
วันที่ 22/12/63
T : 37.1 องศาเซลเซียส
BP : 135/82 mmHg
PR : 92 ครั้ง/นาที
RR : 20 ครั้ง/นาที
O2 Sat : 98%
PS : X = 2
∆ = 2
วันที่ 23/12/63
T : 36.4 องศาเซลเซียส
BP : 122/78 mmHg
PR : 96 ครั้ง/นาที
RR : 18 ครั้ง/นาที
O2 Sat : 98%
PS : X = 1
∆ = 1
- Breast and Lactation
● ไม่มีหัวนมสั้น บอด หรือบุ๋ม ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม
น้ำนมเป็นประเภท colostrum มารดาสามารถนำลูกเข้าเต้าได้ดี
ให้ทารกดื่มนมด้านละ 30 นาที ทารกดูดนมได้ดี LATCH Score
ได้ 10 คะแนน
- Belly & Fundus
● หน้าท้องมี Striae gavidarum สีชมพูม่วง
และ linea ligra สีเริ่มจาง
● ระดับยอดมดลูก (22/12/63) 5 นิ้ว เหนือหัวหน่าว
มดลูกหดรัดตัวดี
- Bladder
● หลังคลอดมารดาสามารถ void ได้เอง ไม่มี full bladder
- Bleeding & Lochia
● Day 0 มี Bleeding 100 ml สีน้ำคาวปลามีสีแดงเข้ม
● Day 1 มี Bleeding 30 ml สีน้ำคาวปลามีสีแดงอมชมพู
- Botton
● ตัดแผลฝีเย็บแบบ Right Mediolateral Episiotomy แผล tear degree 2
● REEDA ไม่มีแดง ไม่มีบวม ไม่มีช้ำ ไม่มี Discharge ซึม ขอบแผลชิดดี
- Bowel movement
● Day 0 ยังไม่ขับถ่ายอุจจาระ ไม่มีอาการท้องอืด
● Day 1 ยังไม่ขับถ่ายอุจจาระ ท้องอืดเล็กน้อย
- Blue
● Day 0 มารดามีอาการอ่อนเพลีย มารดาสนใจบุตรดี
● Day 1 มารดาไม่มีอาการอ่อนเพลีย สนใจบุตรดี และตั้งใจใน
การให้นมบุตร
- Baby
● ทารกไม่มีแผลบริเวณศีรษะและใบหน้า มีจุดผื่นแดงบริเวณใบหน้าเล็กน้อย หายใจปกติ สีผิวแดงดี ไม่มีซีด เสียงร้องดังดี สะดือแห้ง ไม่มี Discharge
- Bonding
● มารดาสนใจและตั้งใจในการให้นมบุตร และยังนำบุตรมานอนด้วยเป็นประจำ
- Belief
มารดาไม่มีความเชื่อเรื่องการอยู่ไฟ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- ผู้ป่วยมีภาวะไม่สุขสบายจากการปวดแผลฝีเย็บ
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยบอกว่าปวดแผลฝีเย็บ
OD : ● ผู้ป่วยแสดงสีหน้าเจ็บปวดเมื่อเคลื่อนไหวร่างกาย
● ผู้ป่วยมีแผลฝีเย็บ tear degree 2
● Pain Score = 2
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินความเจ็บปวดของมารดาหลังคลอด โดยสังเกตอาการและอาการแสดงของอาการปวด เช่น สีหน้า ท่าทาง ของมารดา รวมไปถึงประเมินสัญญาณชีพ และซักถามเกี่ยวกับอาการปวด
- แนะนำมารดาในการบรรเทาอาการปวด ได้แก่ การแนะนำท่านอน โดยแนะนำให้มารดานอนตะแคงด้านตรงข้ามกับตำแหน่งที่มีแผลฝีเย็บ ฝึกการหายใจโดยให้มารดา หายใจเข้าออกช้าๆ เมื่อมีอาการปวด
- แนะนำให้มารดาเคลื่อนไหวช้าๆ เพราะถ้าเคลื่อนไหวเร็ว อาจทำให้แผลปริหรือแยกได้
- ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
- พูดคุยและคอยให้คำแนะนำเมื่อผู้ป่วยมีข้อสงสัย
การประเมินผล
● ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่นขึ้น Pain Score = 1
● ไม่มีการคัดตึงเต้านม
● สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้ดี
- เสี่ยงต่อการเกิดภาวะติดเชื้อหลังคลอด
เนื่องจากมีแผลฝีเย็บ
ข้อมูลสนับสนุน
SD : -
OD : ● ผู้ป่วยมีแผลฝีเย็บ RML degree 2
● WBC WBC ↑ 11,570 uL
เกณฑ์การประเมินผล
● สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
● มดลูกหดรัดตัวดี คลำได้เป็นก้อนกลมแข็ง
● ปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดใน 1 ชั่วโมงไม่เกิน 500 cc
● แผลฝีเย็บไมมีอาการบวม แดง ช้ำ หรือมี discharge ซึม
● น้ำคาวปลาไม่มีสีเขียว ไม่มีกลิ่นเหม็น
กิจกรรมการพยาบาล
- วัดสัญญาณชีพทุกๆ 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะของอาการติดเชื้อ
- เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อไม่เกิดการหมักหมมของเชื้อโรค
- ล้างทำความสะอาดแผลฝีเย็บทุกครั้งหลังปัสสาวะและอุจจาระ
- ประเมิน REEDA ทุกวัน เพื่อสังเกตดูความผิดปกติของแผลฝีเย็บ
- สังเกตปริมาณ สี กลิ่นของน้ำคาวปลา
- ส่งเสริมให้มารดารับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เพื่อให้ร่างกายได้รับโปรตีนนำไปเสริมสร้างร่างกาย ทำให้แผลหายเร็วขึ้น
การประเมินผล
● สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
T : 36.4 องศาเซลเซียส
BP : 122/78 mmHg
PR : 96 ครั้ง/นาที
RR : 18 ครั้ง/นาที
O2 Sat : 98%
PS : X = 1, ∆ = 1
● มดลูกหดรัดตัวดี คลำได้เป็นก้อนกลมแข็ง
● ปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดใน 1 ชั่วโมง ได้ 100 cc
● แผลฝีเย็บไม่มีอาการบวม แดง ช้ำ หรือมี discharge ซึม
- เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด
ข้อมูลสนับสนุน
S.D. : -
O.D. : ● มารดามีการเสียเลือดระหว่างคลอด 100 ml และภายหลังคลอด 30 ml
● มารดามีแผลฝีเย็บระดับ 2
-
เกณฑ์การประเมินผล
- สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
● อุณหภูมิร่างกายไม่ต่ำกว่า 36 องศาเซลเซียส
● ชีพจร 60 - 100 ครั้ง/นาที
● อัตราการหายใจ 16 - 24 ครั้ง/นาที
● ความดันโลหิตอยู่ระหว่าง 90/60 - 120/80 mmHg
- มดลูกหดรัดตัวดี คลำได้เป็นก้อนกลมแข็ง
- มีเลือดออกทางช่องคลอดชุมผ้าอนามัยไม่เกิน 1 แผ่น/ชั่วโมง (50 cc./hr) ใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด หลังจากนั้นจะมีจำนวนค่อยๆ ลดลง หรือมีเลือดออกทางช่องคลอดไม่เกิน 500 cc ในระยะ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
- แผลฝีเย็บไม่มีเลือดออกไม่มี Hematoma
- ไม่มีอาการกระสับกระส่าย ใจสั่น ตัวเย็น หน้ามืด และเหงื่อออกมาก
กิจกรรมการพยาบาล
- ตรวจวัดสัญญาณชีพแรกคลอด และบันทึกสัญญาณชีพตาม Routine Post operation จนครบ ถ้ามดลูกหดรัดตัวดี เสียเลือดปกติและสัญญาณชีพเป็นปกติ จะวัดทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
- สังเกตและตรวจการหดรัดตัวของมดลูก โดยคลึงหน้าท้องบริเวณยอดมดลูกทุก 2 - 4 ชั่วโมงในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด โดยปฏิบัติดังนี้
2.1 ถ้าตรวจพบว่าระดับยอดมดลูกสูงกว่าปกติ เนื่องจากกระเพาะปัสสาวะเต็ม ต้องดูแลให้ถ่าย ปัสสาวะทุก 4 ชั่วโมง ถ้าตรวจพบว่ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี ใช้มือคลึงบริเวณยอดมดลูก เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น
2.2 ดูแลให้ยาช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เช่น Oxytocin, Methergin ตามแผนการรักษาของแพทย์ และสังเกตอาการข้างเคียงของการให้ยา
- สังเกตและบันทึกปริมาณการเสียเลือดเพิ่มภายหลังคลอดดังนี้
3.1 ตรวจปริมาณและลักษณะเลือดที่ออกทางช่องคลอดออกมามากกว่าปกติหรือไม่ (Active Bleeding)
3.2 บันทึกปริมาณการเสียเลือดที่ออกหลังคลอด โดยสังเกตจากผ้าอนามัย ตรวจดูปริมาณเลือดออกทุก 2 - 4 ชั่วโมง ในระยะ 24 ชั่วโมงแรก
3.3 สังเกตลักษณะแผลฝีเย็บตามหลัก REEDA ว่ามีเลือดซึมหรือมีก้อนเลือดใต้ผิวหนัง (Hematoma) ผิดปกติหรือไม่
- ดูแลให้ถ่ายปัสสาวะหลังคลอดภายใน 6 - 8 ชั่วโมงหลังคลอด หลังจากนั้นดูแลให้ถ่ายปัสสาวะทุก 3 - 4 ชั่วโมง ในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มและไม่สามารถปัสสาวะได้เอง ให้รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาการสวนระบายปัสสาวะออก โดยถูกวิธีและปราศจากเชื้อ
- แนะนำให้มารดาให้นมบุตรทุก 2 - 3 ชั่วโมง เพื่อช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
- อธิบายให้มารดาหลังคลอด สังเกตอาการผิดปกติ เช่น อาการวิงเวียนศีรษะ หน้ามืดจะเป็นลม ใจสั่น ตัวเย็น มีเลือดออกมาก หรือปวดบริเวณแผลฝีเย็บมาก หากพบอาการดังกล่าวให้แจ้งพยาบาล
- ระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นได้จากการสูญเสียเลือดมาก 24 ชั่วโมงหลังคลอด
- เจาะ Hct ตามแผนการรักษา เพื่อติดตามประเมินภาวะซีด
- ถ้าตรวจพบว่ามีการตกเลือดให้รีบรายงานแพทย์ และให้การช่วยเหลือทันที
การประเมินผล
- สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- อุณหภูมิร่างกาย 36.4 องศาเซลเซียส (ไม่ต่ำกว่า 36 องศาเซลเซียส)
- ชีพจร 68 ครั้ง/นาที (60 - 100 ครั้ง/นาที)
อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที (16 - 24 ครั้ง/นาที)
ความดันโลหิต 120/68 mmHg (อยู่ระหว่าง 90/60 - 120/80 mmHg)
- มดลูกหดรัดตัวดี คลำได้เป็นก้อนกลมแข็ง
คำแนะนำมารดาหลังคลอด
การออกกำลังกาย
ไม่ควรออกกำลังกายหนักๆ หรือยกของหนัก เพราะอาจทำให้มดลูกหย่อนได้ ให้ออกกำลังกายโดยการทำงานบ้านเบาๆ ไม่ขึ้นลงบันไดบ่อยๆ
การพักผ่อนนอนหลับ
มารดาหลังคลอดใน 2 สัปดาห์แรก ควรได้รับการพักผ่อนนอนหลับวันละ 8-10 ชั่วโมง เนื่องจากร่างกายเหนื่อยล้าจากการคลอด
การรับประทานอาหาร
มารดาควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ รับประทานอาหารเพิ่มมากขึ้น เนื่องจากร่างการต้องนำพลังงานไปใช้ในการสร้างน้ำนม และเน้นรับประทานโปรตีน เช่น เนื้อนมไข่ เพื่อให้ร่างกายนำสารอาหารไปเสริมสร้างซ่อมแซมร่างกายส่วนที่สึกหรอ ควรรับประทานผักใบเขียวมาก ๆ เนื่องจากจะไปเสริมธาตุเหล็กในร่างกาย ผลไม้ควรรับประทานผลไม้ที่มีวิตามินซี เนื่องจากจะไปกระตุ้นการดูดซึมของธาตุเหล็กเพิ่มมากขึ้น เช่น มะละกอ ชมพู ลูกพีช ฝรั่ง ไม่แนะนำผลไม้รสเปรี้ยวเช่น ส้ม สับปะรด เนื่องจากอาจส่งผลให้ทารกท้องเสียได้ อาหารที่ช่วยเสริมสร้างการสร้างน้ำนม เช่น หัวปลี แกงเลียง ขิง ใบกระเพรา งดรับประทานอาหารหมักดอง อาหารสุกๆดิบๆ เพราะอาจส่งผลให้ทารกท้องเสียได้ และควรงดรับประทานอาหารรสจัด ชา กาแฟ และแอลกอฮอล์
ประจำเดือน
มารดาหลังคลอดที่ให้นมบุตรเองจะยังไม่มีประจำเดือน แต่ถ้ามีประจำเดือนระหว่างให้นมบุตรก็สามารถให้ได้ไม่ผิดปกติ หลัง 3 เดือนสามารถตกไข่ได้ตามปกติ
มดลูก
แนะนำให้มารดาคลึงมดลูก ขนาดมดลูกควรลด 0.5-1 นิ้ว เมื่อครบ 2 สัปดาห์จะไม่สามารถคลำพบมดลูกได้ หากยังคลำพบอยู่ แสดงว่ามดลูกยังไม่เข้าอู่ ควรรีบมาพบแพทย์
น้ำคาวปลา
● 1-3 วันหลังคลอด น้ำคาวปลาจะมีสีแดงคล้ำ เนื่องจากมีการเสียเลือด
● 4-9 วันหลังคลอด น้ำคาวปลามีสีแดงชมพูหรือมีสีเหลือง เนื่องจากเริ่มมีการปนของน้ำเหลืองและมีเม็ดเลือดขาว
● 10 หลังคลอด น้ำคาวปลามีลักษณะเป็นสีเหลืองครีมจนถึงขาวและมีปริมาณลดลงจนน้ำคาวปลาหมดไป
หมายเหตุ : หากน้ำคาวปลามีสีเขียว มีกลิ่นเหม็น หรือมีปริมาณมากเกิน ควรรีบมาพบแพทย์
แผลฝีเย็บ
มารดาไม่จำเป็นต้องทายาบริเวณแผลฝีเย็บ แต่ควรล้างทำความสะอาดทุกครั้งหลังปัสสาวะหรืออุจจาระ โดยการล้างจากด้านหน้าไปด้านหลัง และซับให้แห้งทุกครั้ง ควรเปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-4 ชั่วโมง เพราะอาจเกิดการหมักหมมของเชื้อโรคได้ ไม่ควรทำการสวนล้าง งดการแช่น้ำหรือการเล่นน้ำคลอง ไม่ใช้สายฉีดชำระแรงดันสูง
การมีเพศสัมพันธ์
ควรงดจนการมีเพศมสัมพันธ์ใน 6 สัปดาห์แรกหลังคลอด เนื่องจากมารดาหลังคลอด ยังมีการเปิดของปากมดลูก อาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้ และฮอร์โมนยังต่ำอยู่ ทำให้ปากมดลูกแห้ง
การดูแลเต้านมและให้นมบุตร
การให้นมบุตร ควรกระตุ้นให้ทารกดูดนมทุก 2-3 ชั่วโมง โดยให้ทารกดูดให้ถึงลานนมและดูดให้เกลี้ยงเต้า
● เต้านมคัดตึง ให้ใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นประคบและนวดบริเวณเต้านมจนรู้สึกว่าเต้านมเริ่มนิ่ม
● หัวนมแตก มารดาสามารถใช้น้ำนมป้ายบริเวณหัวนมแทนการทาครีมบำรุงได้ ไม่ควรฟอกสบู่บริเวณหัวนมเพราะอาจทำให้หัวนมแตกเพิ่มมากขึ้น
การคุมกำเนิด
-
แบบถาวร
ทำหมันชาย
ทำหมันหญิง
-
-