Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษา เตียง 18 มภร.15/2 นศพต.จิรนัณ ศรีแจ่มดี - Coggle Diagram

- - - - ช่องคลอด (vagina) ค่อย ๆ ลดขนาดลง แต่ไม่สามารถคืนสู่สภาพเดิมเนื่องจากมีการหย่อนของผนังช่องคลอดโดยในระยะแรกจะพบช่องคลอดยังคงยืดขยายนุ่มและผนังช่องคลอดเรียบจนกระทั่งในสัปดาห์ที่ 3 จึงปรากฏรอยย่น (rugae) ในช่องคลอดให้เห็นระยะนี้เนื้อเยื่อบุช่องคลอดยังไม่ฟื้นตัวมีลักษณะแบนราบอยู่จนเข้าสัปดาห์ที่ 6-10 จึงจะสมบูรณ์เหมือนเดิม
      - เยื่อพรหมจารีย์ (hymen) มีลักษณะฉีกขาดกระรุ่งกระดิ่งกลายเป็นติ่งเนื้อเล็ก ๆ ที่เรียกว่า คารันคูเลไมร์ติฟอร์ม (carunculae myrtiforms) ถือเป็นลักษณะเฉพาะบอกได้อย่างหนึ่งว่าสตรีนั้นเคยคลอดลูกมาแล้ว
      - ปากมดลูก (cervix) ภายหลังคลอดปากมดลูกจะมีลักษณะอ่อนนุ่มซึ่งอาจมีการฉีกขาดจากกระบวนการคลอดร่วมด้วยหลังคลอด 1 วัน ปากมดลูกจะกลับยาวลงมาเหมือนระยะก่อนคลอดโดยมดลูกจะหดตัวช้า ๆ ภายหลังคลอด 1 สัปดาห์ปากมดลูกจะหดตัวตีบลงเหลือขนาด 1-2 เซนติเมตรเกิดมีช่องทางปากมดลูก (cervical canal) ขึ้นใหม่
      - การตกไข่และการประจำเดือน (ovulation and menstruation) ภายหลังคลอดจะไม่มีประจำเดือนอยู่ระยะหนึ่งเรียกว่า physiologic amenorrhea ไม่มีการตกไข่ระยะเวลาของช่วงนี้จะแตกต่างกัน ไม่มีการตกไข่และประจำเดือนในมารดาที่เลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา หญิงหลังคลอดที่ไม่ได้เลี้ยงบุตรด้วยนมตนเองจะมีประจำเดือนครั้งแรกหลังคลอดบุตรภายใน 6-8 สัปดาห์
      - เยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial)
        
        ์ภายหลังคลอด 2-3 วันจะมีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกส่วนที่ยังเหลืออยู่คือ basal layer ชั้นนอกจะค่อยๆสลายตัวและหลุดปนออกมากับน้ำคาวปลาส่วนชั้นในยังคงมีส่วนของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrical glands) จะเจริญขึ้น (proliferation) จนเต็มโพรงมดลูกภายในเวลาประมาณ 3 สัปดาห์ แต่ส่วนที่เป็นรอยเกาะของรกซึ่งลอกตัวหลุดไปแล้วจะใช้เวลาในการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกสมบูรณ์ประมาณ 6-8 สัปดาห์ถ้าไม่มีการเจริญส่วนนี้จะกลายเป็นแผลเป็น ซึ่งจะเป็นอันตรายต่อการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปได้เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงบริเวณแผลซึ่งจะมีชั้นของเม็ดเลือดขาวปกคลุมอยู่ลักษณะของน้ำคาวปลาจะเปลี่ยนไปเป็นสีจางลงหรือคล้ำลง มีลักษณะเป็นเมือกยืดได้เรียกว่า lochia serosa และปริมาณก็ลดน้อยลงไปด้วย
        
        ประมาณวันที่ 10 ภายหลังคลอดน้ำคาวปลาจะมีมูกสีเหลืองปนจำนวนไม่มากน้ำคาวปลาระยะนี้เรียกว่า lochia alba
        
        ใน 2-3 วันแรกแผลภายในโพรงมดลูกตรงตำแหน่งที่รกเคยเกาะยังใหม่อยู่การซ่อมแซมยังไม่เกิดขึ้นหรือเกิดขึ้นน้อยสิ่งที่ถูกขับออกมาจากแผลจึงมีสีแดงใหมือนเลือดสดเรียกว่า lochia rubra ปกติจะมีในวันที่ 1-3 หลังคลอด แต่ไม่ควรนานเกิน 2 สัปดาห์
      - เต้านม กลไกในการควบคุมการสร้างและการขับน้ำนมเป็นความสัมพันธ์ต่อเนื่องกันระหว่างการสะท้อนกลับของประสาท (nerve reflex) กับฮอร์โมน Estroger และ Progesterone จากรกหมดไป (Prolactin) ที่ค่อย ๆ ลดลงเรื่อย ๆ ในระยะหลังคลอดจะออกฤทธิ์สร้างน้ำนมประมาณวันที่สองหลังคลอด จะเริ่มมี Colostrum ไหลออกมาจากหัวนมต่อมาจึงมีน้ำนมไหลวันที่ 5 หลังคลอดจะสามารถบีบน้ำนมไหลออกง่ายการดูด (sucking) ของทารกจะกระตุ้นปลายประสาทหัวนมและลานนมโดยส่งสัญญาณไปตามใยประสาทส่วนไขสันหลัง ไปกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าทำให้มีการหลั่งฮอร์โมน Prolactin ออกมาทางกระแสเลือดและกระตุ้นเซลล์ผลิตน้ำนมให้สร้างน้ำนมขึ้น ภายใน 2-3 นาทีขณะเดียวกันการที่ทารกดูดนมมารดาก็จะมีผลไปกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหลัง (posterior pituitary gland) ให้หลั่งออกซิโตซิน (oxytocin) ซึ่งมีผลต่อเซลล์กล้ามเนื้อรอบ ๆ ถุงผลิตน้ำนม (alveol) และท่อน้ำนม (milk duct) ให้มีการบีบรัดตัวขับน้ำนมออกมาขบวนการทั้งหมดนี้เรียกว่า“ Let-down reflex” หรือ“ Milk-election reflex”
      - มดลูก (uterus) มดลูกจะลดขนาดลง หลังทารกและรกคลอดไปแล้ว ยอดมดลูกจะอยู่ในระดับสะดือหรือต่ำกว่าสะดือเล็กน้อย สามารถคลำได้ทางหน้าท้อง มีลักษณะเป็นก้อนแข็ง การลดขนาดนี้เกิดขึ้นจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกขนาดของมดลูกจะเล็กลงเรื่อย ๆ ตามวันที่ผ่านไปโดยเฉลี่ยประมาณวันละ 1/2 นิ้วเรียกว่ามดลูกเข้าอู่ (involution) ซึ่งประมาณวันที่ 10 ไปแล้วจะคลำไม่ได้ทางหน้าท้อง และจะมีขนาดเท่ากับก่อนตั้งครรภ์ในราว 6 สัปดาห์หลังคลอด
- - - - ชนิด
        
        2.progestogen only pills ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนตัวเดียว เลือกใช้เฉพาะรายที่มีข้อห้ามของ estrogon และมารดาหลังคลอดเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา
        
        3.postcoital / morning after pill ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนในปริมาณที่สูง/ใช้ภายหลังการร่วมเพศไม่เกิน 72 ชม. มักใช้ในกรณีถูกข่มขืน เกิดการฉีกขาดของถุงยางอนามัย
        
        มี progesterone มาก ทานครั้งเดียวภายใน12-24 ชม.ภายหลังการร่วมเพศทุกครั้ง
        
        มี estrogen และ progesterone รวมกัน ทานครั้งละ 2 เม็ด ห่างกัน 12 ชม.และมีประสิทธิภาพสูง หากทานภายใน 24 ชม.ภายหลังการร่วมเพศ
        
        มี estrogen มาก ทานภายหลังร่วมเพศในระยะตกไข่ภายใน 72 ชม.
        แต่ช่วงที่มีประสิทธิภาพดี คือ 12-24 ชม.ภายหลังการร่วมเพศ โดยทานติดต่อกันเป็นเวลา 5 วัน
        
        1.combile pills ฮอร์โมนรวม มี estrogen และ progesterone รวมกัน
        ซึ่งเป็นฮอร์โมนเพศจะยับยั้งการทำงานของ hypothalamus และต่อมใต้สมอง ทำให้ไม่มีการตกไข่และมีผลต่ออวัยวะเป้าหมายที่ปากมดลูกและเยื่อบุโพรงมดลูกทำให้ไม่เหมาะสำหรับการตั้งครรภ์
        
        ผลจาก estrogon
        1.ยับยั้งการหลั่ง follicle stimulating hormone (FSH) ทำให้ follicle ไม่สามารถเจริญเติบโตจนถึงระยะไข่ตกได้
        
        เพิ่มฤทธิ์ของ progestogen ต่อเนื้อเยื่อเป้าหมาย
        
        ช่วยลดปัญหาเลือดออกกะปริดกะปรอยจากการใช้ progestogen
        *อาการข้างเคียง : N/V เจ็บคัดเต้านม เกิดการคั่งของนำ้(นำ้หนักตัวเพิ่ม ความดันเลือดสูง) หน้าเป็นฝ้า ปวดศรีษะ
        
        ผลจาก progestogen
        
        ยับยั้งการหลั่ง luteinizing hormone (LH) และ follicle stimulating hormone (FSH) จากต่อมใต้สมองทำให้ไม่มีการเจริญเติบโตของ follicle และไม่มีการตกไข่
        
        มีผลทำให้มูกบริเวณปากมดลูกเหนียวข้น ไม่เหมาะสมที่ตัวอสุจิจะว่ายผ่านเข้าไป
        
        มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อตัวไม่เหมาะสำหรับการฝังตัวของตัวอ่อน
        
        มีผลต่อการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและการเคลื่อนไหวของท่อนำใข่
        *อาการข้างเคียง : เลือดออกกระปริดประปรอย สิว ขาดระดูขณะทาน การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
      - ข้อห้ามการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด
        
        ความดันโลหิตสูง
        
        เบาหวานเชื่อว่ายาเม็ดคุมกำเนิดทำให้ขบวนการเผาผลาญสารอาหารในร่างกายของคาร์โบไฮเดรต (carbohydrate) เปลี่ยนแปลงไปทำให้เบาหวานรุนแรงขึ้น
        
        โรคถุงน้ำดีเพราะจะทำให้อุบัติการของการเกิดถุงน้ำดีอักเสบเพิ่มขึ้น
        
        สตรีที่มีอายุมากกว่า 35 ปีอ้วนสูบบุหรี่จัดระดับไขมันในเลือดสูง
      - ภาวะเจริญพันธุ์หลังหยุดใช้ยา ยาเม็ดคุมกำเนิดจะสามารถตั้งครรภ์ได้ภายใน 6 เดือน โดยร้อยละ 50 จะตั้งครรภ์ภายใน 3 เดือนหลังหยุดยาและภายใน 2 ปีมีการตั้งครรภ์ถึงร้อยละ 94.3 ดังนั้นการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดจึงไม่ทำให้เกิดผลเสียต่อการเจริญพันธุ์
    - - ข้อดี ใช้ง่ายสะดวกไม่ต้องกลัวลืม ฉีดครั้งหนึ่งออกฤทธิ์ได้นาน ไม่มีอาการข้างเคียงจากฮอร์โมน estrogen
      - ข้อเสีย มีการเปลี่ยนแปลงของระดูเ ช่น ระดูมาไม่สม่ำเสมอหรือขาดระดู
      - ข้อห้าม
        1.สตรีที่ยังไม่มีบุตรหรือผู้ที่ต้องการมีบุตรเร็ว
        2.เลือดออกผิดปกติโดยไม่ทราบสาเหตุโดยต้องหาสาเหตุของอาการและรักษาให้หายขาดเสียก่อนเนื่องจากสตรีที่ฉีดยาคุมกำเนิดอาจมีเลือดออกกะปริดกะปรอย
        
        สงสัยหรือกำลังตั้งครรภ์เพราะการใช้ยานี้ขนาดสูงในระหว่างการสร้างอวัยวะของทารกอาจมีผลทำให้เกิดความผิดปกติได้
        
        มะเร็งเต้านมและปากมดลูก และโรคเบาหวาน
      - ภาวะเจริญพันธุ์หลังหยุดใช้ยา จะมีระดูมาปกติภายใน 6 เดือนและเมื่อครบ 1 ปีจะมีระดูมาร้อยละ 85 จากการศึกษาพบว่าหลังจากหยุดฉีดยาแล้วจะตั้งครรภ์ช้ากว่าผู้หยุดใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดและห่วงอนามัยประมาณ 2-3 เดือน
      - ชนิด ขนาดและวิธีฉีดยา
        
        ชนิด DMPA (Depomedroxyprogesterone acetate) สังเคราะห์มาจาก progestogen ฉีดยา 150 มิลลิกรัม (3 ซีซี) เข้ากล้ามเนื้อสะโพกโดยใช้เข็มขนาดเบอร์ 22 หรือ 23 ยาว 1/2 นิ้วและใช้หลอดฉีดยาขนาด 5 ซีซี ก่อนดูดยาให้เขย่าขวดเบา ๆ เพื่อให้ตัวยาผสมเป็นเนื้อเดียวกันและระวังไม่ให้มีฟองเพื่อป้องกันการเสื่อมประสิทธิภาพของยา โดยจะฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 3 เดือน
        
        ชนิด Net-en (Norethindrone enanthate) ฉีดยา 200 มิลลิกรัม (1 ซีซี) เข้ากล้ามเนื้อที่ต้นแขนหรือสะโพก โดยใช้เข็มขนาดเบอร์ 23 ยาว 1 นิ้ว และใช้หลอดฉีดยาขนาด 2 ซีซี ภายหลังฉีดไม่ควรคลึงบริเวณที่ฉีดมากเพราะอาจจะทำให้เกล็ดเล็ก ๆ ของยาแตกออกทำให้ยาเข้าสู่กระแสเลือดสูงแล้วลดลงเร็วกว่ากำหนดได้ โดยจะฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 8 สัปดาห์
    - - male condon
        
        ข้อดี : ป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ใช้ได้เอง ราคาถูก พกพาสะดวก
        ช่วยยืดระยะเวลาการหลั่งนำ้อสุจิ และไม่มีผลต่อการเจริญพันธุ์เมื่อเลิกใช้
        
        ข้อเสีย : ล้มเหลวได้สูงถ้าใช้ไม่ถูกวิธี รู้สึกขัดจังหวะขณะร่วมเพศ
      - female condon
        
        ข้อดี : มีความหนาและเหนียว เพราะทำด้วย polyurethane จึงไม่ฉีกขาดง่ายขณะร่วมเพศ ภายหลังร่วมเพศเสร็จ ฝ่ายชายไม่จำเป็นต้องรีบถอนอวัยวะเพศออก
        
        ข้อเสีย :แพงกว่าถุงยางชาย อาจเจ็บขณะร่วมเพศ การสอดใส่ยุ่งยากไม่กล้าปฏิบัติ
    - - ข้อห้าม
        1.ครรภ์หรือสงสัยว่าจะตั้งครรภ์
        
        มีประวัติโรคตับมีประวัติดีซ่านหรือคันเรื้อรังระหว่างการตั้งครรภ์
        
        มะเร็งหรือเนื้อร้ายทุกชนิด
        
        โรคเบาหวาน
        
        Sickle-cell anemia
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอดโดยที่หาสาเหตุไม่ได้
        
        เป็นโรคระบบหัวใจและการไหลเวียน
      - ข้อดี
        
        ประสิทธิภาพสูง
        
        ปลอดภัยจากการแทรกซ้อนของเอสโตเจนเช่นความดันโลหิตหลอดเลือดอุดตันและการเปลี่ยนแปลงด้าน metabolism เป็นต้น
        
        ยาออกฤทธิ์เลยก่อนที่จะผ่านตับ
        
        ระดับของยาในเลือดเป็นไปอย่างสม่ำเสมอในระยะเวลาถึง 5 ปี
        
        สะดวกเนื่องจากใส่เพียงครั้งเดียวคุมกำเนิดได้นานข้
      - ชนิด
        1.ไม่สลายตัว/ต้องเอาออก
        1.1 ชนิด 6 หลอด (Norplant) คุมได้ 5 ปี
        1.2 ชนิด 2 หลอด (Norplant-2) คุมได้ 2 ปี
        2.ชนิดที่สลายตัว/ไม่ต้องเอาอออก
      - ข้อเสีย
        
        อาการข้างเคียงที่อาจเป็นสาเหตุทำให้ผู้รับบริการเลิกใช้ เช่น การเปลี่ยนแปลงของระดู ปวดศรีษะ นำ้หนักตัวเพิ่ม การเกิดสิวและฝ้า
        
        จำเป็นต้องใช้แพทย์เป็นผู้ให้บริการหรือผู้ที่ได้รับการฝึกฝน
      - ภาวะเจริญพันธุ์หลังหยุดใช้ยา
        กลับสู่ภาวะเจริญพันธุ์ทันที สามารถตั้งครรภ์ได้ภายใน 3 เดือน หรือภายใน 6 เดือนจนถึง 1 ปี
    - - ข้อดี
        
        เป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูงสามารถป้องกันการตั้งครรภ์ได้นาน
        
        ปลอดภัยไม่มีผลต่อระบบชื่น ๆ ของร่างกายเหมือนการคุมกำเนิดโดยใช้สอร์โมน
        
        ภายหลังใส่มีผลในการคุมกำเนิดทันทีไม่ต้องปฏิบัติอย่างอื่นและไม่ขัดขวางการร่วมเพศ
        
        สามารถตั้งครรภ์ได้ในระยะเวลาอันสั้นในกรณีที่ต้องการบุตรและเอาห่วงออก
      - ภาวะเจริญพันธุ์หลังหยุดใช้ยา
        สามารถตั้งครรภ์ได้ภายใน 3 เดือน หรือภายใน 6 เดือนจนถึง 1 ปี
      - ข้อห้าม
        1.การตั้งครรภ์หรือสงสัยว่าตั้งครรภ์เพราะถ้าใส่ห่วงอนามัยอาจทำให้ลตรีนั้นตกเลือดและเกิดการแท้งได้
        
        การอักเสบของอวัยวะภายในอุ้งเชิงกรานทั้งชนิดเฉียบพลันหรือชนิดเรื้อรังเพราะจะเป็นสาเหตุ ให้เกิดการอักเสบมากขึ้นนอกจากนี้รวมทั้งการอักเสบภายในช่องคลอดและบริเวณปากมดลูก (cervicitis) ด้วย
        
        เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดโดยเฉพาะเมื่อมีเลือดประจำเดือนออกมาก (hyper menorrhea) และมีอาการปวดประจำเดือนมาก (severe dysmenorrhea) เพราะอาจทำให้เลือดออกมากและมีการปวดมากขึ้น
        4.เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูกไม่ควรใช้ห่วงอนามัยในรายที่มีเนื้องอกขนาดใหญ่ซึ่งควรได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด แต่ถ้าเป็นเนื้องอกขนาดเล็กอาจพิจารณาใช้ได้ถ้าไม่มีเลือดออกผิดปก s ทั้งนี้ควรอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์
        
        มดลูกผิดปกติมาแต่กำเนิดนอกจากจะทำให้การตรวจตำแหน่งขนาดรองมดลูกได้ยากแล้วอาจทำให้เกิดอันตรายในการใส่และได้ประสิทธิภาพไม่เต็มที่เช่นในรายที่เป็น seolate uterus หรือ double uterus การป้องกันการตั้งครรภ์อาจป้องกันไม่ได้ดี
        
        โรคเลือดเพราะแนวโน้มของการมีเลือดออกง่ายอยู่แล้ววิธีการใส่ห่วงอนามัยอาจทำให้เกิดรอยฉีกขาดหรือบาดแผลที่เป็นสาเหตุให้เลือดออกมากยิ่งขึ้นได้
        
        โรคหัวใจเนื่องจากเคยมีรายงานว่ามีลิ้นหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย (Base ial endocarsts) เกิดในคนใช้โรคหัวใจที่ใส่ห่วงอนามัยดังนั้นจึงควรระมัดระวังไว้ก่อน
        8.มีประวัติการตั้งครรภ์นอกมดลูกเพราะถือว่าสตรีที่เคยตั้งครรภ์นอกมดลูกมีโอกาสที่จะตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำอีกหากใส่ห่วงอนามัยอาจทำให้โอกาสที่จะตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้น
        9.การตั้งครรภ์ไข่ปลาสุกเพราะทำให้เกิดภาวะเลือดออกทางช่องคลอดได้ หากใส่ห่วงอนามัยเมื่อเลือดออกทางช่องคลอดภายหลังอาจทำให้การตรวจคลุมเครือว่าสาเหตุที่เลือดออกเป็นเพราะจากครรภ์ใช่ปลาคุกหรือจากการใส่ห่วงอนามัย
        
        สตรีบางอาชีพที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์เช่นโสเภณีหญิงบริการอาบอบนวดเพราะการใส่ห่วงอนามัยเป็นเหตุร่วยชักนำให้การติดเชื้อลุกลามได้มากขึ้นข
  - - - 1.1 ทำหมันในระยะคลอด/หมันเปียก
        (postpartum tubal resection)
        ทำจากหลังคลอดบุตรทันที หรือทำภายใน 2-4วัน หลังคลอด
        
        ข้อดี
        
        ทำได้ง่ายเพราะมดลูกอยู่สูงที่ระดับสะดือทำแผลผ่าตัดใต้ขอบสะดือ
        
        ใช้ยาสลบน้อยเพราะได้ยาระงับปวดหรือยานอนหลับขณะคลอดมาก่อนแล้ว
        
        สามารถสงวนห้องผ่าตัดไว้ทำผ่าตัดทางสูติ-นรีเวชชนิดอื่นได้มากขึ้น
        
        ผู้ป่วยไม่มีความกังวลขณะต้องเลี้ยงนมบุตรทำให้มีน้ำนมมากพอ
        
        ลดเวลาที่ต้องนอนพักในโรงพยาบาลลงลดค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยและของโรงพยาบาลลงได้
      - 1.2 ทำหมันในระยะปกติ /หมันแห้ง
        (interval tubal resection ) ทำหลังคลอด 6 wks
        
        1.2.1 การผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง
        
        Laparoscopic tubal resection :checkered_flag: การใส่กล้องเข้าไปยังรูเจาะที่บริเวณหน้าท้อง โดยจะนำวงแแหวน (Farope ring) เข้าไปรัดท่อรังไข่
        มีข้อดี คือ ทำในระยะเวลาอันรวดเร็ว ได้ผลแน่นอน เป็นที่น่าเชื่อถือและยอมรับ แต่ต้องมีประสบการณ์
        
        Suprapubic tubal resection (STR) / minilaparotomy / minilap : การทำหมันโดยเปิดแผลเล็ก ๆ เข้าช่องท้องในตำแหน่ง 1/3 หรือ 1/2 เหนือกระดูกหัวหน่าว
        ข้อดี คือ ใช้เครื่องผ่าตัดธรรมดา ทำได้ง่าย ปลอดภัย และราคาไม่แพง แต่ไม่สามารถทำได้ดีใน Pt.ที่มีไขมันหน้าท้องหนา และอาจพบภาวะแทรกซ้อนเป็นอันตรายต่อกระเพาะปัสสาวะและลำไส้
        
        1.2.2 การทำผ่าตัดผ่านทาง cu-de-sac
        
        Culdoscopic tubal resection (CTR) : การใส่กล้องผ่านรูเจาะผนังส่วนบนของช่องคลอด แล้วทำการผูกรัดท่อรังไข่
        ข้อดี คือ เป็นการผ่าตัดขนาดเล็ก ใช้ยาเฉพาะแห่ง แต่เครื่องมือมีราคาแพง ส่วนประกอบยุ่งยาก
        
        Vaginal tubal resection (VTR) : การทำหมันผ่านทางช่องคลอด โดยใช้ forceps ชนิดพิเศษจับเพื่อผูกและตัดท่อนำไข่
      - ข้อห้ามในการทำหมันหญิง
        
        เป็นโรคหัวใจและโรคระบบการหายใจ
        
        เป็นไส้เลื่อนที่กระบังลมทรวงอกหรือหน้าท้อง
        
        เป็นวัณโรคของเยื่อบุผนังช่องท้อง
        
        มีโรคของท่อนำไข่หรือมีก้อนเนื้องอกในท้อง
        
        สงสัยว่าตั้งครรภ์
        
        มีประวัติแพ้ยาชาเฉพาะที่
      - การพยาบาล
        
        คำแนะนำก่อนทำหมันหญิง
        1.คืนก่อนรับบริการ ต้องอาบน้ำสระผม ชำระร่างกายให้สะอาดโดยเฉพาะบริเวณหน้าท้องและบริเวณรอบสะดือในรายที่ทาเล็บมือ-เท้าให้ล้างออกงดอาหารหลังเที่ยงคืนของวันก่อนมาทำหมัน
        2.วันทำหมัน แนะนำผู้รับบริการถ่ายอุจจาระให้เรียบร้อย เตรียมผ้าอนามัยมาด้วย อย่านำของมีค่าติดตัวมาและควรมีญาติหรือคนไว้ใจมาเป็นเพื่อนเพื่อช่วยเหลือในการซื้อยาและกลับบ้าน
        3.ก่อนเข้าห้องทำหมัน แนะนำผู้รับบริการถอดฟันปลอมแว่นตาหรือเลนส์ชนิดติดตาออกและถ่ายปัสสาวะก่อนเข้าห้องผ่าตัด
        
        คำแนะนำหลังทำหมันหญิง
        
        ควรนอนพักหลังทำหมันประมาณ 2-3 ชั่วโมงเพราะในระยะแรกภายหลังทำหมันอาจจะง่วง และมีนงงเล็กน้อย หลังจากนั้นจะค่อย ๆ รู้สึกตัว
        
        ภายหลังหมดฤทธิ์ยาสลบหรือยาชา อาจรู้สึกตึงในช่องท้องอาจแก้ไขโดยรับประทานยาแก้ปวดเพื่อบรรเทาอาการปวดได้
        
        ถ้ายังมีอาการง่วงมีนงง ห้ามดื่มหรือรับประทานอาหารเพราะอาจจะอาเจียนได้
        
        ถ้ามีอาการเจ็บไหล่เนื่องจากการมีแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ค้างอยู่บ้างอาจเป็นในระยะหนึ่งและหายไปได้เอง
        
        ในรายที่ปวดแผลมาก มีเลือดออก หรือปัสสาวะไม่ออกควรรายงานแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ทราบถ้ามีใช้ให้รายงานแพทย์ทันที
        
        ควรหลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมที่อาจกระทบกระเทือนแผลผ่าตัด 1 วันหลังทำหมันแล้ว เริ่มงานเบา ๆ ได้
        
        อาบน้ำได้หลังทำหมัน 1 วัน ระวังอย่าให้แผลถูกน้ำถ้าแผลถูกน้ำเช็ดแผลให้แห้งด้วยสำลีสะอาดชุบแอลกอฮอล์และปิดแผลด้วยพลาสเตอร์
        
        ไม่ควรร่วมเพศภายใน 7 วันแรกหลังผ่าตัดทำหมันเพราะจะทำให้ระทบกระเทือนแผลผ่าตัด ซึ่งอาจทำให้มีอาการเจ็บปวดได้
        
        นัดตรวจติดตามโดยทั่วไปจะนัดตรวจครั้งแรก 7 วันเพื่อมาดูแผลผ่าตัดหรือตัดไหมในบางรายหากไม่มีอาการแทรกซ้อนนัดตรวจทุก 1 ปีพร้อมตรวจภายในตรวจมะเร็งปากมดลูกและตรวจสุขภาพทั่วไป
    - - 2.1 การทำหมันชายวิธีธรรมดา
        (conventional method)
        ฉีดยาชาแล้วกรีดผิวหนังบริเวณเเยื่อหุ้มจนถถึงท่อนำ้เชื้อ ใช้ foeceps คีบท่อนำ้เลื้อไว้ ตัดท่อออก 0.5 cm.แล้วจึงผูกปลายท่อทั้งสองข้างด้วยไหมดำ ข้อดีมีภาวะแทรกซ้อนน้อย/ไม่มีเลย เพราะใช้ยาชาเฉพาะที่
      - 2.2 การทำหมันเจาะ
        (the noscalpel vasectomy technique)
        ใช้เครื่องมือแพทย์ที่มีขนาดเล็กมากชนิดหนึ่ง เจาะลงอัณฑะ 0.5 cm. แล้วเกี่ยวเอาท่อนำ้เชื้ออกมาผูกปลาย 2 ข้าง แล้วใส่กลับไปเหมือนเดิม
        ข้อดีสะดวก รวดเร็ว ใช้เวลาไม่เกิน 5 นาที ปลอดภัย และบอบชำ้น้อย
      - การพยาบาล
        
        คำแนะนำก่อนทำหมันชาย
        ซักประวัติ และตรวจร่างกาย เพื่อประเมินความพร้อมทั้งทา
        ด้านร่างกายและจิตใจ
        
        คำแนะนำหลังทำหมันชาย
        1.ผู้รับบริการควรพักหลังการผ่าตัดประมาณ 30 นาที
        
        ตรวจดูแผลทำหมันว่ามีเลือดออกหรือแผลบวมผิดปกติหรือไม่ก่อนอนุญาตให้ผู้รับบริการกลับบ้าน
        
        อธิบายให้ทราบถึงวิธีปฏิบัติตัวหลังทำหมัน ดังนี้
        3.1 หลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมที่อาจกระทบกระเทือนต่อแผลผ่าตัดเป็นเวลา 6 ชั่วโมง เพื่อป้องกันแผลบวม
        3.2 เริ่มทำงานเบา ๆ ได้หลังทำหมัน 6 ชั่วโมงและทำงานหนักได้หลัง 48 ชั่วโมง
        3.3 ไม่ควรอาบน้ำหรือให้แผลถูกน้ำภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด แต่ถ้าแผลเปียกควรเช็ดให้แห้งด้วยสำลีสะอาด
        3.4 งดร่วมเพศใน 10 วันแรกหลังทำหมัน เพราะอาจทำให้ไหมที่ผูกปลายท่อนำอสุจิด้านลูกอัณฑะหลุดได้
        
        ผู้รับบริการต้องคุมกำเนิดโดยวิธีชั่วคราว เช่น ถุงยางอนามัยสำหรับชายหรือหลั่งน้ำอสุจิประมาณ 15- 20 ครั้งหรือวิธีอื่น ๆ สำหรับภรรยาประมาณ 3 เดือน เนื่องจากยังไม่เป็นหมันทันทีหลังผ่าตัด โดยทั่วไปพบว่าประมาณร้อยละ 95-97 ของผู้รับบริการจะไม่มีตัวอสุจิเลยหลังทำหมัน 2 เดือนที่0tพบตัวอสุจิที่ไม่เคลื่อนไหวและไม่สามารถทำให้ภรรยาตั้งครรภ์ได้
- - - - เกณฑ์การประเมินผล
        1.v/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ
        BP อยู่ในช่วง 90/60-140/90 mmHg
        PR 60-100 /min
        2.pt.ไม่มีอาการเวียนศรีษะ หน้ามืด ใจสั่น ซีด ซึ่งเป็นอาการของ hypovolamic shock
        3.มดลูกหดรัดตัวดี กลมแข็ง ลอยอยู่ระดับสะดือ ไม่มีปัสสาวะคั่ง (bladder full)
        4.แผลฝีเย็บไม่แดง ไม่บวม ไม่ชำ้ ไม่มีจำ้เลือด ไม่มีเลือด หรือหนองซึม ขอบแผลเรียบปิดสนิท
        5.blood loss ไม่เกิน 500 ml/1 วัน
      - กิจกรรมการพยาบาล
        1.ประเมิน v/s q 4 ชม. โดยเฉพาะ BP และ PR เพื่อ observe อาการและอาการแสดงได้แก่ BP ตำ่ PR เบาเร็ว วียนศรีษะ หน้ามืด ใจสั่น ซีด ฯลฯ
        2.ประเมินปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดและเปลี่ยนผ้าอนามัย q 3-4 ชม.
        3.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก โดยสังเกตได้ดังนี้
        3.1 pt.ไม่มี bladder full ดูแลกระตุ้นให้ pt.void q 6-8 ชม เพื่อป้องกันการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก ถ้า pt.ไม่สามารถ viod ได้เองต้องสวนปัสสาวะทิ้ง
        3.2 เมื่อคลำมดลูกที่ผนังหน้าท้อง จะต้องมีลักษณะกลมแข็ง อยู่ระดับสะดือฝตำ่กว่าสะดือ หาดมดลูกนิ่มลอยอยู่เหนือสะดือ แสดงว่ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี จะทำให้ตกเลือดหลังคลอด ต้องทำการคลึงมดลูกให้กลมแข็ง และผลักมดลูกมาอยู่ตรงกลาง แล้วกดไล่ก้อนเลือดที่ค้างในโพรงมดลูก
        3.3 วัดระดับยอดมดลูก โดยจะต้องให้ pt. void ก่อนวัดทุกครั้ง เพราะถ้ามี bladder full อาจดันให้มดลูกลอยตัวสูงขึ้นผิดปกติ โดยจะจัดท่าให้ pt.นอนหงายราบชันเข่าเล็กน้อย ประมาณ 30 องศา แล้วใช้ไม้บรรทัดวัดจากด้านนอกของหัวหน่าวถึงระดับยอดมดลูก อ่านค่าเป็นหน่วยนิ้ว โดนปกติระดับยอดมดลูกหลังคลอด ประมาณ 4-6 นิ้ว และจะลดลงวันละ 0.5-1.0 นิ้ว
        4.ประเมินแผลฝีเย็บ ตามหลัก REEDA คือ Redness (ไม่แดง) ,Edma (ไม่บวม), Ecchymosis(ไม่ชำ้ ไม่มีจำ้เลือด) ,Discharge(ไม่มีเลือด หรือหนองซึม) ,Approximation( ขอบแผลเรียบปิดสนิท)
        5.ดูแลให้ pt.bed rest
        6.ดูแลให้ pt. ได้รับยาและสารนำ้ตามแผน Rx. คือ 5%DN/2 1000 ml + syntocinon 20 unit IV drip rate 120 ml/hr
      - วัตถุประสงค์ : ป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
      - การประเมินผล (22/12/63)
        1.v/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ BP เท่ากับ 103/62 mmHg
        PR เท่ากับ 76-84 /min
        2.pt.มีอาการเวียนศรีษะ หน้ามืด ใจสั่น หวิวเล็กน้อย
        3.มดลูกหดรัดตัวดี กลมแข็ง ลอยอยู่ระดับสะดือ ไม่มีปัสสาวะคั่ง (bladder full)
        4.แผลฝีเย็บไม่แดง ไม่บวม ไม่ชำ้ ไม่มีจำ้เลือด ไม่มีเลือด หรือหนองซึม ขอบแผลเรียบปิดสนิท
        5.blood loss เท่ากับ 350 ml/1 วัน
      - ข้อมูลสนับสนุน
        SD : - pt. บอกว่ารู้สึกใจสั่น หวิวๆ
        OD : - pt.อายุ 42 ปี เป็น elderly garvida
        
        pt. ตั้งครรภ์ G3P2
        
        pt.มีภาวะ prolong labor
        
        pt.คลอด NL +V/E (ตัดฝีเย็บแบบ RML tear ฝีเย็บ ระดับ 2)
        
        pt.มี EBL at LR 200 ml และ 2 ชม.หลังคลอด 50 ml
        
        bleeding per vagina เวรเช้า-บ่าย-ดึก 100 ml
        
        pt.เป็นพาหะธาลัสซีเมีย (HbE trait)
    - - เกณฑ์การประเมินผล
        1.v/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ BT = 36.5-37.4 ํC
        2.แผลฝีเย็บไม่แดง ไม่บวม ไม่ชำ้ ไม่มีจำ้เลือด ไม่มีเลือด หรือหนองซึม ขอบแผลเรียบปิดสนิท
        3.นำ้คาวปลามีสีแดงสด (rubra lochia) ไม่เป็นสีเขียว ไม่มีกลิ่นเหม็น
      - กิจกรรมการพยาบาล
        1.ประเมิน v/s q 4 ชม. โดยเฉพาะ BT
        2.ประเมินแผลฝีเย็บ ตามหลัก REEDA คือ Redness (ไม่แดง) ,Edma (ไม่บวม), Ecchymosis(ไม่ชำ้ ไม่มีจำ้เลือด) ,Discharge(ไม่มีเลือด หรือหนองซึม) ,Approximation( ขอบแผลเรียบปิดสนิท)
        3.ประเมินลักษณะ,สี,กลิ่น,และปริมาณของนำ้คาวปลา ถ้านำ้ควาปลามีสีเขียว กลิ่นเหม็น และมีปริมาณมาก ควรรายงานแพทย์ทันที
        4.ให้ความรู้เกี่ยวกับการักษาความสะอาด เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ดังนี้
        4.1 ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันะุ์ ด้วยสบู่และนำ้สะอาด โดยเช็ดจากทางด้านหน้าไปทางด้านหลัง ไม่เช็ดย้อนกลับ เพราะจะทำให้เชื้อโรคจากรูทวารมาแพร่เข้าสู่ช่องคลอดและฝีเย็บได้
        4.2 เปลี่ยนผ้าอนามัยอย่างน้อย q 3-4 ชม./เมื่อผ้าอนามัยชุ่ม โดยถอดและใส่จากข้างหน้าไปข้างหลัง โดยใส่ให้กระชับไม่เลื่อนไปมา เพราะอาจนำเชื้อจากทวารหนักเข้าสู่ช่องคลอดได้ และไม่จับต้องผ้าอนามัยบริเวณที่จะสัมผัสกับอวัยวะเพศผู้ป่วย
        4.3 แนะนำการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เช่น เนื้อสัตว์ไข่ นม ผัก และผลไม้ที่มีวิตามินซีสูง เช่น ฝรั่ง มะละกอสุก ส้มโอ พุทรา ฯลฯ เพื่อช่วยซ่อมแซมเนื้อเยื่อช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
        4.4 แนะนำการฝึกขมิบช่องคลอด ทำวันล 300-400 ครั้ง เพราะการขมิบช่องคลอด เป็นการกระตุ้นให้มีการไหลเวียนของเลือดที่บริเวณแผลฝีเย็บดีขึ้น และช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
        5.ดูแลให้ได้รับยาตาม Rx.คือ ceftriaxone IV 2 gm.OD และ metronidazole 500 mg.IV q 8 hrs.
      - วัตถุประสงค์ : ไม่มีภาวะติดเชื้อหลังคลอดบุตร
      - การประเมินผล (22/12/63)
        1.v/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ BT = 36.1-36.8 ํC
        2.แผลฝีเย็บไม่แดง ไม่บวม ไม่ชำ้ ไม่มีจำ้เลือด ไม่มีเลือด หรือหนองซึม ขอบแผลเรียบปิดสนิท
        3.นำ้คาวปลามีสีแดงสด (rubra lochia) ไม่เป็นสีเขียว ไม่มีกลิ่นเหม็น
      - ข้อมูลสนับสนุน
        SD : -
        OD : - pt มี amniotic fluid leakage ในระยะที่ 1 ของการคลอด
        
        pt มีไข้สูง 38-39.1 ํC ในระยที่ 2 ของการคลออด
        -pt ได้รับฝีเย็บแบบ RML tear ฝีเย็บ ระดับ 2
        
        20/12/63 ผล WBC สูง 13.74 x 103 /UL ,Neutrophil สูง 81 %, Lymphocyte ตำ่ 12.1%
        
        แรกรับ 10.00 น.,มีไข้ BT =37.6 ํC
    - - เกณฑ์การประเมินผล
        1.แผลฝีเย็บไม่แดง ไม่บวม
        2.PS มดลูก และแผลฝีเย็บลดลง
        
        HF ลดลงวันละ 0.5-1.0 นิ้ว
        4.pt.สามารถนอนหลับพักผ่อนได้
      - กิจกรรมการพยาบาล
        1.ประเมิน PS ที่มดลูกและแผลฝีเย็บ
        2.ประะเมินแผลฝีเย็บ ว่ามีลักษณะบวม แดง ผอดปกติหรือไม่ เพราะถ้าแผลมีการบวมผิดปกติ จะทำให้เกิดความเจ็บปวดได้ และควรหาสาเหตุเพื่อจะให้การดุแลตามอาการ
        3.อธิบายให้มารดาเข้าใจว่า อาการปวดเกิดจากการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อเข้าสู่ช่องเชิงกรานเป็นการปรับตัวตามสภาวะปกติ และบริเวณฝีเย็บ มีการตัดขณะคลอดและได้เย็บแผลให้เรียบร้อยแล้ว เนื่อเยื่อบริเวณนั้นจะชอกชำ้ถูกทำลายจะมีความเจ็บปวดในระยะหนึ่ง แล้วจะกลับคืนหายเป็นปกติ
        4.ดูแลจัดท่านอนให้ pt.สุขสบาย เพื่อบรรเทาปวด โดยจัดท่านอนศรีษะเล็กน้อย หรือนอนตะแคงขวา (ด้านตรงข้ามกับแผลฝีเย็บ ซึ่งอยู่ข้างซ้าย) เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องและเชิงกรานผ่อนคลาย เวลาเคลื่อนไหวร่างกายให้ทำช้าๆ ช่วยลดการกระทบกระเทือนแผลฝีเย็บ
        5.จัดท่านอนควำ่ โดยเอาหมอนหนุนบริเวณท้องน้อย เพื่อกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่ให้ปิดประตูในระดับไขสันหลังไปยังสมอง ช่วยให้รู้สึกเจ็บปวดลดลง
        
        สอนเทคนิคการผ่อนคลายความเจ็บปวด โดยการหายใจเป็นจังหวะหรือพุดคุยเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจ ลดอาการปวด
        7.ช่วยเหลือกกิจกรรมบางย่างที่ pt.ยังไม่สามารถทำได้ตนเอง หรือยังทำได้ไม่เต็มที่ เช่น ช่วยพยุง pt. ไปข้าห้องนำ้
        8.ดุแลให้ยา paracetamol 500 mg/tab oral stat
      - วัตถุประสงค์ : pt.มีอาการปวดมดลูกและเจ็บฝีเย็บลดลง
      - การประเมินผล (22/12/63)
        1.แผลฝีเย็บไม่แดง ไม่บวม
        2.PS มดลูก และแผลฝีเย็บลดลง เท่ากับ 2 คะแนน
        
        HF ลดลงเหลือ 5.0 นิ้ว ลดลง 0.5 นิ้ว
        4.pt.สามารถนอนหลับพักผ่อนได้
      - ข้อมูลสนับสนุน
        SD ; -pt.บอกคะแนน PS มดลูก 4 คะแนน
        -pt.บอกคะแนน PS ฝีเย็บ 6 คะแนน
        -pt. ร้องขอยาแก้ปวด
        OD : -pt มีแผลฝีเย็บRML tear ฝีเย็บ ระดับ 2
        วัดยอด HF ได้ 5.5 นิ้ว เหนือระดับหัวหน่าว มดลูกหดรัดตัวเป็นก้อนกลมแข็ง
    - - เกณฑ์การประเมินผล
        1.pt.ไม่มีอาการหน้ามืด ใจสั่น หวิว
        2.pt.มีสีหน้าสดชื่นแจ่มใสขึ้น
        3.pt.สามารถรับประทานอาหารและนำ้ได้ โดยไม่มีอาการ N/V
      - กิจกรรมการพยาบาล
        1.ดูแลให้ pt.bed rest
        2.จัดตารางเวลาในการทำหัตถการในเวลาเดียวกัน เพื่อไม่เป็นการรบกวนเวลาพักผ่อนของ pt.
        3.ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมทั้งภายในและภายนอกร่างกายของ pt. ให้เอื้ออำนวยต่อการพักผ่อนทั้งภาวะไม่สุขสบายอาการปวดต่างๆ แสง และเสียงไม่ให้รบกวนการพักผ่อนของ pt.
        4.ดูแลให้ pt.รับประทานอาหารและนำ้ โดยอาหารต้องเป็นอาหารอ่อนย่อยง่าย ซึ่งก็คือ ข้าวต้ม
        5.ดูแล่วยเหลือการทำกิจกรรมของ pt. เช่น ช่วยพยุง pt.เข้าห้องนำ้ เพื่อป้องกันอาการอ่อนเพลีย หน้ามืด เป็นลมในห้องนำ้ หรือพลัดตกเตียง
      - วัตถุประสงค์ : pt.มีอาการอ่อนเพลียจากสูญเสียนำ้และพลังงานในการคลอดลดลง
      - การประเมินผล
        1.pt.มีอาการหน้ามืด ใจสั่น หวิวเล็กน้อย
        2.pt.มีสีหน้าอิดโรยและอ่อนเพลีย
        3.pt.สามารถรับประทานอาหารและนำ้ได้ โดยไม่มีอาการ N/V
      - ข้อมูลสนับสนุน
        SD ; -pt. บอกว่ารู้สึกใจสั่น หวิวๆ
        OD : -pt.งดนำ้งดอาหารในระยะรอคลอด-ระยะคลอด (15.00 น.-6.49 น.) คิดเป็น 15 ชม 49 นาที
        
        pt.มี EBL at LR 200 ml และ 2 ชม.หลังคลอด 50 m
        
        pt.ใช้พลังงานในการเบ่งคลอด
  - - - เกณฑ์การประเมินผล
        1.v/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ BT = 36.5-37.4 ํC
        2.แผลฝีเย็บไม่แดง ไม่บวม ไม่ชำ้ ไม่มีจำ้เลือด ไม่มีเลือด หรือหนองซึม ขอบแผลเรียบปิดสนิท
        3.นำ้คาวปลามีสีแดงสด (rubra lochia) ไม่เป็นสีเขียว ไม่มีกลิ่นเหม็น
      - กิจกรรมการพยาบาล
        1.ประเมิน v/s q 4 ชม. โดยเฉพาะ BT
        2.ประเมินแผลฝีเย็บ ตามหลัก REEDA คือ Redness (ไม่แดง) ,Edma (ไม่บวม), Ecchymosis(ไม่ชำ้ ไม่มีจำ้เลือด) ,Discharge(ไม่มีเลือด หรือหนองซึม) ,Approximation( ขอบแผลเรียบปิดสนิท
        3.ประเมินลักษณะ,สี,กลิ่น,และปริมาณของนำ้คาวปลา ถ้านำ้ควาปลามีสีเขียว กลิ่นเหม็น และมีปริมาณมาก ควรรายงานแพทย์ทันที
        4.ให้ความรู้เกี่ยวกับการักษาความสะอาด เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ดังนี้
        4.1 ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันะุ์ ด้วยสบู่และนำ้สะอาด โดยเช็ดจากทางด้านหน้าไปทางด้านหลัง ไม่เช็ดย้อนกลับ เพราะจะทำให้เชื้อโรคจากรูทวารมาแพร่เข้าสู่ช่องคลอดและฝีเย็บได้
        4.2 เปลี่ยนผ้าอนามัยอย่างน้อย q 3-4 ชม./เมื่อผ้าอนามัยชุ่ม โดยถอดและใส่จากข้างหน้าไปข้างหลัง โดยใส่ให้กระชับไม่เลื่อนไปมา เพราะอาจนำเชื้อจากทวารหนักเข้าสู่ช่องคลอดได้ และไม่จับต้องผ้าอนามัยบริเวณที่จะสัมผัสกับอวัยวะเพศผู้ป่วย
        4.3 แนะนำการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เช่น เนื้อสัตว์ไข่ นม ผัก และผลไม้ที่มีวิตามินซีสูง เช่น ฝรั่ง มะละกอสุก ส้มโอ พุทรา ฯลฯ เพื่อช่วยซ่อมแซมเนื้อเยื่อช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
        4.4 แนะนำการฝึกขมิบช่องคลอด ทำวันล 300-400 ครั้ง เพราะการขมิบช่องคลอด เป็นการกระตุ้นให้มีการไหลเวียนของเลือดที่บริเวณแผลฝีเย็บดีขึ้น และช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
        5.ดูแลให้ได้รับยาตาม Rx.คือ ceftriaxone IV 2 gm.OD และ metronidazole 500 mg.IV q 8 hrs
      - วัตถุประสงค์ : ไม่มีภาวะติดเชื้อหลังคลอดบุตร
      - การประเมินผล (23/12/63)
        1.v/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ BT = 36.0-36.9 ํC
        2.แผลฝีเย็บไม่แดง ไม่บวม ไม่ชำ้ ไม่มีจำ้เลือด ไม่มีเลือด หรือหนองซึม ขอบแผลเรียบปิดสนิท
        3.นำ้คาวปลามีสีแดงสด (rubra lochia) ไม่เป็นสีเขียว ไม่มีกลิ่นเหม็น
      - ข้อมูลสนับสนุน
        SD : -
        OD : - pt มี amniotic fluid leakage ในระยะที่ 1 ของการคลอด
        
        pt มีไข้สูง 38-39.1 ํC ในระยที่ 2 ของการคลออด
        -pt ได้รับฝีเย็บแบบ RML tear ฝีเย็บ ระดับ 2
        
        20/12/63 ผล WBC สูง 13.74 x 103 /UL ,Neutrophil สูง 81 %, Lymphocyte ตำ่ 12.1%
        
        แรกรับ 10.00 น.,มีไข้ BT =37.6 ํC
    - - เกณฑ์การประเมินผล
        1.แผลฝีเย็บไม่แดง ไม่บวม
        2.PS มดลูก และแผลฝีเย็บลดลง
        
        HF ลดลงวันละ 0.5-1.0 นิ้ว
        4.pt.สามารถนอนหลับพักผ่อนได้
      - กิจกรรมการพยาบาล
        1.ประเมิน PS ที่มดลูกและแผลฝีเย็บ
        2.ประะเมินแผลฝีเย็บ ว่ามีลักษณะบวม แดง ผอดปกติหรือไม่ เพราะถ้าแผลมีการบวมผิดปกติ จะทำให้เกิดความเจ็บปวดได้ และควรหาสาเหตุเพื่อจะให้การดุแลตามอาการ
        3.อธิบายให้มารดาเข้าใจว่า อาการปวดเกิดจากการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อเข้าสู่ช่องเชิงกรานเป็นการปรับตัวตามสภาวะปกติ และบริเวณฝีเย็บ มีการตัดขณะคลอดและได้เย็บแผลให้เรียบร้อยแล้ว เนื่อเยื่อบริเวณนั้นจะชอกชำ้ถูกทำลายจะมีความเจ็บปวดในระยะหนึ่ง แล้วจะกลับคืนหายเป็นปกติ
        4.ดูแลจัดท่านอนให้ pt.สุขสบาย เพื่อบรรเทาปวด โดยจัดท่านอนศรีษะเล็กน้อย หรือนอนตะแคงขวา (ด้านตรงข้ามกับแผลฝีเย็บ ซึ่งอยู่ข้างซ้าย) เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องและเชิงกรานผ่อนคลาย เวลาเคลื่อนไหวร่างกายให้ทำช้าๆ ช่วยลดการกระทบกระเทือนแผลฝีเย็บ
        5.จัดท่านอนควำ่ โดยเอาหมอนหนุนบริเวณท้องน้อย เพื่อกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่ให้ปิดประตูในระดับไขสันหลังไปยังสมอง ช่วยให้รู้สึกเจ็บปวดลดลง
        
        สอนเทคนิคการผ่อนคลายความเจ็บปวด โดยการหายใจเป็นจังหวะหรือพุดคุยเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจ ลดอาการปวด
        7.ช่วยเหลือกกิจกรรมบางย่างที่ pt.ยังไม่สามารถทำได้ตนเอง หรือยังทำได้ไม่เต็มที่ เช่น ช่วยพยุง pt. ไปข้าห้องนำ้
      - วัตถุประสงค์ : pt.มีอาการปวดมดลูกและเจ็บฝีเย็บลดลง
      - การประเมินผล (23/12/63)
        1.แผลฝีเย็บไม่แดง ไม่บวม
        2.PS มดลูก และแผลฝีเย็บลดลง เท่ากับ 1 คะแนน
        
        HF ลดลงเหลือ 4.5 นิ้ว ลดลง 0.5 นิ้ว
        4.pt.สามารถนอนหลับพักผ่อนได้
      - ข้อมูลสนับสนุน :
        SD ; -pt.บอกคะแนน PS ฝีเย็บ 2 คะแนน
        -pt.บอกคะแนน PS มดลูก 2 คะแนน
        OD : -pt มีแผลฝีเย็บRML tear ฝีเย็บ ระดับ 2
        วัดยอด HF ได้ 5.0 นิ้ว เหนือระดับหัวหน่าว มดลูกหดรัดตัวเป็นก้อนกลมแข็ง
  - - - เกณฑ์การประเมินผล
        pt.มีนำ้นมไหลภายในวันที่ 2-3 หลังคลอด
      - กิจกรรมการพยาบาล
        1.ประเมินขนาด และลักษณะของเต้านม คลำดุเต้านมว่านิ่มหรือแข็ง เพราะถ้าเต้านมแข็งเป็นก้อน แสดงว่ามีการคั่งของนำนม จะทำให้เกิดภาวะไม่สุขสบายเต้านมคัดตึง กดเจ็บพร้อมทั้งแนะนำวิธีการแก้ไขด้วยการประคบอุ่น หรือนวดคลึงเต้า
        2.ประเมินขนาด และลักษณะของหัวนมว่ามีภาวะผิดปกติหรือไม่ เช่น หัวนมสั้น หัวนมบอด หัวนมบุ๋ม หรือหัวนมแตกหรือไม่ พร้อมทั้งแนะนำวิธีการแก้ไขด้วยการแก้ไขหัวนมให้ยื่นด้วยมือ โดยวางนิ้วหัวแม่มือทั้ง 2 ข้างให้ชิดโคนหัวนม ดและดึงออกจากกันไปทางด้านข้างทั้ง 2 ข้าง ทำเช่นนี้ทางด้านบนและด้านล่าง ทำซ้ำหลายๆครั้ง จนรอบหัวนม การใช้นำ้นมทาบริเวณที่หัวนมแตก ตามลำดับ
        3.ประเมืนระยะขงการมีนำ้นม และปริมาณนำ้นม
        4.แนะนำให้ความรู้ถึงท่าในเข้าเต้าที่ถูกวิธี ได้แก่ ท่า credle hold, cross credle hold, football hold, side lying position และท่า upright position (โดยท่านี้ จะเป็นการที่มารกช่วยนวดเค้านมของ pt.ไปในตัว)
        5.แนะนำให้ความรู้ถึงหลัก brest feeding พื้นฐาน โดยจะปลุกทารกตื่นขึ้นมาเพื่อกินนมทุก 2-3 ชม.และการกินนมในแต่ละมื้อให้กินทีละเต้าโดยจะให้เกลี้ยงเต้า โดยปากของทารกต้องอมไปให้ถึงลานนมไม่ใช่อมอยู่แค่จุกนม เพราะจะทำให้นำ้นมหลั่งออกมาน้อย และ pt.อาจจจะเจ็บเต้าได้
        6.แนะนำให้ pt.ดื่มนำ้วันละ 6-8 แก้วและอาหารที่ช่วยเพิ่มการสร้างและการหลั่งของนำ้นม เช่น หัวปลี ขิง กะเพรา ตำลึง ฟักทอง ฯลฯ
        7.แนะนำให้ pt.ให้หมั่นนวดคลึงเต้า/ปั๊มนำ้นมเก็บตู้เย็นไว้ให้บุตร
      - วัตถุประสงค์: ส่งเสริมการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา
      - การประเมินผล
        pt.มีนำ้นมไหลภายในวันที่ 3 หลังคลอด (24/12/63)
      - ข้อมูลสนับสนุน
        SD ; -
        OD : - บุตรอยู่ SNCU Pt.จึงไม่ได้รับการกระตุ้นการหลั่งของนำ้นม
        
        pt.ไม่มีนำ้นมไหลจากเต้า
  - - - เกณฑ์การประเมินผล : pt.รับรู้และเข้าใจถึงการปฏิบัติตนหลังคลอด สามารถตอบคำถามได้มากกว่าเหรือท่ากับ 6/8 ข้อ
      - กิจกรรมการพยาบาล
        1.การพักผ่อนควรพักผ่อนมาก ๆ ในสัปดาห์แรกกลางคืนควรพักผ่อนอย่างน้อย 8-10 ชั่วโมง ในตอนกลางวันควรพักผ่อนประมาณวันละ 1-2 ชั่วโมงถ้าเป็นไปได้ควรนอนเวลาบุตรหลับเพราะทารกแรกเกิดจะตื่นทุก 3-4 ชั่วโมง
        2.การทํางานในระยะสัปดาห์แรกสามารถทำงานบ้านเบา ๆ ได้ไม่ควรยกของหนักหรือทำงานที่ต้องออกแรงเพราะกล้ามเนื้อและเอ็นต่าง ๆ ยังไม่แข็งแรง ถ้าต้องออกแรงมากจะทำให้ความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น อาจทำให้มดลูกเคลื่อนต่ำลงเกิดมดลูกหย่อน ในภายหลังหลังคลอด 2 สัปดาห์ไปแล้วให้ค่อย ๆ ทำงานเพิ่มขึ้นทีละน้อยจนครบ 6 สัปดาห์จึงทำงานได้ตามปกติ
        3.อาหารควรรับประทานอาหารที่มีคุณค่าและปริมาณสูงกว่าในระยะตั้งครรภ์ เพื่อส่งเสริมให้ร่างกายแข็งแรงและผลิตน้ำนมได้เพียงพอ เช่น อาหารพวกเนื้อสัตว์ต่าง ๆ ถั่ว นมสดผักและผลไม้ทุกชนิด ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 8-10 แก้ว อาหารที่ควรงด ได้แก่ อาหารรสจัด หมักดอง น้ำชา กาแฟ เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ เช่น สุราและไม่ควรซื้อยารับประทานเอง เพราะสามารถผ่านทางน้ำนมได้ทำให้บุตรที่ดูดนมได้รับสารอาหารที่มีโทษต่อร่างกายมีผลเสียต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการ
        4.การรักษาความสะอาด ควรอาบน้ำในละ 2 ครั้งไม่ควรแช่ในอ่างน้ำหรือแม่น้ำลำคลองเพราะเชื้อโรคอาจผ่านเข้าไปในโพรงมดลูกทำให้มีการติดเชื้อได้ ควรสระผมสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง ตัดเล็บให้สั้นและเสื้อผ้าต้องสะอาดเสมอ เพื่อให้ร่างกายสะอาดสามารถดูแลบุตรในวัยทารกแรกเกิดได้อย่างดีไม่ติดเชื้อโรคหรืออันตรายต่าง ๆ จากผู้ที่ให้การเลี้ยงดู
        อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ทำความสะอาดด้วยสบู่และล้างด้วยน้ำสะอาดทุกครั้งที่อาบน้ำและหลังการถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระควรชำระ และซับให้แห้งจากด้านหน้าไปด้านหลังเพราะถ้าเข็ดจากด้านหลังมาด้านหน้าอาจนำเชื้อโรคจากบริเวณรูทวารหนักมาเข้าสู่ช่องคลอดได้ จากนั้นใส่ผ้าอนามัยที่สะอาดเพื่อรองรับน้ำคาวปลาที่ออกมาป้องกันติดเชื้อ และเปลี่ยนผ้าอนามัยเมื่อซุ่มหรือทุก 3-4 ชั่วโมง
        เต้านมและหัวนมควรล้างให้สะอาดขณะอาบน้ำและเช็ดทุกครั้งหลังให้นมเพราะอาจมีคราบน้ำนมแห้งติดทำให้หัวนมแตกเป็นแผลได้ ควรสวมเสื้อยกทรงพยุงเต้านมไว้เนื่องจากเต้านมจะมีขนาดโตขึ้นอาจทำให้เต้านมหย่อนได้ในภายหลัง
        5.การร่วมเพศ เนื่องจากมีแผลในโพรงมดลูกน้ำคาวปลาและแผลฝีเย็บยังไม่ติดดีอาจทำให้เกิดการติดเชื้อและเจ็บปวดไม่สุขสบายจากการร่วมเพศได้ จึงควรงดการร่วมเพศจนกว่าจะได้ตรวจหลังคลอดเมื่อครบ 6 สัปดาห์แล้วว่าไม่มีภาวะผิดปกติ การร่วมเพศในระยะหลังคลอดอาจทำให้รู้สึกเจ็บเนื่องจากช่องคลอดค่อนข้างแห้งจำเป็นต้องใช้ครีมหล่อลื่นช่วย
        ุ6.การมีประจำเดือนปกติในรายที่ไม่เลี้ยงบุตรด้วยนมตนเองประจำเดือนครั้งแรกจะมีหลังคลอดประมาณ 7 สัปดาห์ แต่ถ้าเลี้ยงบุตรด้วยนมตนเองอาจไม่มีประจำเดือนตลอดระยะที่ให้นมบุตร การมีประจำเดือนครั้งแรกอาจมีมากกว่าปกติ แต่ถ้ามีนานเกินกว่า 7 วัน และเป็นจำนวนมากอาจเกิดจากภาวะผิดปกติให้รีบมารับการตรวจรักษา
        7.ดูการหดรัดตัวของมดลูก โดยคลึงมดลูกให้กลมแข็ง และวัดยอดระดับของมดลูกเวลาเดียวกันเป็นประจำทุกวัน เพื่อประเมินการกลับเข้าสู่สภาวะปกติของมดลูก ซึ่งปกติจะลดลงวันละ 0.5- 1 นิ้ว
        8.อาการผิดปกติ ที่ควรรีบมารับการตรวจรักษาที่โรงพยาบาลก่อนนัด 6 wks หลังคลอด ได้แก่ 1) มีไข้ไม่ทราบสาเหตุ 2) ปวดศีรษะอย่างรุนแรงตาพร่ามัว 3) มีเลือดสด ๆ ออกทางช่องคลอดมาก 4) น้ำคาวปลาสีแดงไม่จางลงออกจำนวนมาก พบว่ามีเศษรกและเลือดปนออกมา หรือมีกลิ่นเหม็นเน่า 5) เต้านมอักเสบบวมแดงแข็งเป็นก้อนกดเจ็บ 6) น่องบวมแดงกดเจ็บ 7) ถ่ายปัสสาวะบ่อยแสบขัดเวลาปัสสาวะ 8) หลังคลอด 2 สัปดาห์แล้วยังคลำได้ก้อนทางหน้าท้อง
      - วัตถุประสงค์ : pt.รับรู้และเข้าใจถึงการปฏิบัติตนหลังคลอด
      - การประเมินผล : pt.รับรู้และเข้าใจถึงการปฏิบัติตนหลังคลอด สามารถตอบคำถามได้ 6/8 ข้อ
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        SD : -
        
        OD :- pt.มี plan D/C หลังได้ ATB ครบ 7 วัน (28/12/63)